护士长教学查房规范及记录表 评分标准

2.评估护理措施效果
口述病人现存护理诊断及相关因素，检查护理计划、护理措施落实与效果。
3.与病人及家属沟通
了解病人及家属对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等。
4.退出病房
为病人整理衣被，致谢，离开病房。
（三）第三阶段
在示教室进行，可借助多媒体教学，时长30~40分钟
1.展开讨论
这一过程是教学查房最主要的核心内容，主持人应围绕教学查房的目的，引导查房参与者从护理诊断、护理措施及效果评价进行深入的讨论分析（针对查房中提出的护理问题是否恰当、相关因素是否确切、护理措施是否得当有效、是否符合病人要求）；介绍和讲解相关护理前沿知识和进展，开阔视野，扩展知识面。要求：主持人充分调动参与者的学习主动性，并鼓励其踊跃参与，发现问题、提出疑问、积极讨论，确保教学查房的效果。
④参与者积极提问或阐述自己的见解；3分
⑤给各层级护理人员布置作业；2分⑥带教老师进行查 Nhomakorabea总结；3分
⑦护士长进行点评。2分
总分（100分）
是否及格（80分为及格）
注：主持人可为查房者，也可为带教老师
⑩查房过程要体现人文关怀与患者的沟通良好。2分
（三）第三阶段（讨论）40分
评语
扣分
得分
①主持人根据查房病例、围绕重点、难点展开教学，针对查房者提出的主要护理问题及护理措施进行深入讨论，引导参与者发现新问题；10分
②主持人补充护理前沿知识或研究新进展；5分
③主持人充分调动参与者的积极性，踊跃发言；5分
（二）遵守消毒隔离原则
体格检查前后要洗手，必要时进行手部消毒。
（三）文明礼貌
做到仪表整洁、举止端庄、语言亲切、礼貌待人。
附件2护士长教学查房记录表
科室：
地点：
日期：
查房者：
主持人：
带教老师：
患者一般资料
（姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院诊断、病史摘要）
参加人员
查房摘要
（按照护理查房的步骤记录真实情况，可续页）
确定病例后，应预先查看病人，并与病人及其家属沟通，取得知情同意和配合；熟悉病人病情及演变过程，查阅与疾病相关知识与新进展，还应掌握病人现阶段需要解决的护理问题，并做好查体的相关准备；提前通知科室其他工作人员及实习生/规培生熟悉病人情况，查阅资料，带着问题参加查房。
4.物品准备
基本用物：查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、必要的影像资料、病历。各科室根据需要备专科用物。
附件1护士长教学查房规范
护士长教学查房是临床护理教学的重要内容，是培养和提高各层级护理人员临床能力的必要手段，也是提升临床护理带教老师教学能力的主要途径。
一、目的
（一）提高各层级护理人员的临床能力
通过护理教学查房，实现各层级护理人员的理论知识与临床实践的有机结合，巩固和深化基本理论、基础知识和基本技能，培养以严肃的态度、严密的方法和严格的要求分析和解决临床护理问题的能力。
1.查房前备课
带教老师应按照教学大纲要求和病历特点，对查房的教学目标、教学方法与手段、教学难点与重点进行整体设计，指导查房者查阅相关资料，准备多媒体课件。
2.病例准备
护理查房者应根据本次教学查房的目的和要求，提前（2~3天）选择查房病例，应选择有教学意义的本专科常见病、多发病、特色病。
3.相关人员准备
⑤查房者为病人进行体格检查，带教老师指导或引导体检重点，并进行讲解，如有特殊的体格检查、带教老师要具体在病人身上示范，以起到示范教学的作用；5分
⑥操作中保护病人的隐私；3分
⑦查房者面向病人进行健康宣教，内容全面、到位、无遗漏；3分
⑧带教老师补充遗漏或纠正错误；2分
⑨体格检查前后要洗手，必要时进行手部消毒；2分
④带教老师及其他护士、实习生/规培生依次补充遗漏内容。2分
（二）第二阶段（床旁查房）25分
评语
扣分
得分
①查房参与者按顺序依次进入病房，站位规范；2分
②查房者及带教老师向观摩人员和病人自我介绍；2分
③核对病人的信息，严格执行查对制度；2分
④向病人及其家属解释，征得同意和配合，了解病人的精神状态等一般情况；2分
（二）第二阶段
在病房以床旁教学的方式进行，时长20~30分钟左右。
1.护理查体
首先查房者/主持人向病人及其家属问候，征得同意和配合，了解病人的精神、神志、语言和反应等一般情况；结合教学大纲及查房目标，有重点地进行查体，例如意识、瞳孔、生命体征、静脉通路（是否通畅、位置、外漏长度局部状况、置管时间）、伤口敷料、管道（名称、长度、引流物、日期、固定情况）、皮肤、肢体功能、专科情况等。带教老师结合本次查房目的及病人的实际情况，进行现场指导、操作示教。要求：准确规范、关爱病人，注重人文关怀及护患沟通技巧的应用。
2.病历汇报
由查房者汇报病历，包括病人的一般情况（床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯、宗教信仰）、主要诊断、主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动、大小便、心理状况等）、现病史、既往史、治疗措施（用药、手术名称及日期）、主要辅助检查结果（阳性）、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断。要求：以背诵的方式汇报，表达清晰准确、语言流畅精炼。带教老师及其他护士、实习生/规培生依次重点补充遗漏内容，简明扼要，突出重点。
记录人：
记录日期：
带教老师签名：
审核日期：
注：主持人可为查房者，也可为带教老师
附件3护士长教学查房评分标准
科室：
地点：
日期：
查房者：
主持人：
带教老师：
患者姓名：
床号：
住院号：
一、查房前准备（20分）
1.人员准备：
评语
扣分
得分
①查房者及带教老师准备充分，有教案、查房内容及课件；5分
②参加人员仪表端庄、态度认真、精神饱满；2分
（三）教学查房的站位要求
（四）教学查房的记录
教学查房结束后，查房者应按照要求进行记录。记录内容包括：科室、时间、地点、病人基本资料、主持人、参加人员、查房摘要和总结、记录人、主持人审核签名。
三、教学查房的程序
（一）第一阶段
在示教室/办公区进行，借助多媒体教学，时长20~30分钟
1.明确教学目标
由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容和病历。
③使用普通话，声音洪亮；1分
④病人及其家属知情同意，主动配合。2分
2.病例准备
评语
扣分
得分
①病例是本科室典型病例；2分
②查房突出重点、难点。3分
3.用物准备
评语
扣分
得分
①根据查房病人实际情况准备查体相关器械及用品；2分
②病房环境清洁，床单元规范。3分
二、查房过程（80分）
（一）第一阶段（病例汇报）15分
（二）提升临床护理带教老师的教学能力
通过护士长教学查房，增强临床护理带教老师的带教意识，规范教学行为，全面提高护理带教老师的教学技能和水平。
二、基本要求
（一）护理教学查房的组织要求
病区每月需安排一次教学查房，每次查房时间控制在1h~1.5h，由护士长/带教老师/查房者本人担任查房主持人。
（二）教学查房的准备
2.归纳总结
带教老师对本次教学查房进行总结，肯定本次教学查房的收获，重点检查教学内容的完成情况和查找不足；护士长对查房过程中出现的问题进行点评，提出改进意见。
3.复习要求
教学查房结束后应布置作业，复习思考题，便于学生复习巩固所学知识。
四、行为规范
（一）体现护士人文关怀
维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，注意医疗保护制度。
评语
扣分
得分
①由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容、和病历；2分
②查房者熟练报告病史（一般情况、主要诊断、主要病情、现病史、既往史、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断；8分
③以脱稿方式汇报，表达清晰准确、语言流畅精炼；3分