医保常见问题处理方法

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医保常见问题解答!

医保常见问题解答

7、统筹基金最高支付限额是多少呢？
答：统筹基金最高支付限额是指基本医疗保险统筹基金在社保年度内为每个参保职工累计支付基本医疗费的最高限额。统筹基金最高支付限额为全市上年度在岗职工年平均工资的4 倍（2004年社保年度内统筹基金最高支付限额为51600元）。超过统筹基金最高支付限额时进入补充医疗保险。
医保常见问题解答

1、社保IC卡如何使用？
答：社保IC卡使用前必须先圈存，将医保账户上的钱转至卡中，即充值。圈存的步骤是：（1）将IC卡插入圈存机中，起始密码为111111。（2）正确输入密码，按确认键。显示屏出显示卡中金额时即圈存成功。

医保常见问题解答

2、参保职工住院期间应注意哪些问题？怎样才能尽量减轻个人负担？
医保常见问题解答

4、哪些费用是医保部门不予支付的费用？
答：基本医疗保险基金不予支付的费用包括：挂号费、检查治疗加急费、病历工本费、就（转）诊交通费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、水电费、营养费、卫生纸费、证书费、陪人床位费、院外会诊费、会诊交通费、点名手术费、优质优价费、自请特别护士费、损坏公物赔偿费、文娱活动费、病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费以及基本医疗基金规定不予支付的医疗施项目。
医保常见问题解答

5、参保职工如何办理出院手续？基本医疗保险统筹支付范围内个人自付部分的费用如何计算？
答：参保职工应携带本人身份证和社保IC卡到医院出院结算处办理出院手续，只需交清个人应付部分的费用即可。基本医疗保险统筹支付范围内个人自付部分费用的计算方法为：个人支付总费用＝（医疗费用总额－起付标准－自付费用）× 自付比例＋起付标准＋自付费用目前我市基本医疗保险个人自付比例分别为：在职职工/公务员10%，退休职工/公务员5%。进入补充医疗保险统筹支付范围，则个人自付比例为25%。

城乡居民基本医疗保险缴费流程及常见问题解答

二、常见问题及解答
2、缴费证明开具缴费成功后3-4个工作日，可在“四川税务”微信公众号→办税缴费 →社保缴费→电子税务局入口→证明开具中开具缴费凭证。此凭证为电子凭证，有防伪二维码和电子章，不需要加盖鲜章。
3、2020年医保缴费城乡居民基本医疗保险征期已过，凡是缴2020年度都需要推送特殊缴费。网上缴费时选“核定、特殊或者补缴”来自保存到手机（电子发票）
二、常见问题及解答
1、信息推送问题新生儿、新参保、断保续保、医保传输失败等情况，都需要推送信息。信息推送成功后可在天府手机银行APP实时查询缴费，其他方式或有延时。如果推送一个工作日后仍无法在各种渠道查询到缴费信息，请联系区医保局重新推送。新生儿或者要补缴2020年度的，必须先缴2020年，两到三个工作日查询到费款入库后，再续保2021年，如果顺序颠倒会出现2020年无法享受待遇。
城乡居民基本医疗保险缴费流程及常见问题解答
目录
CONTENTS
1
城乡居民基本医疗保险缴费流程
2
常见问题及解答
一、城乡居民基本医疗保险缴费流程
社区、村组 POS机刷卡
社区参保登记
参保缴费信息推送税务
“四川税务”微信公众号、天府手机银行APP查询是否推送成功
各大银行网点柜台缴费
网上缴费
一、城乡居民基本医疗保险缴费流程
网上缴费
各大银行手机APP缴费（推荐天府银行、农业银行、工商银行）
支付宝、微信→城市服务 →社保→城乡居保缴费
“四川税务”微信公众号→ 办税缴费→社保缴费→电子税务局入口→缴费
缴费成功后三个工作日左右
一、城乡居民基本医疗保险缴费流程
查询、证明开具

医保费用结算存在的问题与对策探讨

医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗保险参保人员或者其指定的特定医疗机构通过固定的流程将就诊医疗费用报销给参保人员或医疗机构的过程。

在实际运行中存在一些问题，下面将探讨这些问题并提出相应对策。

医保费用结算过程中存在的问题是费用审核不够严格。

由于大量医疗机构和个人提交的费用报销申请，一个个审批太过繁琐，导致费用审核不够严格。

这就可能导致存在虚假报销的情况，浪费了医保资源。

对于这个问题，可以采取建立风险评估模型的方式，通过数据分析和模型算法，对报销申请进行初步筛查，将高风险的申请放在优先处理的队列，从而提高审核质量。

医保费用结算中存在的问题是流程复杂，办理效率低下。

医保费用结算需要经过多个步骤，包括材料准备、信息录入、审核、报销等环节，每一步都需要花费时间和精力。

对于参保人员来说，办理费用结算变得繁琐，容易出现材料不全或填写错误等问题，导致结算失败或延误。

对于医疗机构来说，由于结算流程复杂，需要大量的人力物力来处理，影响了医院的工作效率和医疗服务的质量。

针对这个问题，可以采取简化流程、引入自助结算系统、推广电子化报销等方式。

通过优化流程，提升办理效率，从而提高服务质量。

医保费用结算中存在的问题是报销金额无法实时了解。

由于结算流程的繁琐性，报销金额无法实时了解是一个常见的问题。

这给参保人员的就医体验带来了不便，在经济方面也无法提前做好预算。

对于这个问题，可以通过建立在线查询系统，参保人员可以随时查询报销金额和进度，提高参保人员的满意度和对医保制度的信任度。

医保费用结算中还存在的问题是信息不对称现象。

参保人员和医疗机构之间存在着信息不对称的现象，特别是在费用结算过程中。

参保人员对费用结算的具体规定和流程不够了解，容易产生误解和不满。

医疗机构对费用结算的要求不够清晰，容易导致误操作和违规行为。

为了解决这个问题，可以加强宣传和培训工作，提高参保人员和医疗机构的知晓率和理解度，减少信息不对称带来的问题。

农村合作医疗保险存在问题及解决策略分析

农村合作医疗保险存在问题及解决策略分析【摘要】农村合作医疗保险是解决农村居民医疗保障问题的重要途径，但在实施过程中存在诸多问题。

资金不足、参保意愿不高、报销比例低是当前主要挑战。

为此，可以通过增加政府投入、加强宣传提高参保意愿、提高报销比例、建立健全的监管机制等策略来解决问题。

未来，农村合作医疗保险应当更加注重制度建设和政策支持，以提高保障水平和便捷性，推动医疗保险制度向全覆盖、全方位发展。

【关键词】农村合作医疗保险、问题、解决策略、资金、参保意愿、报销比例、政府投入、宣传、监管机制、展望、发展方向。

1. 引言1.1 研究背景农村合作医疗保险是我国在农村地区推行的一项重要社会保障制度，旨在为农村居民提供基本医疗保障，降低医疗费用负担，保障健康权益。

随着我国农村经济的发展和人民生活水平的提高，农村合作医疗保险的覆盖范围和保障水平逐步提升，取得了一定成效。

在实施过程中，农村合作医疗保险也面临着一些问题和挑战。

资金不足是农村合作医疗保险面临的主要问题之一。

由于农村地区经济发展水平相对较低，财政支出有限，政府难以为农村合作医疗保险提供足够的经费支持。

参保意愿不高也是一个突出的问题。

部分农民对农村合作医疗保险的保障范围和报销比例不够清晰，缺乏参保的积极性。

报销比例低也导致了农村居民在就医过程中的实际费用负担过重。

有必要对农村合作医疗保险的现状及存在的问题进行深入研究和分析，并提出相应的解决策略，以进一步完善和提升农村合作医疗保险制度，更好地为农村居民提供医疗保障。

1.2 研究目的研究目的是通过深入分析农村合作医疗保险存在的问题和解决策略，探讨如何提升农村合作医疗保险的运行效率和覆盖面，为健全农村医疗保障体系提供参考。

具体目的包括：一是深入了解农村合作医疗保险的现状及存在的问题，为针对性提出解决策略提供依据；二是分析资金、参保意愿、报销比例等问题的根本原因，找出症结所在；三是探讨政府、社会、医疗机构等多方力量如何协同合作，共同推动农村合作医疗保险的改进和完善；四是为未来农村合作医疗保险的发展提供指导建议，促进农村居民的健康福祉和全面小康社会的建设。

医院医保工作中存在的问题及措施

医院医保工作中存在的问题及措施医保工作是医院运行中至关重要的一环，涉及到医院与患者、医保部门的协调合作，以及医保政策的贯彻执行等方面。

但是在实际工作中，医保工作存在一些问题，例如资金拖欠、医保政策不透明、医保数据不准确等，这些问题需要医院采取相应的措施进行解决。

本文将从不同角度进行详细分析并提出相应的解决措施。

一、资金拖欠问题医院医保工作中普遍存在的问题之一就是资金拖欠。

由于各地医保部门经费紧张、管理不善，导致医院的医疗费用无法及时得到报销，甚至出现多年未结算的情况。

这给医院带来了巨大的财务风险，也影响了医院的正常运营。

解决措施：1.加强与医保部门的沟通与协调。

医院应与医保部门保持密切联系，及时了解医保政策的变化，提前预知资金拖欠的风险，并积极协助医保部门进行诊疗费用核查工作。

2.强化内部医保管理。

医院应建立健全医保管理制度，规范医保操作流程，确保医院内部医保工作的规范和高效。

二、医保政策不透明问题医保政策的不透明是医院医保工作中另一个重要问题。

由于医保政策的频繁调整和变化，医院及时了解和掌握最新政策成为一项难题，很多医院在报销过程中容易发生操作不当导致费用不能报销的情况。

解决措施：1.加强政策宣传和培训。

医院应加强与医保部门的合作与沟通，及时了解最新的医保政策，组织内部培训，确保医院医生和相关人员对医保政策的理解和掌握。

2.建立医保政策查询机制。

医院可以建立医保政策查询平台，为医生和患者提供医保政策的查询和解答服务，使政策透明化，便于医院内部人员和患者了解和遵守医保政策。

三、医保数据不准确问题医院医保工作中常见的问题之一是医保数据不准确。

由于医院和医保部门之间的数据传递和对接不畅，导致医保费用报销的准确性和及时性受到了影响，给医院和患者带来了不便。

解决措施：1.建立医保数据管理系统。

医院可以建立医保数据管理系统，与医保部门建立数据对接和传输的机制，确保医院和医保部门之间的数据同步和准确性。

2.加强数据监控和核对。

医疗保险异地就医存在的问题及对策分析

医疗保险异地就医存在的问题及对策分析随着人们的生活水平不断提高，健康意识逐渐增强，医疗保险成为越来越多人的选择。

然而，在异地就医时，医疗保险产生了一系列问题。

本文将对医疗保险异地就医存在的问题进行分析，并提出对策。

一、价格不透明带来的问题在异地就医时，很多人会发现医疗费用的价格不透明，存在一定的差异。

这不仅给患者带来了困扰，也给医院和保险公司带来了不必要的麻烦。

例如，同样的手术在不同地区可以有不同的费用，医疗保险的报销标准和费用限制也不尽相同。

对策：1.建立统一的医疗费用标准。

政府应该加强对医疗机构的监管，确保医疗费用的合理性和公平性。

2.加强医疗保险信息共享。

各个地方的医疗保险部门应该加强信息共享，提供及时准确的医疗费用信息。

二、保险报销流程繁琐在异地就医时，有些患者会发现保险报销流程繁琐，需要提供大量的材料和证明。

这不仅浪费了患者的时间和精力，也增加了医院和保险公司的成本。

对策：1.简化报销流程。

政府和保险公司应该共同努力，简化保险报销流程，减少患者的负担。

2.推广电子化报销。

建立电子化报销系统，提供在线报销和电子发票，方便患者和医生。

三、医保跨地区问题在异地就医时，有些人发现自己的医保无法跨地区使用，导致无法获得相应的报销。

这给患者造成了负担，也限制了就医的选择权。

对策：1.推动医保制度的统一。

政府应该加强各地医保政策的协调，消除地区间的差异，使医保能够在全国范围内通用。

2.建立医保跨地区报销机制。

设立专门的机构，负责处理异地就医的医保报销问题，提供便捷的服务。

四、异地就医信息共享不畅在异地就医时，医生对患者的病史和过往治疗情况不了解，可能会影响诊断和治疗效果。

然而，由于医疗信息系统的不兼容或信息共享不畅，这一问题变得常见。

对策：1.建立健全的电子病历信息系统。

各地医疗机构应该共同努力，建立健全的电子病历信息系统，方便医生随时查询患者的病史和治疗情况。

2.推广患者病历电子化。

鼓励患者主动将自己的病历电子化，减少纸质病历的使用，提高信息共享的效率。

医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法

医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。

患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。

既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。

本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。

1.持卡就医，实时结算持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。

如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。

这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。

2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题2.1 网络故障。

计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。

一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。

这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。

2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。

2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。

3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。

医院医保常见问题及处理

医院医保常见问题及处理
医保行为自查自纠
医疗医技
医院内
药品耗材
部协同
医院管理
合作
医保办
医保常见违规问题
重复计费多记费用串换项目超医保范围支付与医嘱不符
医保行为自查自纠-重复收费
一、二、三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理不得重复收取
收取呼吸机辅助呼吸费用的同时，重复收取氧气吸入费
超
只支付其中一项
医
保限
运动疗法每日医保支付不超过2次
定
范
作业疗法每日医保支付不超过1次
围
支
付
超范围收取疾病健康教育、预防保健项目及社区卫生类项目服务费用
医保行为自查自纠-串换项目
将可见光治疗（威伐光照射）串换为“手术仪器设备使用费-冷光源”
串
项目
换
项ห้องสมุดไป่ตู้
目
疑似串通项目计费：单间费用串换成心电监护、重症监护等项目。
重收取胃、肠粘膜剥离术费用的同时，重复收取经胃十二指肠镜检查、特殊治疗费
复收收取心脏彩超费用的同时，重复收取普通二维超声心动图和普通心脏M型超声检
查费
费
收取静脉注射同时，重复收取静脉输液费
收取指脉氧监测费用的同时，重复收取血氧饱和度监测费
医保行为自查自纠-重复收费
收取监护费同时，重复收取心电监测、血氧饱和度（气管切开、气管插管、一般专项）费
血糖试纸、取石网篮、PICC导管
据根
比据
对
分析，部分耗材溢库
系统、耗材出入库及
上
传
医
保
数
医保行为自查自纠-违规收费

医保常见问题处理

医保常见问题一、门诊医保病人1.医保病人在进行收费核取时，提示病人的挂号日期不对？医保规定只能是当天挂号当天取药，可先登录医生工作站，读卡后单日“重新挂号”按钮即可。

2.医保病人在药房收费核取时，出现错误？1)医保提示不能在0~99999之间。

传送医保时，不能将负数传送过。

药品数量为负数时，主要是存在冲销药品。

操作步骤为：单击门诊药品冲销→医保读卡→医保退药→门诊取药→收费核取。

2)金额不足提示时，请先通知病人补缴现金。

3)收费核取时提示明细太长，常见原因有：医保编码未对应（可到医保编码对应窗口中，对就相对编码）；发票类别对应错误（如：西药对成成药，可通知药库人员到药品目录及价格窗口中对应相对编码）；4)没有任何信息，只有出错提示时，请双击医保接口窗口，查看医保提示信息。

二、住院医保病人1.医保病人在未携带医保卡的情况下，要办理入院?可先将此医保病人办成普通入院，之后再转医保入院。

操作过程为：日常业务——入院——普通入院，普通入院→病人查找——输入住院号——转医保入院。

注意：住院病人分为很多种情况,有自费、保险、计生、无主、新农合，在办理入院时应在病人结算中进行相应的选择。

特殊病种也类似。

2.医保病人的费用不够时，应如何处理？医保病人在未结账之前，所产生的费用是直接从病人的预缴金中扣除的。

所以如果出现这种情况时，可让病人进行中途结账（住院管理的出院窗口中），在发票设置完之后，应单击“中途结账”，其它的和正常出院的病人类似。

注意：药品分抄时，如果医保病人欠费可直接单击右键，选择单人分抄；3．医保出院病人办理出院时常见问题a)医保病人在办理出院时，提示某个项目的医保明细太长或者和医保中心的信息不一致时，应如何处理？通常医保病人在办理出院时会提示出错，是因为某个项目的医保编码对应出错或者是发票类别设置出错。

操作过程为：先在医保编码对应窗口，对应该药品的医保编码，住院管理→日常业务→出院→数据维护→住院医保编码更改→医保比例替换或农保比例替换→退出该窗口→重新办理出院。

医院医保常见问题及处理

住院病历入、出院诊断一点要书写正确、完整，主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最长、消耗医疗资源最多、对患者健康危
害最大的疾病名称
出院带药的量和种类要符合医保规定，并将药品的剂量、用法、用量记录在出院记录中，出院时不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液
以及病情无关的药物。
使用目录外药品或不符合报销条件的药品要及时签署《自费项目知情同意书》及《病历审核
行取经股动脉插管全脑动脉造影术多记X线计算机体层（CT）成象费用
多记费用
违反“凡属探查性质的手术，术中改做其他手术时，只收取其他手术费，不再收取探查手术费”规定，多记探查手术费
违反“经肠、胃镜特殊治疗，每增加一个出血点、肿物加收80元”规定
某科室静脉血栓栓塞风险评估次数超过该科住院人数
违反“经同一切口进行的两种不同疾病的手术，主要手术按全价计费，其他手术按相应手术费的50%计收”；规定部分项目（髋关节置换术、膝关节表面置换术、股骨头置换术、疝修补术）违反“同一手术项目中两个以上切
收
费
行阑尾、疝气、胆囊腔镜手术患者，收取“特大换药”“大换药”费
用
抽查发现五种耗材违规加价，涉及全膝系统-高屈曲度、人工瓣膜、气管插管及配件6.0mm5-10112、药物洗脱冠脉支架系统、植入式心脏起搏器Relia、RES01
医保行为自查自纠-超医保限定范围支付
运动疗法与偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练同时发生时，医保
转科床位费、护理费，只能按一天计价
多
出院当天有治疗项目收费，住院诊察、护理收费
记
一次性注射器和输液器等一次性材料费用，实际销售数量大于出库数量
费
用
未执行“持续低流量吸氧48元/日”计费规定

医保方面存在的问题及建议措施

医保方面存在的问题及建议措施一、问题描述在医保领域，存在着一些普遍存在的问题，这些问题直接影响了人民群众的用医情况和就医体验。

1. 医保报销比例低：当前医保政策中，大部分药品和治疗项目的报销比例相对较低，在高额医疗费用发生时，个人还是需要承担很大一部分负担。

2. 报销范围有限：医保可报销的项目和药品范围仍然较为有限，涵盖不了所有疾病、药物和治疗方式。

这使得某些患者需要支付更高的费用来选择更好或更适合他们的治疗方法。

3. 医保制度不统一：目前我国各地区的医保制度并不统一，每个地区都有自己的规定和标准。

这种不统一性导致了跨地区就医和报销的困难，给患者带来了很多不便。

4. 假药泛滥：在现实生活中，假冒伪劣药品屡禁不止。

这些假药给患者造成了严重的伤害，同时也增加了医保支出负担。

5. 医疗资源不均衡：大部分优质医疗资源集中在一线城市和发达地区，这导致了二三线城市和农村地区的患者难以享受到同等水平的医疗服务。

二、建议措施为了解决上述问题并改进医保制度，以下是一些建议措施：1. 提高报销比例：政府应逐步提高医保报销比例，减轻民众在高额医疗费用中的经济负担。

特别是对罕见病、特殊药品和创新治疗项目，应该给予更高的报销比例。

2. 扩大报销范围：针对一些常见且重要的药物以及具备临床实际需要的治疗方式，应该将其纳入医保报销范围。

国家可以设立专门机构负责筛选符合条件药品和治疗方法，以确保基本公平。

3. 健全统一的医保制度：建议建立统一、标准化的全国性医保制度。

通过合理规划、智能管理和信息化手段，实现跨地区流动就医和报销的便捷。

同时，与社会保障体系相衔接，构建全方位覆盖、互为补充的社会保障网络。

4. 打击假药市场：政府应该加大对于假冒伪劣药品的打击力度，并通过完善监管机制，加强药品生产和流通环节的监管。

还可以借助互联网和大数据技术，建立起全面追溯、可信认证的药品信息平台。

5. 优化医疗资源配置：政府应该鼓励优质医疗资源向基层医疗机构倾斜，提高农村地区和二三线城市的医疗服务水平。

无忧保--医保卡无法使用常见问题

打造全民社保无死角
无忧保--医保卡无法使用常见问题
经常会有朋友会遇到这样的问题：“我的医保卡平时正常使用，突然不能用了是怎么回事，是不是我的医保断了？”今天，就来说说几种医保卡不能使用的情况。

一、未及时缴费
如果你的医保断缴了，在欠费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。

为保障您的医保正常待遇，请您及时缴纳医保费。

二、医院端系统故障
有时候刚巧会在医院结算时遇上系统故障、只能先自费结算的情况，在这种情况下要医院开具证明给你，只需等医院端系统恢复正常后，带齐相关资料回医院前台进行补记账即可。

三、医保系统信息出错
当然，在极少数情况下，参保人在医保系统内部的信息会在传输过程中出现错误，如您确定自己的卡正常缴费，也不存在其它客观原因（如医院端系统故障等），那么您可以带着身份证和医保卡来到到相关办事处，及时处理保障您正常的医保待遇。

四、其它原因
部分医院的pos机正在进行程序升级或改造，导致部分pos机不能读取芯片卡信息，您也可要求医院工作人员选另一台pos机上进行比较验证。

如果使用医保卡连续输错三次密码的情况下，也会导致锁卡，您可持身份证及医保（社保）卡前往相应的银行进行密码解锁处理。

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医保卡常见问题及处理办法有哪些

医保卡常见问题及处理办法有哪些医保卡常见问题及处理办法
1、卡的挂失、解挂
医保卡挂失、解挂都由交通银⾏处理，由于我市医疗保障卡是⼀种脱机卡，所以卡挂失、解挂⽣效都要在24⼩时以后。

2、坏卡的处理
当参保⼈员的卡⽆法使⽤，应当由参保⼈员持卡、本⼈⾝份证到社保中⼼3楼12号柜台，进⾏鉴定后处理。

3、查询消费纪录
参保⼈员查询医疗保障卡刷卡纪录，可携带本⼈⾝份征、医疗保障卡到社保中⼼医疗保险各个柜台查询。

4、充值问题
医疗保险卡的充值可以在各点定医疗机构、交通银⾏各⽹点进⾏。

对于在充值过程中发⽣意外造成数据丢失，参保⼈需持医保卡、和本⼈⾝份证到结算科登记，由医疗保险专业维护技术员统⼀处理。

5、误刷卡的处理
定点医疗机构在刷卡过程中由于硬件⽹络的问题，可能发⽣将参保⼈员医保卡上的⾦额误刷的情况，此时，可由定点医疗机构持卡或者由参保⼈持卡和本⼈⾝份证到结算科登记，由医疗保险专业维护技术员统⼀处理。

6、⿊名单问题
由于单位⽋缴医疗保险费或不按规定时间缴纳医疗保险费，产⽣单位⿊名单，单位⿊名单由财务科负责查询到帐情况，信息科负责解除⿊名单。

个⼈参保政策中明确规定补缴不补报销，所以不存在解除个⼈⿊名单。

7、年度结转
每个财年⾸次使⽤医保卡需要做年度结转，年度结转可以在定点医疗机构以及社保中⼼医保管理科和结算科处理。

医保审核中常见问题分析及防范措施探讨

医保审核中常见问题分析及防范措施探讨随着我国社会医疗保障体系的不断发展和完善，该市新型农村合作医疗保险制度、公费医疗制度与医保并轨，医保工作也从最初的面向参保人员的政策咨询、解释、宣传及解决参保人员与医院之间的纠纷、办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测与审核。

该文通过对日常医保审核工作中常见问提的分析，提出相应的防范措施，最大限度地减少医保拒付问题的发生。

标签：医保；审核；防范由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之我市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。

该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。

1 常见问题1.1全额自费项目无签字或签字不全医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等[1]，易发生患者不解而拒付。

1.2不合理用药医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录，或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。

1.3收费数量与医嘱时间、记录次数不符多见于检疗项目的收费，如“心电监测24 h、血氧饱和度监测24 h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。

医院医保投诉处理流程

医院医保投诉处理流程
1.常见的医保投诉形式主要有来访投诉、电话投诉、投诉信、到上级部门投诉、到媒体投诉等。

医保投诉的处理原则，必须按照医疗卫生和医疗保险的有关法律法规、规章制度进行，本着对患者高度负责的态度，根据投诉人提供的事实，认真调查核对，及时处理。

2.医保投诉管理工作强调效率。

医疗收费投诉的受理调查或者处理，按照投诉的分工管辖，应在规定的办理时限内及时作出处理，体现对患者反映的问题高度重视。

并将处理结果反馈有关部门或者投诉人，做到件件有着落，事事有回音。

3.处理程序
（1）对于口头投诉或举报:接待人员要耐心倾听、认真记录属于参保病人或家属对医保政策理解存在问题的，尽量当场给予解释，必要时派发宣传资料。

属于需要调查后才能答复的，则让参保人或家属留下联系电话，待事情调查清楚之后，再向参保人或家属电话答复或约时间当面答复。

属于非医保办职能范围内的问题，则指引参保病人或家属到相应部门。

（2）对于书面投诉或举报:收到书面投诉或举报信3个工作日之内，向有关科室发出有答复时限的调查通知书。

有关科室在规定时间内完成调查并把有科室负责人签字的书面意见交给医保科。

医保科电话答复参保病人。

对于由医保经办机构转来的投诉或举报，调查处理后向医保经办
机构有关科室反馈处理情况。

如果对方有需要，则在规定时限内书面答复经办机构。

4.设立医保投诉登记本，做好记录。

对于各类投诉或举报要及时总结经验教训，落实相关科室整改措施，避免类似事件的再次发生。

医疗保险常见问题解答

医疗保险常见问题解答一、政风行风监督员提出的问题1、部分群众对医疗保险政策特别是退休人员一次性费用认识不足问题退休人员一次性费用政策，是根据《社会保险法》、《省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实“社会保险法”医疗生育保险有关问题的暂行处理意见通知》（苏人社发【2011】296号）和《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（泰政规【2011】18号）精神确定的。

医疗保险处今后会把医保政策宣传作为重点工作来抓。

我们已经采取如下措施：一是对已公开的政务内容进行一次全面的清理和审核，已经过时的，及时更新，对不全面的，进行补充完善。

对群众关心的、有利于服务对象办事的内容进行全面公开。

二是对有关费用审核和服务事项进行了一次清理，按照政风行风建设的要求，在医疗保险服务大厅、各劳动保障所公布。

三是印制医疗保险政策宣传材料10000份，特别是退休人员一次性费用交纳问题，给予详细说明，各个社区劳保所医疗保险专管员在事务办理、政策宣传过程中予以发放。

2、关于报销等待时间长，报销程序复杂，建议增加人手，简化程序，缩短等待时间的问题一是注重服务态度，温情服务，提供椅子休息、茶水服务，发放宣传资料宣传政策；二是提高办事能力，进一步加强医保政策的业务学习，并进行医疗保险业务能力闭卷考试，确保学习效果；三是医疗保险处根据大厅服务情况，及时调整人手，并参照财务管理规定进一步简化报销流程。

四是开通80岁以上老年人绿色通道，无需排队，直接审核出单报销；五是实行医疗保险处青年志愿者委托代理异地居住退休人员医药费报销办法，解决异地居住退休人员来往不便报销困难问题；六是增加现场服务能力监督频次，对发现的松懒散不作为问题，坚持从严、从快、从重查处，及时纠正。

同时我们希望相关人员错开时间，避开年终周一周三上午人员高峰，减少等待时间。

3、关于药店店主反映海陵区刷卡买药后经费结算晚，不愿意海陵区职工刷卡买药的问题一是及时向我局领导汇报问题存在的根本原因，财政管理与周边县市区差异，请求局领导与财政积极协调；二是及时向财政局社保科、财政局分管领导汇报政风行风建设工作中群众反映的问题，并提出开展网上集中支付（拨款凭证付款的结算方式）的解决办法，营造财政重视医保、支持医保的氛围，通过自筹基金，开发软件，实现了网上集中支付服务目标，将每月近141家定点药店刷卡费用，通过网络直接划入药店银行账户，不断加大医保投入，有效提高社会满意度。

医保结算常见问题的处理

医保结算常见问题的处理一、医保病人资料资料准确问题处理方法：核对病人资料，身份证。

二，上传费用明细时：原因：有收费项目未匹配医保码和上传处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。

三、上传费用明细时：原因：有药品未完善维护好。

处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。

四、上传费用明细时：原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。

处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。

五、上传费用明细时：原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。

但发票未打印出来。

处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。

取消上传费用明细，再上传费用明细。

六：作废发票时：处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。

取消上传费用明细，再上传费用明细。

七、上传登记时，系统无病人资料处理方法：叫病人返社保咨询。

八、结算时原因：未上传费用明细处理方法：重新上传费用明细。

九、上传费用明细时：原因：未上传医保登记。

处理方法：重新上传医保登记。

十、上传费用明细时：原因：医保网络中断。

十一、上传登记时：原因：病人未出院又办理入院登记上传。

或出院未结算。

处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。

十二、上传费用明细时：原因：记帐费用里有手工录入的负数。

处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。

十三、上传登记时：原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。

处理方法：在入院登记取消医保登记上传。

或在后台删除HIS系统登记记录。

十四、上传明细时：原因：未上传登记。

处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。

十五、结算费用金额与医保结算金额不一致：1、相差1分钱原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。

处理方法：后台处理数据。

先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。

2、相差部份数量金额原因：某个收费项目系统生成记帐时可能造成单价与数量不符。