肠外营养支持ppt课件
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肠内与肠外营养-ppt课件
.
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
肠外营养的具体配置方法 ppt课件
中链脂肪乳（LCT）的优势： 1.分子量小，水解度大，半衰期短（17min)，与白蛋白结合少，代谢﹑清除快而完 全 2.直接进入线粒体，快速完全地氧化利用，不依赖肉毒碱转移酶 3.较长链脂肪乳更容易改善氮平衡 4.不在肝内合成脂肪（再脂化），不造成肝内脂肪沉积 5.刺激胰岛细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用 6.代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用 7.不产生花生四烯酸，没有免疫抑制
中链脂肪乳（LCT）的缺点： 1.不含有人体必需脂肪酸 2.可通过血恼屏障，有明显毒性 3.生酮作用远大于长链脂肪乳，不能用于酮中毒和酸中毒病人
肠外营养的具体配置方法 ppt课件
13
关于脂肪乳—结构脂肪乳
结构脂肪乳： 等摩尔长链甘油三酯和中链甘油三酯进行水解和酯化反应后形成的混合物（化学型）
中/长链脂肪乳： 等摩尔长链甘油三酯和中链甘油三酯物理混合（物理型）
• 肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置；高糖代谢增加脂肪供能，胰 岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖热卡比；血脂偏高者，应适当 降低脂肪乳的热卡比；脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂 肪。
• 葡萄糖：1g=4Kcal（千卡），脂肪：1g=9Kcal（千卡）。
肠外营养的具体配置方法 ppt课件
长链脂肪乳（LCT）的缺点： 1.需要肉毒碱的参与，代谢速度较慢 2.快速输注可产生高脂血症 3.大量长期输注可造成器官脂肪沉积 4.抑制网状内皮系统功能 5.含ω-6不饱和脂肪酸，代谢产生PGE2，抑制IL2 的分泌 ，导致免疫功能损害
肠外营养的具体配置方法 ppt课件
12
关于脂肪乳—中链脂肪乳
鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量 肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量
肠外营养的具体配置方法 ppt课件
肠外营养ppt(最新课件)
2020-11-19
5
危重症患者的代谢和营养改变特点
2020-11-19
6
营养不良的类型
• 1、蛋白质营养不良 • 2、蛋白质—能量营养不良 • 3、混合型营养不良
2020-11-19
7
营养不良的类型
• 1、蛋白质营养不良： 由于应激后分解代谢与营养摄去不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如
肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供 给称全胃肠道营养（TPN）。
2020-11-19
1
肠外营养的适应症
总适应证： （1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者 （2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者
2020-11-19
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营养状态评估
• 肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）反映机体脂肪储存指标 • 用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴终点处皮肤 ，连测三次取其平均数，正常值男性为8.3mm，女性为
15.3mm
• ＞90% 正常 • 80--90%轻度降低 • 60%--80% 中度降低 • ＜60%为重度降低
2020-11-19
2
疗效显著的强适应症
1、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。 2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐。 3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人 4、重症胰腺炎 5、严重营养不良伴胃肠功能障碍 6、高分解代谢状态
2020-11-19
3
肠外营养支持有效的中适应症
• 热卡需求量=REE×应激系数×活动系数
肠外营养配制-PPT课件
PN制剂基本量建议
• 呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂
• 糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加
• 严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪 • 短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养 素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住 院或短期输液病人 • 消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠 减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整
代谢紊乱
㈠低血糖 外源性胰岛素用量过大致低血糖 突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖 采用全营养混合液输注可避免发生低血糖 ㈡高血糖 血糖超过40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷 TPN 应补充胰岛素 随时监测血糖水平 ㈢肝功能损害 葡萄糖用量过大是主要原因 轻度黄疸及酶值升高 采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量
肠外营养的并发症--感染
• 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状 应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症
肠外营养的并发症—代谢方面
• 糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少 <22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压 >350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效 果好于大剂量间断给药。 2.低血糖
①重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
肠外营养ppt课件
21--27
＜21
1.5--2
1--1.5
＜1
100--200
50--100
＜50
氮平衡测定： 氮平衡=24h总入氮量—总出氮量 （尿氮+ 3-4g非尿素氮）
免疫功能测定： 营养不良能影响机体的细胞免 疫功能
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数× 淋巴细胞 百分率
营养状态评估
营养状态筛查与评估
单一指标评价营养风险均存在局限性，目 前主要采取综合指标评价方法
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
单一指标
1、实际体重与标准体重的比值 2、体质指数（BMI） 3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF） 4、上臂中点肌肉周径（AMC） 5、肌酐/身高指数（CHI） 6、血清白蛋白（半衰期21天） 7、血清前蛋白（半衰期2-3天） 8、转铁蛋白 9、免疫功能测定 10、氮平衡
常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型
3、混合型营养不良：
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织 及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈 合能力下受损，感染性并发症与器官功能 障碍的发生率增高
常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态 的患者
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
营养不良的类型
1、蛋白质营养不良：
由于应激后分解代谢与营养摄去不足， 内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋 白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋 巴细胞计数等免疫指标异常。
常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的 危重患者
营养不良的类型
肠外营养的护理课件.ppt
用三通接病人 复杂麻烦、需
要输液泵 可能有并发症
病人
全营养混合液（ＴＮＡ）
全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部 营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电 解质、微量元素及维生素）按比例混合于 密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心 静脉插管输入的方式直接输入机体的注射 剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。
4
高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。
①短肠综合征： 广泛小肠切除 ＞70%-80% ②小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、 顽固腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后，
若肠麻痹未消除、
无法完全耐受肠内营养，
则属肠外营养适应证。
肠外营养成分—维生素
代谢调节作用 参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成
肠外营养成分—微量元素
70余种、含量少、分布广、生理功能重要 Ca在细胞内与机体许多功能密切相关(神经肌肉
兴奋性) Mg是细胞内仅次于K的重要阳离子，是体内多种
酶的辅助因子参与神经传导，长期PN患者容易出 现Mg缺乏引起并发症
全营养混合液的优缺点
优点：易管理，减少相关并发症，有 利于各种营养素的利用，并节省费用 。
缺点：混合后不能临时改变配方，无 法调整电解质补充量。
卡文的优缺点
优点
不需配制，避免污染； 营养相对完全； 运输方便，减少工作量； 便于家庭静脉营养使用。
缺点
成分固定，不能满足个性需求
即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别
肠外营养成分—糖类
糖类是唯一在肠外营养中应用的碳水化合物，葡萄糖 既是能量，又补充体液
【医学ppt课件】肠外营养支持的并发症和处理
• 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 临床应用量迅速增 • 2005年 约1,600,000 患者接受 PN*
约 160,000 患者接受 EN* （PN/EN 10:1） • 2007年 约2,400,000 患者接受 PN* 约300,000 患者接受 EN* （PN/EN 8:1）
中心静脉置管技术
中心静脉导管
PICC
中心静脉置管并发症
• 血胸和气胸
• 纵隔损伤：积液，血肿；
• 血肿：
• 空气栓塞；
• 动脉和静脉损伤
• 位置异常：颈内、对侧；
• 神经损伤：臂丛神经； • 心率失常。
• 胸导管损伤：左侧易见；
恰当处理 紧急处理
PICC 与 CVC 的比较
PICC
CVC
• 外周穿刺
CVC和PICC的感染率比较
作者 Mukau L(1992) Kathleen(1997) Abi-Nader(1993) Kathryn(1998) HY Yeund(1998) HY Yeund(1998) Jiang ZM(1998)
病例数 127 775 94 300 111 109 90
导管闭塞
• 导管扭曲 • 静脉腔内纤维蛋白堵塞 • 脂肪淤积（PN>14天） • 纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天) • 不明原因地闭塞
导管闭塞的处理
• 胸部X线检查: 了解导管位置 • 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管 • 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 • 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶 封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml） • 拔出导管，另置新管
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 临床应用量迅速增 • 2005年 约1,600,000 患者接受 PN*
约 160,000 患者接受 EN* （PN/EN 10:1） • 2007年 约2,400,000 患者接受 PN* 约300,000 患者接受 EN* （PN/EN 8:1）
中心静脉置管技术
中心静脉导管
PICC
中心静脉置管并发症
• 血胸和气胸
• 纵隔损伤：积液，血肿；
• 血肿：
• 空气栓塞；
• 动脉和静脉损伤
• 位置异常：颈内、对侧；
• 神经损伤：臂丛神经； • 心率失常。
• 胸导管损伤：左侧易见；
恰当处理 紧急处理
PICC 与 CVC 的比较
PICC
CVC
• 外周穿刺
CVC和PICC的感染率比较
作者 Mukau L(1992) Kathleen(1997) Abi-Nader(1993) Kathryn(1998) HY Yeund(1998) HY Yeund(1998) Jiang ZM(1998)
病例数 127 775 94 300 111 109 90
导管闭塞
• 导管扭曲 • 静脉腔内纤维蛋白堵塞 • 脂肪淤积（PN>14天） • 纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天) • 不明原因地闭塞
导管闭塞的处理
• 胸部X线检查: 了解导管位置 • 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管 • 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 • 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶 封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml） • 拔出导管，另置新管
肠外营养支持74600ppt课件
.
22
【①碳水化合物】
是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量>100g,一 般占非蛋白质热卡的50～60％
PS：大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏
器功能损害的危险；过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2 的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。
.
23
【②脂肪乳剂】
脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白 质热量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。长链脂肪 乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）( 目前临床上常选择)
持续血液净化
.
营养支持 10
营养支持的进展
补充性营养支持
原有营养不良 丢失量过大
维护性营养支持
病情重 损耗较大
不能经口进食时间较长（5天以上）
治疗性营养支持
药理性营养起治疗性作用
.
11
人们发现…..各种营养底物,在不同疾病的不同阶
段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有 着显著不同的影响 ，如维生素与微量元素还具有清 除氧自由基的功能。
支持性的营养要素有哪些？
药理性的营养要素有哪些？
总热卡多少？非蛋白热卡多少？
氨基酸和脂肪乳的种类？
支持途径？
热卡给得够不够？
在特殊病人中有何不同？
何时开始？
渗透压？对血管的影响如何？
配制方式？储存时间？
.
4
却会遇到同样的问题! Same problem in different
diseases!
应激 + 感染 + 摄入不足
创伤 外科重症
.
内科重症
5
临床营养支持的必要性
necessity of nutrition support
肠外与肠内营养支持PPT
“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后， 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发 明。”
----------Dr.James Stevens
3
肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域 扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、 重症监护病房等多个领域。
4
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成， 包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成 分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们 的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速 创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等 方面发挥了重要的作用。
19
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入
和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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肠外与肠内营养支持
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组 成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最 先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
7
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向 提供生存所需的全套全静脉营养产品.
8
1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。
----------Dr.James Stevens
3
肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域 扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、 重症监护病房等多个领域。
4
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成， 包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成 分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们 的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速 创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等 方面发挥了重要的作用。
19
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入
和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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肠外与肠内营养支持
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
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欢迎随时提问
肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组 成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最 先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
7
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向 提供生存所需的全套全静脉营养产品.
8
1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。
肠外营养护理正式版ppt
2.注意有无气栓、静脉炎、败血症等并发症的发 生，输注过程中应加强巡视，有条件者可使用输 液泵。
肠外营养(yíngyǎng)适应征
不能进食或不允许进食的疾病(jíbìng)：术后至 少有4～5天不能经口服或经鼻胃管进食
中重性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、长期昏迷者 胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人严重营养
不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）
第五页，共20页。
外周静脉：适用渗透压不高，用量小、支 各种维生素含量均为日需要量。
混合液中尽量不加用其它药物。 1．置管操作(cāozuò)必须严格执行操作(cāozuò)规程和技术要求。
持 不超过2周。 注意有无气栓、静脉炎、败血症等并发症的发生，输注过程中应加强巡视，有条件者可使用输液泵。
常需12-16h输完，也可24h滴注。 肠外营养(yíngyǎng)输注途径： 在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒敷料1次，发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作 细菌培养。 在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒敷料1次，发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作 细菌培养。
营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴 液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖，电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。
心血管功能紊乱(wěnluàn)或严重代谢紊乱(wěnluàn)期间需要控制或纠正者
注。 可分由中心(zhōngxīn)静脉输入含一定浓度的氨基酸（4.
【肠外营养(yíngyǎng)制剂】 换输液管时，静脉导管一定要捏紧，防止空气进入血管。
第八页，共20页。
【肠外营养(yíngyǎng)制剂】
肠外营养(yíngyǎng)适应征
不能进食或不允许进食的疾病(jíbìng)：术后至 少有4～5天不能经口服或经鼻胃管进食
中重性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、长期昏迷者 胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人严重营养
不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）
第五页，共20页。
外周静脉：适用渗透压不高，用量小、支 各种维生素含量均为日需要量。
混合液中尽量不加用其它药物。 1．置管操作(cāozuò)必须严格执行操作(cāozuò)规程和技术要求。
持 不超过2周。 注意有无气栓、静脉炎、败血症等并发症的发生，输注过程中应加强巡视，有条件者可使用输液泵。
常需12-16h输完，也可24h滴注。 肠外营养(yíngyǎng)输注途径： 在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒敷料1次，发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作 细菌培养。 在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒敷料1次，发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作 细菌培养。
营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴 液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖，电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。
心血管功能紊乱(wěnluàn)或严重代谢紊乱(wěnluàn)期间需要控制或纠正者
注。 可分由中心(zhōngxīn)静脉输入含一定浓度的氨基酸（4.
【肠外营养(yíngyǎng)制剂】 换输液管时，静脉导管一定要捏紧，防止空气进入血管。
第八页，共20页。
【肠外营养(yíngyǎng)制剂】
肠外营养PPT课件
2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢 复期间
PN的禁忌症
1.无明确治疗目的、不可治愈的. 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正
控制的. 3.病人的胃肠道功能正常或可适应EN的：对所
有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过 度到EN. 4.一般情况好，只需<5天营养支持的：不妨不 给. 5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养， 以免延误. 6预计PN危险大于益处的. 7.某些大脑切除或不具有人性的.
优点
可调节补液配方以 纠正水电解质紊乱
可靠的途径
容易忍受，没有胃 肠不适
相对方便
不会误吸
缺点
插管损伤（气胸、 出血）
感染和污染
血栓和栓塞
高血糖和肝脂肪变 性及肺功能抑制
价格昂贵
PN的适应证
任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入 足够的蛋白质、能量或其他营养素的病人
2.中度应激：如一周胃肠不能恢复的
3.肠瘘：PN与EN结合可对无法手术的病人应 用.
4.肠道炎性疾病：对部分药物控制不好的可 PN2~4周，利于恢复，尤其对儿童.
有效的中适应症
5.妊娠剧吐或神经性拒食：超过5~7天的.
6.中度营养不良要接受大手术或强烈化 疗：术前7~10天和化疗时PN.
必须包括蛋白质合成所必须的所有 氨基酸
溶液中必须氨基酸至少要占总供氮 量40%
溶液中某种氨基酸含量不可过高
氨基酸制剂
平衡氨基酸
乐凡命：8.5％（氮量14g/L），11.4 ％ （氮量18g/L）
专用氨基酸
肝用：安平10％（氮量15.3/L）， 肝安（氮量12.2g/L）
谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸）
PN的禁忌症
1.无明确治疗目的、不可治愈的. 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正
控制的. 3.病人的胃肠道功能正常或可适应EN的：对所
有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过 度到EN. 4.一般情况好，只需<5天营养支持的：不妨不 给. 5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养， 以免延误. 6预计PN危险大于益处的. 7.某些大脑切除或不具有人性的.
优点
可调节补液配方以 纠正水电解质紊乱
可靠的途径
容易忍受，没有胃 肠不适
相对方便
不会误吸
缺点
插管损伤（气胸、 出血）
感染和污染
血栓和栓塞
高血糖和肝脂肪变 性及肺功能抑制
价格昂贵
PN的适应证
任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入 足够的蛋白质、能量或其他营养素的病人
2.中度应激：如一周胃肠不能恢复的
3.肠瘘：PN与EN结合可对无法手术的病人应 用.
4.肠道炎性疾病：对部分药物控制不好的可 PN2~4周，利于恢复，尤其对儿童.
有效的中适应症
5.妊娠剧吐或神经性拒食：超过5~7天的.
6.中度营养不良要接受大手术或强烈化 疗：术前7~10天和化疗时PN.
必须包括蛋白质合成所必须的所有 氨基酸
溶液中必须氨基酸至少要占总供氮 量40%
溶液中某种氨基酸含量不可过高
氨基酸制剂
平衡氨基酸
乐凡命：8.5％（氮量14g/L），11.4 ％ （氮量18g/L）
专用氨基酸
肝用：安平10％（氮量15.3/L）， 肝安（氮量12.2g/L）
谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸）
肠外营养课件ppt
PN常用适应症(2)
(6)中重度急性胰腺炎 (7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (8)炎性肠道疾病 (9)严重的妊娠反应或神经性厌食
院内肠外营养支持的禁忌症
• 胃肠功能正常、适应肠内营养或 5 天内可恢复胃 肠功能者
• 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 • 需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治
• 能量首选来源 • 提供50％~70％非蛋白质热量 • <7g／kg.d(5mg／kg．min ) • 严重应激状态<250g/day，输注速度< 3mg／kg
．min
脂肪乳
• 占总能量的20％~30％(应激状态可达50％) • 1-1.5g/kg ▪ d，< 2g／kg▪d • 特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常
电解质
• 钠、钾、钙、镁、磷 • 维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡 • 参与糖、蛋白质和能量代谢 • 维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能 • 血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性
微量元素
• 包括铁、铜、锌、碘、锰等14种必需微量 元素
• 作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、 构成蛋白质空间结构、抗氧化剂
各种代谢状态及疾病 的营养支持
老年人
• 特点：生理功能和应激能力下降，能量消 耗降低，维生素 D 摄入低，钙吸收下降约 50％，高血糖，高血脂。
• 原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养 不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。
• 要点:按 25kcal／(kg.d)，糖：脂比例 2：1 ，氮 0.16g／(kg．d)给予,限液，最好中心 静脉输入。
肠外营养（PN）的概念 parental nutrition
• 从静脉供应病人所需要的全部营养要素， 包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨 基酸、维生素、电解质及微量元素，使病 人在不进食的状况下仍然可以维持良好的 营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可 以继续生长发育。
肠外营养的护理 PPT课件
适应症
癌症 围手术期营养不良 肠道疾病 肾衰竭 肝功能不全 败血症
大创伤 急性胰腺炎 短肠综合症 先天性或神经性肠道 疾病
胃肠功能正常者
PN 禁 忌 症
术后5d可恢复胃肠功能者
临终或不可逆昏迷患者
急诊术前难实施营养支持者 心血管功能或代谢严重紊乱者
PN 实施 护理
代谢并发症
低血糖 突然停输营养液后，表现
为疲软、出冷汗、饥饿感。 多发生在停输后15-30min
原因：快速撤除TPN、胰岛素泵 处理：50%葡萄糖 Iv
脏器功能损害---肝、胆
原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮 量的提供不合理；胆汁排泄受阻 表现: 黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退 处理：停用PN或减少用量； 尽早恢复肠道营养； 定时行超声波检查观察有无胆囊郁积； 胆囊穿刺引流术
预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧 处理：调整位置，拔管
感染并发症---导管脓毒症
临床表现:突发的寒战高热，体温＞ 39℃
原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病 处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培
养、抗生素应用（1/4)
预防：针对原因预防
导管脓毒症预防
PN 实施 护理
评估营养状态 选择输注途径 营养液输注与配置 并发症的观察与护理 加强监测
要点
为何使用“全合一”？
同时输入有利于组织 利用 利于脂肪的利用 同时输入节氮 减少静脉炎 个体化配方 减少护士工作量 减少污染机会
为什么要求普外配液室配置？
药物种类多，配置人员需要培训 配置环境要求高
营养不良后果
心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压 肾脏功能： 肾灌注不足，肾小球滤过率
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肠外营养支持
19
肠外营养制剂-氨基酸
谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的 氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。近年来对 G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、 手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需 求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水 平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在 上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需 氨基酸”。
本次主要介绍的是肠外营养支持，即PN。
肠外营养支持
3
背景
肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营 养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养 和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部 采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养 （partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称 作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复
方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的
作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。
肠外营养支持
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肠外营养制剂-氨基酸
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，
个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具 代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
肠外营养支持
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1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向
提供生存所需的全套全静脉营养产品.
肠外营养支持
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1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉
营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。
肠外营养支持
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肠外营养适应症
脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg( 体重)，约占总能量的20％～30％。
肠外营养支持
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肠外营养制剂-氨基酸
1．氨基酸构成肠外营养中的氮源
蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必 需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多， 都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需 氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基 酸溶液。
----------Dr.James Stevens
肠外营养支持
2
背景
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多 种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、 平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分 有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步 恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解 质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发 挥了重要的作用。
肠外营养支持
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肠外营养制剂-脂肪
脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合 成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静 脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期 肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能 源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善， 至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大 豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此 开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能 源的历史。
肠外营养支持
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肠外营养制剂
肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质 能量由糖类和脂肪平衡的提供。
糖类
组成
脂肪 氨基酸
维生素
微量元素
肠外营养支持
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肠外营养制剂-糖类
糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被 人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时 主要的供能物质之一。但机体代谢、利ห้องสมุดไป่ตู้葡萄糖的能力是 有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化 为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞ 300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍
1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
肠外营养支持
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PN营养适应症
✓ 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 ✓ 中、重症急性胰腺炎 ✓ 蛋白质热能营养不良 ✓ 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 ✓ 炎性肠道疾病 ✓ 围手术期 ✓ 妊娠剧吐或神经性厌食 ✓ 七天以上不能进食者
肠外营养支持
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对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求 较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。
由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入 的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被 选做CPN的途径。
肠外营养支持
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CPN置入途径
置入 途径
经锁骨上静脉 经锁骨下静脉
经颈内静脉
肠外营养支持
肠外营养支持
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背景
肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成 部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由 外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后， 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”
肠外营养支持
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营养支持促进肿瘤生长吗？
近年来的一些研究证明，使用免疫营养物 质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑 制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。 可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期 细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。
肠外营养支持
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PN支持的方法 肠外营养
肠外营养支持
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周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避 免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达 到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的 液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或 PPN加EN是可以实现的。
肠外营养支持
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肠外营养制剂-氨基酸
平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有 一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到 1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营 养支持。
不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢
特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比