肺癌患者的姑息治疗现状

肺癌患者的姑息治疗现状作者:xxx单位:邮编:摘要：肺癌发病率占所有恶性肿瘤发病率的12%，并有着最高的年死亡率。

治疗上，总的目标是争取治愈或延长生命。

但近60%的患者在确诊时已经失去了根治性治疗的机会。

因此，舒缓和支持治疗成为其终将接受的一项治疗。

那些症状上表现为呼吸困难、慢性咳嗽、剧痛、疲乏和恶液质状态，以及恐惧、抑郁和体力、智力显著降低的患者均有接受住院或家庭姑息治疗的指征。

了解姑息治疗中应用的各种方法可以有效缓解进展期患者发生在最后生命阶段的各种症状。

进展期肺癌的常用治疗方法为手术、放化疗。

在疾病早期引入姑息治疗是近年来的研究重点。

关键词：肺癌姑息治疗生活质量一、肺癌概述恶性肿瘤是人类死亡的主要原因之一。

目前，全世界每年新诊断癌症患者约1100万，年死亡人数约700万。

据预测，到2030年癌症新诊断病例数将增至2600万，而年死亡人数将升至1700万。

全球癌症发病率升高与社会老龄化、环境污染以及吸烟等不良生活习惯有关[1]。

肺癌占所有癌症的12%，在男女患者中均居年死亡率之首。

大约50%的病例在诊断时已属晚期[2]。

超过一半的新发病例年龄超过65岁。

性别是一个重要的预后指标，通常女性患者生存期优于男性[3]。

组织病理学上通常将肺癌分为2大类。

非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)约占80%~85%，和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），约占15~20%。

导致肺癌的危险因素包括吸烟、被动吸烟、电离辐射、空气污染等。

肺癌的预后通常都差，原因在于确诊较晚，以及高龄、合并病对治疗的限制。

肺癌的最常见症状包括咳嗽、气短、咯血、疼痛，并常常影响患者的精神心理方面，降低他们的生活质量（quality of life，QL）。

癌细胞的转移扩散常发生在淋巴结、骨、肾上腺、脑、肝等。

消瘦、食欲不振、虚弱和乏力也较常见[4]。

外科手术仍然是NSCLC唯一可能根治的手段。

早期患者推荐手术治疗，Ⅲ期患者则是手术、放疗、化疗、靶向药物相结合的综合治疗，Ⅳ期患者通常不推荐手术[5,6]。

SCLC以生长迅速和早期容易转移为特点，它对放射线和细胞毒性药物敏感，因此它的治疗手段是放、化疗联合的综合治疗[7]。

肺癌的生存期与疾病分期相关，Ⅲ期患者的5年生存率为7%~19%，而Ⅳ期仅为2%[8]。

二、肺癌患者的姑息治疗的意义根据世界卫生组织（2010）的定义，姑息治疗是一种特殊的治疗方式，通过提供疼痛控制、症状缓解以及提供精神与社会方面的支持，让罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属得以改善其生活质量[9]。

在中国，每年新发癌症病例约312万，死亡病例超过200万，每天有8550人成为癌症患者，其中死亡病例最多的病种是肺癌[10]。

因此，随着人口老龄化进展和癌症发病率、死亡率等预期走高，需要姑息治疗的人数也在激增。

因此，提供符合WHO、NCCN标准的姑息治疗变得越来越重要[11,12]。

近60%的肺癌患者在诊断时已经失去了根治性治疗的机会，舒缓和支持治疗成为一种选择[7]。

目前，对患者进行住院或家庭姑息治疗，帮助他们缓解持续性呼吸困难，慢性咳嗽，严重疼痛，改善恶液质和疲乏，舒缓焦虑和抑郁。

既不提早结束生命，也不勉强延续生命。

当病人意识到即将到来的死亡时，他可以无痛苦地、安详地、体面地告别亲人和人生，让家属积极地面对哀伤的打击，正确的安排患者的后事及个人今后的生活，这是非常重要的[13]。

Temel JS等一项研究表明，早期引入姑息治疗不仅可以提高晚期癌症患者的生活治疗，而且还可以提高生存率[14]。

该研究的二次分析结果进一步显示，接受早期姑息治疗的患者在生命最后60天内不太可能接受化疗（OR，0.47; 95％；CI，0.23-0.99; P = 0.05）[15]，可能因为对这些患者的预后有着更精确的判断，从而影响了治疗护理的决策[16]。

一项关于609例终末期癌症患者等回顾性分析显示，姑息治疗时间的延长与生存时间呈正相关[17]。

最近的一项ENABLE III期临床试验结果表明，对于晚期癌症患者，早期姑息治疗组的1年Kaplan-Meier1年生存率显著高于延迟组（(63% vs. 48%, P = 0.0038)[18]。

该研究还显示，早期提供姑息治疗可以减轻护理人员的抑郁和压力评分[19]。

而另外一项研究显示，姑息治疗的缺失提示在生命终末期其他延长生命的治疗往往是徒劳的[20]。

姑息治疗已经被证明可以减轻痛苦，提高生活质量，并且确定了社区为基础的姑息治疗服务可以减少住院死亡几率而相应的增加在家死亡几率的潜在意义[21,22]。

2012年2月，ASCO基于7项随机对照研究和专家共识，提出，有充分证据表明姑息治疗——和标准抗癌治疗联合或作为治疗的焦点——会给患者和照顾者更好的结局。

专家组认为，对于任何转移性癌症的病人，和/或高症状负担的病人，在治疗早期就应该考虑联合标准抗癌治疗和姑息治疗[23]。

三、手术、放化疗在肺癌姑息治疗中的应用姑息治疗是一种是对各种疾病晚期患者的一种全面系统的治疗，旨在预防和缓解痛苦，并为患者及其家庭提供最佳的生活质量。

姑息性手术的目的通常是为了缓解疼痛和为保障死亡前的高生活质量而储存器官功能，或是提高对化、放疗的敏感性，提高疗效，延长无病生存期。

通常，姑息性手术并不被推荐用于晚期癌症患者。

有观点认为，姑息手术会延长住院时间，增加住院费用，并导致更多的并发症和死亡率。

姑息性手术通常在确定患者极有可能获益时由经验丰富的手术师实施。

Hanna等认为，患者预期寿命不低于3个月，Karnofsky 评分超过50分时，姑息性手术可获最佳临床获益[24]。

姑息性手术包括旁路手术、内窥镜手术、原发灶部分切除、转移灶切除术、凝固术、消融术、支架置入术等。

外科干预在下列情况下可能获益，比如气道梗阻、咯血、胸腔或心包积液，或骨、脑转移。

文献报道，接受手术的孤立性脑转移肺癌患者5年生存率可达10-20％，中位生存期可达40周[25]。

脊柱转移的患者，对能耐受手术，脊柱不稳，椎体压迫或截瘫的患者，可考虑手术治疗。

严重的呼吸困难、喘憋、咯血常常需要立即实施支气管镜检查，这些情况下，支气管镜检查可能是非常奏效的[6,26]。

大约30%的肺癌患者会发展到中央气道梗阻[27]。

在狭窄的气道可以置入支架，并可以与扩张球囊或内照射联合，从而扩张气道。

该治疗最严重的并发症是移位，但发生率很低[28]。

在一项涉及65名肺癌患者的回顾性研究中发现，98%的患者在支架置入后呼吸困难得到显著缓解[27]。

Brutsche等一项涉及144名姑息性化疗的NSCLC患者，评价中央气道梗阻是否是不良预后因素。

他们发现无气道梗阻者同气道梗阻者中位生存期分别为8.4个月和8.2个月，二者无明显统计学差异。

提示中央气道阻塞似乎不是一个不良预后因素，但为缓解症状而行支架置入还是很合理的[29]。

化、放疗是中晚期肺癌的基础治疗。

含铂两药化疗是目前最常用的化疗方案。

不论何种化疗药物，毒性都是与治疗相关的。

不良反应可分为急性、亚急性、迟发性3类。

最严重的并发症是粒细胞缺乏，可导致病毒、细菌或真菌感染，甚至致死。

因此化疗后监测外周血象是非常必要的。

姑息性化疗可以缓解疼痛、咳嗽并延长生命。

当应用肺毒性化疗药后出现气短，给予立即停药并加用激素类药物是必需的。

当化疗的副作用开始增加时，停药是有必要的[6]。

放射治疗在60%以上的患者中作为根治性、姑息性或补充性治疗。

放射技术和剂量取决于病灶范围和患者机体状况。

姑息性放疗可以缓解41%~95%的症状[7]。

在呼吸困难的患者中，姑息性放疗是缓解疼痛和咯血的有效方法。

对于有症状的脑转移或骨转移是放疗的适应症。

对于有症状的气道阻塞患者，支气管内照射作为姑息性治疗可以有效的缓解症状[30]。

一项对1250例姑息性放疗的NSCLC的分析取得了满意的效果，92%的患者可以耐受该治疗，54%的患者咳嗽得到缓解，68%的患者咯血得到缓解，51%的患者胸痛得到缓解，38%的患者呼吸困难得到缓解，12%的声音嘶哑和8%的吞咽困难得到缓解。

4.6%的患者出现早期毒性反应，其中肺炎占2.3%，严重恶心、呕吐占0.6%，严重食管炎症占0.5%[31]。

四、晚期肺癌的症状控制和心理支持疼痛大约25%~50%肺癌患者在病程中会发生疼痛，发生在晚期患者的疼痛通常是慢性的和持久的[7]。

神经病理性疼痛的出现是疼痛传导通路神经损伤的结果，在30%~40%的患者中可发现，处理起来更棘手[32]。

疼痛可以影响患者生活质量的所有方面，影响患者抗肿瘤治疗的依从性，降低平静地接受死亡的能力。

镇痛药物包括非麻醉镇痛药，阿片类药物和补充药品。

其中，阿片类药物是基石。

除加巴喷丁、普瑞巴林以外，抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平和氯硝西泮也可用于神经性疼痛。

三环类抗抑郁药对治疗疼痛也很有帮助，它可以增加阿片类药物的作用，并且本身也具有镇痛性能[33]。

在姑息治疗中，有关癌痛的治疗主要参照《NCCN成人癌疼指南》，对于预计寿命仅有数天至数周的病人（临死病人）有单独要求：当阿片类药物是有效控制疼痛和呼吸困难的必需药品时，不能仅仅根据血压下降、呼吸频率或意识的改变而减少阿片类药物的剂量；维持麻醉药品治疗，滴定至最佳缓解状态；如果有征象提示需减少阿片类药物，在24小时内减少的幅度应≤50％，以避免发生急性阿片类撤药效应或疼痛危机，不要使用阿片类拮抗剂；根据病人的状态，平衡好意识水平下降的程度和止痛拮抗的程度；对顽固性疼痛可考虑镇静治疗，因为终末期使用镇静药物并不会加速死亡[20]。

呼吸困难呼吸困难可以发生在活动后也可以发生在静息状态下，常伴随焦虑感，可以是急性的，也可以是慢性进行性的。

随着疾病进展，呼吸困难的发生率增加，大约48%~69%的晚期患者发生呼吸困难。

70%的患者出现在生命的最后6周里[34]。

晚期肺癌患者出现呼吸困难的原因中，最常见的是胸腔积液，其他如气道阻塞、上腔静脉血栓形成、心包积液、肺栓塞也时有发生，放化疗可作为呼吸困难的医源性因素[34]。

治疗上，首先评估症状的严重程度和可逆转因素，多数患者可通过治疗原发病或各种并存疾病，采用放/化疗、胸腔穿刺引流、支气管镜、支气管扩张剂、抗生素、氧疗等方法得到缓解，必要时可采用机械通气。

其他相关症状，可给予苯二氮卓类缓解焦虑，阿片类缓解镇咳或改善呼吸困难。

非药物治疗包括物理降温、控制紧张情绪、放松疗法等。

对于临终患者，治疗的重点则是利用各种治疗手段以提高其舒适度[20]。

厌食症/恶液质在进展型癌症病人中，厌食、恶病质综合症是普遍的。

厌食是指食欲的消失。

恶病质源于肌肉的消失，导致虚弱、形体的改变及自发的衰竭。