肺癌患者的姑息治疗现状

肺癌患者的姑息治疗现状

作者:xxx

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摘要：肺癌发病率占所有恶性肿瘤发病率的12%，并有着最高的年死亡率。治疗上，总的目标是争取治愈或延长生命。但近60%的患者在确诊时已经失去了根治性治疗的机会。因此，舒缓和支持治疗成为其终将接受的一项治疗。那些症状上表现为呼吸困难、慢性咳嗽、剧痛、疲乏和恶液质状态，以及恐惧、抑郁和体力、智力显著降低的患者均有接受住院或家庭姑息治疗的指征。了解姑息治疗中应用的各种方法可以有效缓解进展期患者发生在最后生命阶段的各种症状。进展期肺癌的常用治疗方法为手术、放化疗。在疾病早期引入姑息治疗是近年来的研究重点。

关键词：肺癌姑息治疗生活质量

一、肺癌概述

恶性肿瘤是人类死亡的主要原因之一。目前，全世界每年新诊断癌症患者约1100万，年死亡人数约700万。据预测，到2030年癌症新诊断病例数将增至2600万，而年死亡人数将升至1700万。全球癌症发病率升高与社会老龄化、环境污染以及吸烟等不良生活习惯有关[1]。

肺癌占所有癌症的12%，在男女患者中均居年死亡率之首。大约50%的病例在诊断时已属晚期[2]。超过一半的新发病例年龄超过65

岁。性别是一个重要的预后指标，通常女性患者生存期优于男性[3]。

组织病理学上通常将肺癌分为2大类。非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)约占80%~85%，和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），约占15~20%。导致肺癌的危险因素包括吸烟、被动吸烟、电离辐射、空气污染等。肺癌的预后通常都差，原因在于确诊较晚，以及高龄、合并病对治疗的限制。肺癌的最常见症状包括咳嗽、气短、咯血、疼痛，并常常影响患者的精神心理方面，降低他们的生活质量（quality of life，QL）。癌细胞的转移扩散常发生在淋巴结、骨、肾上腺、脑、肝等。消瘦、食欲不振、虚弱和乏力也较常见[4]。外科手术仍然是NSCLC唯一可能根治的手段。早期患者推荐手术治疗，Ⅲ期患者则是手术、放疗、化疗、靶向药物相结合的综合治疗，Ⅳ期患者通常不推荐手术[5,6]。SCLC以生长迅速和早期容易转移为特点，它对放射线和细胞毒性药物敏感，因此它的治疗手段是放、化疗联合的综合治疗[7]。肺癌的生存期与疾病分期相关，Ⅲ期患者的5年生存率为7%~19%，而Ⅳ期仅为2%[8]。

二、肺癌患者的姑息治疗的意义

根据世界卫生组织（2010）的定义，姑息治疗是一种特殊的治疗方式，通过提供疼痛控制、症状缓解以及提供精神与社会方面的支持，让罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属得以改善其生活质量[9]。在中国，每年新发癌症病例约312万，死亡病例超过200万，每天有8550人成为癌症患者，其中死亡病例最多的病种是肺癌[10]。因此，随着人口老龄化进展和癌症发病率、死亡率等预期走高，需要姑息治

疗的人数也在激增。因此，提供符合WHO、NCCN标准的姑息治疗变得越来越重要[11,12]。

近60%的肺癌患者在诊断时已经失去了根治性治疗的机会，舒缓和支持治疗成为一种选择[7]。目前，对患者进行住院或家庭姑息治疗，帮助他们缓解持续性呼吸困难，慢性咳嗽，严重疼痛，改善恶液质和疲乏，舒缓焦虑和抑郁。既不提早结束生命，也不勉强延续生命。当病人意识到即将到来的死亡时，他可以无痛苦地、安详地、体面地告别亲人和人生，让家属积极地面对哀伤的打击，正确的安排患者的后事及个人今后的生活，这是非常重要的[13]。

Temel JS等一项研究表明，早期引入姑息治疗不仅可以提高晚期癌症患者的生活治疗，而且还可以提高生存率[14]。该研究的二次分析结果进一步显示，接受早期姑息治疗的患者在生命最后60天内不太可能接受化疗（OR，0.47; 95％；CI，0.23-0.99; P = 0.05）[15]，可能因为对这些患者的预后有着更精确的判断，从而影响了治疗护理的决策[16]。一项关于609例终末期癌症患者等回顾性分析显示，姑息治疗时间的延长与生存时间呈正相关[17]。

最近的一项ENABLE III期临床试验结果表明，对于晚期癌症患者，早期姑息治疗组的1年Kaplan-Meier1年生存率显著高于延迟组（(63% vs. 48%, P = 0.0038)[18]。该研究还显示，早期提供姑息治疗可以减轻护理人员的抑郁和压力评分[19]。

而另外一项研究显示，姑息治疗的缺失提示在生命终末期其他延长生命的治疗往往是徒劳的[20]。姑息治疗已经被证明可以减轻痛苦，

提高生活质量，并且确定了社区为基础的姑息治疗服务可以减少住院死亡几率而相应的增加在家死亡几率的潜在意义[21,22]。

2012年2月，ASCO基于7项随机对照研究和专家共识，提出，有充分证据表明姑息治疗——和标准抗癌治疗联合或作为治疗的焦点——会给患者和照顾者更好的结局。专家组认为，对于任何转移性癌症的病人，和/或高症状负担的病人，在治疗早期就应该考虑联合标准抗癌治疗和姑息治疗[23]。

三、手术、放化疗在肺癌姑息治疗中的应用

姑息治疗是一种是对各种疾病晚期患者的一种全面系统的治疗，旨在预防和缓解痛苦，并为患者及其家庭提供最佳的生活质量。姑息性手术的目的通常是为了缓解疼痛和为保障死亡前的高生活质量而储存器官功能，或是提高对化、放疗的敏感性，提高疗效，延长无病生存期。通常，姑息性手术并不被推荐用于晚期癌症患者。有观点认为，姑息手术会延长住院时间，增加住院费用，并导致更多的并发症和死亡率。姑息性手术通常在确定患者极有可能获益时由经验丰富的手术师实施。Hanna等认为，患者预期寿命不低于3个月，Karnofsky 评分超过50分时，姑息性手术可获最佳临床获益[24]。姑息性手术包括旁路手术、内窥镜手术、原发灶部分切除、转移灶切除术、凝固术、消融术、支架置入术等。外科干预在下列情况下可能获益，比如气道梗阻、咯血、胸腔或心包积液，或骨、脑转移。文献报道，接受手术的孤立性脑转移肺癌患者5年生存率可达10-20％，中位生存期可达40周[25]。脊柱转移的患者，对能耐受手术，脊柱不稳，椎体压迫或