主管护师 妇产科护理学 第十三章 妇科护理病历

第十三章妇科护理病历

一、病史采集方法

护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得病人生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容

（一）一般项目：病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史：病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13

（五）婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1

表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史：询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史：询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史：了解病人的家庭成员的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

三、身体评估

包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。

（一）全身体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。

（二）腹部检查：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。

（三）盆腔检查

1.基本要求

（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。

（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。

（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。

（4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。

（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套

及器械，以防发生感染。

（6）未婚妇女一般仅限于直肠-腹部诊，禁作双合诊和阴道窥器检查。如确有检查必要时，应在其家属及本人同意后方可用示指放入阴道扪诊。

（7）凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查。

2.检查方法一般按下列步骤进行：

（1）外阴检查：观察外阴发育、阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄等。注意处女膜的完整性，有无残痕。检查时应让病人用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁脱垂、子宫脱垂及尿失禁等。

（2）阴道窥器检查：观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，宫颈管内有无出血或分泌物。并注意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味。白带异常者应进行涂片或培养。

窥器检查内容包括子宫颈、阴道。可于此时采集子宫颈管分泌物和行子宫颈外口鳞-柱交接部刮片。

（3）双合诊：目的在于检查阴道、子宫颈、子宫、输卵管、卵巢及子宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁有无异常。

双合诊

（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。即一手示指在阴道内，中指在直肠内。另一手在腹部配合，此为三合诊检查。检查内容除与双合诊相同外，还可扪清后倾或后屈子宫的大小，清楚地了解盆腔后壁的情况。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症检查时尤为重要。

三合诊

（5）直肠-腹部诊：一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠-腹部诊，一般适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜做阴道检查者。

3.记录

外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型。

阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。

子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。

附件：有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。

四、心理社会评估

1.了解病人对健康问题的感知程度，对治疗和护理的期望，对病人角色的接受程度。

2.病人对疾病的反应：明确导致病人疾病的社会心理原因，以采取更有效的心理护理措施，帮助病人预防、减轻或消除心理因素对健康的影响。

3.病人的精神心理状态：通过了解病人的定向力、意识水平、注意力、仪表、举止、情绪、沟通交流能力、思维、记忆和判断能力等有无改变，判断病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、沮丧、愤怒、悲哀等情绪变化。

【例题】妇科护理病历中的主诉包括

A.病人的主要症状及持续时间

B.病情发展及就医过程

C.治疗效果

D.既往健康状况

E.个人特殊嗜好

『正确答案』A

『答案解析』主诉是指主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。