《护理病历书写要求》PPT课件

病历叙述者：本人 可靠程度：可靠 责任护士：李颖
主管医生：王新
医疗诊断：慢性阻塞性肺疾 病合并肺部感染
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过 1．主诉： 主诉是指病人本次评就分诊标最准主：要完（整感得受2最分深）的症状（疾苦）、体征及其持续
时间、（性质）。 书写要求：主诉应重点突出，简明扼要。 举例：
护理病历书写要求
护理病历
一、一般资料： 要求：一定要填写齐全，不能空项
评分标准：完整得10分，每缺一项扣0.5分
科别：呼吸科
病房：3
床号： 6
病案号：1234
姓名： 张**
性别： 女
年龄： 75
职业：退休工人
民族：汉
婚姻： 已婚
信仰： 无
文化程度：小学
籍贯： 山东
入院日期：2008-11-7 入院方式：搀扶 病历记录日期:2008-11-7
评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分
（二）既往身体状况：
1．既往病史：包括患病史、住院史、手术史、 外伤史等。病人描述的疾病、手术等。 特 别是与现病史有密切关系的疾病。
举例：
否认支扩、结核病史，无高血压、糖尿病、冠 心病等病史，无手术及外伤史。
3年前发现HBsAg阳性，未曾治疗。
（二）既往身体状况：
√主动/被
5．医疗费用支付形式： 医保、公费医疗、自费、全额报销
（五）身体评估 评分标准：完整得15分，每缺一项扣0.5分
（与医疗护理诊断有关的体征）
T：36.5℃ P：92次/min R：24次/min
BP：130/80mmHg H：175cm W：73kg
发育正常，营养中等，神志清楚，半卧位喘息。皮肤粘膜 无苍白、黄染、皮疹及出血点。全身表浅淋巴结未触及， 结膜无充血、水肿，双侧口唇发绀，瞳孔等大等园，对光 反射灵敏。外耳道无异常分泌物。牙龈无红肿、出血，咽 无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气 管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺 部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音，未闻及胸膜 摩擦音。心界叩诊不大，心率92次/分，律齐，心音正常， 未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，莫非氏征（一），肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。 脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无畸形，无杵状指 （趾），双下肢无水肿。膝腱反射正常，巴氏征（一）。
2．个人史：记录患者出生、居住情况、曾经 到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜 好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物 频繁接触史、冶游史
举例：生于原籍，无疫区居住史及传染病 接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病 人），无结核、肺炎接触史。
（二）既往身体状况：
3．家族史：直系亲属及其配偶的健康状况及 患病情况。
举例：否认家族中类似疾病时或遗传史。
（二）既往身体状况：
4．月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初潮年龄、月经周期、行经日数， 末次月经时间或绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状况；已婚女 性－妊娠和生育情况
举例： 行经日数
月经周期 有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康
初潮年龄
末次月经时间（绝经年龄）
（二）既往身体状况：
5．过敏史：有无对食物、药物或其他接触物 过敏及其具体表现。
举例：无药物及食物过敏史 6．嗜好：烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有
无麻醉品或其他特殊嗜好等。 举例：吸烟20年，10支/日，已戒烟2年。
不嗜酒，无其他特殊嗜好。
（三）现在身体状况 评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分
4．自理程度：
日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有无受限、 受限程度、有无使用辅助器具等。
举例：平时日常生活完全自理。近3日沐浴、入厕需扶助。 5.其他：
（四）心理社会状况 评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分
1．精神状态：
举例：夫妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因 多次住院以及担心预后，心情紧张。
2．睡眠：
睡眠习惯、是否需要辅助睡眠、醒后 是否精力充沛。病后有无改变。
举例：
平时每晚睡眠约6小时，醒后精神好。近 3日因疾病影响，入睡困难、易醒，每晚 持续睡眠时间约4小时，晨起精神差，以 困倦。
3．排泄：
每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排便排尿障碍或习惯的改变 等。
举例：小便6-7次/日，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难。大便每天 一次，外观正常，无排便困难。近3天尿量减少，大便正常。
慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短2年，发热1天。 活动后气急、心悸1年，全身水肿3天 发热、头痛16小时
现病史：
评分标准：完整得3分
2．现病史：是病史记录中的主要部分，记录 患者现患疾病的详细经过。
书写要求：要详细说明疾病发生、发展、 监察、治疗的全过程，以及目前的状况
举例：
病人于半年前刷牙时发现Leabharlann Baidu龈少量出血，伴乏力，巩膜轻 度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下 肢浮肿较明显，故在外院就诊。B超示：肝硬化、脾肿大， 经保肝利尿治疗，未见好转，2小时前因进食油煎饼后突 然呕吐暗红色液体约150ml，伴头晕、心慌、冷汗，以后 又排柏油样黑便一次，急诊收治入院。
2．对疾病、健康的认识和理解：
举例：清楚着凉、感冒时该病易发作，基本能按医嘱用药， 但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：
举例：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述“一般事都不 放在心里”
4．人格类型（ 请在相应的选项上打“√” ）：
√独立/依赖
紧张/√松弛
动
√内向/外向
1．饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量、饮水情况等；目前在饮食习惯、 食欲及体重等方面有无变化或特殊要求等。
举例：平时3餐/日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无咀嚼及吞咽困难。饮水约 1500ml/日，以白开水为主。体重73kg，病后饮食无影响，因怕麻烦他人， 近3日饮水量下降，约600ml/日，自述口渴。
患者25年前开始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后咳 嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受凉 引起。5年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作，以 冬季为甚。近4年来因病情加重先后4次入我院治疗，诊断 为“COPD”，经抗炎、平喘治疗，病情好转出院，出院后 间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，2天前因受凉、劳累后 咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，以“COPD合并感染” 第5次入院治疗，患病以来无明显发热。