鱼骨图分析法--学习版.共36页文档
鱼骨图分析法（完整篇）
鱼⾻图分析法（完整篇）编号：SY-AQ-01646( 安全管理)单位：_____________________审批：_____________________⽇期：_____________________WORD⽂档/ A4打印/ 可编辑鱼⾻图分析法(完整篇)Fishbone diagram analysis鱼⾻图分析法(完整篇)导语：进⾏安全管理的⽬的是预防、消灭事故，防⽌或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。
在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的⽬的，但是对⽣产因素状态的控制，与安全管理⽬的关系更直接，显得更为突出。
鱼⾻分析法是咨询⼈员进⾏因果分析时经常采⽤的⼀种⽅法，其特点是简捷实⽤，⽐较直观。
现以上⾯提到的某炼油⼚情况作为实例，采⽤鱼⾻分析法对其市场营销题进⾏解析。
鱼⾻分析法简介鱼⾻图是由⽇本管理⼤师⽯川馨先⽣所发展出来的，故⼜名⽯川图。
鱼⾻图是⼀种发现问题“根本原因”的⽅法，它也可以称之为“因果图”。
鱼⾻图原本⽤于质量管理。
问题的特性总是受到⼀些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值⼀起，按相互关联性整理⽽成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼⾻，所以⼜叫鱼⾻图（以下称鱼⾻图），它是⼀种透过现象看本质的分析⽅法。
头脑风暴法（BrainStorming——BS）：⼀种通过集思⼴益、发挥团体智慧，从各种不同⾓度找出问题所有原因或构成要素的会议⽅法。
BS有四⼤原则：严禁批评、⾃由奔放、多多益善、搭便车。
鱼⾻图的三种类型A、整理问题型鱼⾻图（各要素与特性值间不存在原因关系，⽽是结构构成关系）B、原因型鱼⾻图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼⾻图（鱼头在左，特性值通常以“如何提⾼/改善……”来写）鱼⾻图制作制作鱼⾻图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼⾻图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别⽅法（如⼈机料法环等）。
鱼骨图分析法实例.ppt
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政
(1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设
邮传部 邮传正式脱离海关。
，
(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国邮联大会 。
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变 化。 3．交通通讯变化的影响
C．轮船招商局的轮船
D．福州船政局的军舰
[解析]
由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民
到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 [答案] C
[题组冲关] 1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ( )
A．公路运输
C．轮船运输
B．铁路运输
D．航空运输
解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务 运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商 办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意 义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。 答案：C
一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1．原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促
进中国社会发展。
(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压
中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。
(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供 了物质条件。
2．特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和
A
[题组冲关] 3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信
息，可采用的最快捷的方式是
(
)
A．乘坐飞机赴各地了解 B．通过无线电报输送讯息 C．通过互联网 D．乘坐火车赴各地了解
护理治疗鱼骨图(修订版)
一、问题汇总：护理文件书写：1、评估项目漏评；2、重症记录中有错别字。
危重患者护理，：重症记录的血样饱和度不准确。
优质护理服务：1、患者病情变化时，自理能力未及时评估；2、护士没有对清醒患者介绍静脉导管留置期间的注意事项；3、一级护理人员（范琼）对护理核心制度没有掌握。
高危指标：1、新进护理人员未将上呼吸机的患者床头抬高至30～45度；2、尿道口污染未及时清洁干净。
二、原因分析:㈠、护理文件书写不规范的原因：1、管理方面主要是护士长和护理组长检查和培训力度小，未加强护理文件书写和护理操作流程的再培训，奖罚力度小，护士不重视。
2、人员方面的因素主要是年轻护士责任心差，法律意识淡薄，专业知识匮乏，并且缺乏自查自纠的习惯，未严格落实护理工作流程，3、环境因素的方面，主要是护理危重患者多，治疗护理项目比较繁琐，护理工作量大。
㈡、护理高危指标不到位相关因素：1、护士方面的因素主要是年轻护士对危重患者缺乏预见性，医患沟通不到位，工作经验不足，专业知识差，对高危指标重视程度不够。
2、患者方面的因素主要是患者疼痛引起烦躁不安；由于患者知识缺乏，虽然护士沟通宣教了，但患者理解能力差，记忆力差。
3、客观因素主要是患者多，夜班一个护士要看管4到5个病人，高危患者身上导管特别多，而低年资护士工作经验少。
㈢、危重患者护理不到位的原因分析：1、护理管理方面主要是护士长和护理组长监管不到位，对年轻护士专业知识培训不到位，护理质量未严格与绩效挂钩，未进行护理专业素养培训来提升护士责任感。
2、护士认知方面主要是护患沟通不到位，年轻护士临床工作经验少，医护沟通不到位，相关专业知识少，护理重点不明确，责任心差，工作态度不积极。
3、客观因素主要是护理工作比较繁忙，加床多多时一个护士要看管4到5个病人。
㈣、优护不到位的原因分析：1、主要是护士缺乏理论基础和患者的沟通技巧，对危重患者病情不了解，沟通时机不当。
2、科内对优质护理相关的内容培训不到位，责任制整体护理未严格落实，优质护理考核未落实到绩效，只是树立了优护理念，未做好相关细节工作。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
真理诞生于一百个问号之后 5
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
2.4 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
直接原因
为什么? (原因/后果 关系)
CCC C
为什么? 原因x
(原因/后果 关系)
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
千万别忽视第一步 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷 阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至 找出原有问题的根本原因.
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
3.1 案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
鱼骨图分析方法培训31页PPT可编辑带鱼骨图案例
鱼骨图的用法 USAGE
鱼骨图是一个 非定量的工具， 可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原 因
它使 我们问自己： 问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因而不 是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容， 而不是问题的历史或不同的个人观点
1 6
0 7 - 计入关联事项
1. 追查在制成的鱼骨图下栏标注名称 2. 标注制图日期 3. 标注制图人下面
姓名
特性要因图
制图日期及制图人
绘制时，重点放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法
1. WHAT 去除不必要部门和动作， 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？ 应该做 些什么？
特性分析
Characteristic
特性：例1
刹车导管长度不良
工件不固定 气缸气压过低
机械设备
从气缸漏气 夹具夹紧力不够
切断尺寸混乱
中骨[ 事实]
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 气缸气压过低 从气缸漏气
目标集中，追求设想数量，越多越好 主张独立思考，各抒己见 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想 禁止批评和评论，提倡自由发言， 任意思考， 知无不言，
言无不尽 与会人员一律平等， 各种设想全部记录 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意
以团队努力， 聚集并攻克复杂难题
分析导致问题的各原因之间相互的关系
采取补救措施， 正确行动