凝血功能障碍患者麻醉处理流程 ppt课件
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凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识ppt课件
4、其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血小 板聚集，高浓度可抑制血小板释放。它往往与阿司匹林合用于 中风的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
11
（三）纤维蛋白溶解药
这类药物包括链激酶（Streptokinase）、 尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、 拉 诺 替 普 酶 （ Laonteplase ） 、 葡 激 酶 （ Staphylokinase ） 、 替 奈 普 酶 （Tenecteplase）。
凝血功能障碍患者区域麻醉与 镇痛管理的专家共识（2014）
麻醉科 张亮 2015年12月24日
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
1
78岁老年男性，拟行右侧半髋关节置换术，一年前行冠脉支 架植入术，现长期服用阿司匹林和氯吡格雷，现一般情况可，心 肺功能正常，余无特殊。请问麻醉科会诊后如何建议：
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环
氧合酶（COX）的合成，从而抑制血小板
血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的
血小板聚集。由于该抑制不可逆，在血小
板的生存期内（7～10d），其功能始终下
于抑制状态，直至有新产生的血小板，才
能够维持环氧化酶功能正常。临床应用十
分广泛。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
– A.停用阿司匹林和氯吡格雷，一周后椎管内麻醉 – B.不停药，直接全麻 – C.与家属沟通，交代风险，征求家属意见 – D.与外科医生沟通，建议转院 – E.停用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素替代，一周后椎管内麻醉 – F.其它
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
2
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
11
（三）纤维蛋白溶解药
这类药物包括链激酶（Streptokinase）、 尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、 拉 诺 替 普 酶 （ Laonteplase ） 、 葡 激 酶 （ Staphylokinase ） 、 替 奈 普 酶 （Tenecteplase）。
凝血功能障碍患者区域麻醉与 镇痛管理的专家共识（2014）
麻醉科 张亮 2015年12月24日
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
1
78岁老年男性，拟行右侧半髋关节置换术，一年前行冠脉支 架植入术，现长期服用阿司匹林和氯吡格雷，现一般情况可，心 肺功能正常，余无特殊。请问麻醉科会诊后如何建议：
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环
氧合酶（COX）的合成，从而抑制血小板
血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的
血小板聚集。由于该抑制不可逆，在血小
板的生存期内（7～10d），其功能始终下
于抑制状态，直至有新产生的血小板，才
能够维持环氧化酶功能正常。临床应用十
分广泛。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
– A.停用阿司匹林和氯吡格雷，一周后椎管内麻醉 – B.不停药，直接全麻 – C.与家属沟通，交代风险，征求家属意见 – D.与外科医生沟通，建议转院 – E.停用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素替代，一周后椎管内麻醉 – F.其它
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理 的专家共识
2
凝血功能障碍麻醉
如大蒜、银杏、人参可能会引起出血。大蒜不可 逆地抑制血小板聚集并具有纤溶活性。银杏可抑制血小板活化 因子。人参干扰血小板聚集。其他一些草药抗凝血剂还包括小 白菊、绿茶、七叶树、猫爪草、姜、胡芦巴和甘菊。鱼油补充 剂已经被扫道显著提高出血风。虽然目前没有良好的对照研究 为其提供确凿的证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血 风险。
3、低分子肝素（LMWH） 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少 12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治 疗。但如果阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议 施予神经阻滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药 12h。
常用药物注意事项
1、阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻 醉的风险。尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应 该尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神 经功能。谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另 外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架臵入术（PCI）后的患 者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周， 药物洗脱支架6～12个月）。当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华 法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。接受双联抗血小板治疗的 患者方案调整取决予外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风 险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会 诊选择优化治疗策略。如未停药则应避免椎管内麻醉。 2、普通肝素 无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉 前停用4h并监测aPTT正常。在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外臵管 后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。此时应遵循指南建议时间， 臵管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可撤管。期间严密监测是否有进 展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。如肝素使用超过4d，则椎管 内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH） 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少 12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治 疗。但如果阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议 施予神经阻滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药 12h。
常用药物注意事项
1、阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻 醉的风险。尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应 该尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神 经功能。谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另 外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架臵入术（PCI）后的患 者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周， 药物洗脱支架6～12个月）。当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华 法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。接受双联抗血小板治疗的 患者方案调整取决予外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风 险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会 诊选择优化治疗策略。如未停药则应避免椎管内麻醉。 2、普通肝素 无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉 前停用4h并监测aPTT正常。在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外臵管 后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。此时应遵循指南建议时间， 臵管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可撤管。期间严密监测是否有进 展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。如肝素使用超过4d，则椎管 内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。
凝血功能障碍麻醉
估及建议
1. 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。出 现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大 小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
2. 出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。 为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗 凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表132）。由于拨除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿 剌时的风险，所以拨管前需停药时间及拨管后再次用药 时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间， 必要时结全凝血功能的检查做出选择。
（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班（ Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban） a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺 达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠是一种 人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血 小板没有作用。磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如 aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化比 值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。已被 批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低他子肝素可 降低50%VTE的风险。 b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直 接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的 内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不 抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及APTT。在 临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合 成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。 由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下于抑 制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临床应 用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（ Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12 受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制 血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿命（大约 为（7～10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患者可能发 生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
1. 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。出 现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大 小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
2. 出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。 为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗 凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表132）。由于拨除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿 剌时的风险，所以拨管前需停药时间及拨管后再次用药 时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间， 必要时结全凝血功能的检查做出选择。
（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班（ Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban） a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺 达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠是一种 人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血 小板没有作用。磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如 aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化比 值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。已被 批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低他子肝素可 降低50%VTE的风险。 b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直 接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的 内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不 抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及APTT。在 临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合 成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。 由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下于抑 制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临床应 用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（ Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12 受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制 血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿命（大约 为（7～10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患者可能发 生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
• 5、大量输血
大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区 域麻醉前需评估凝血功能
总结
✓ 在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和（或）抗血小板治疗
✓ 麻醉医生应该 ----了解药物对凝血功能造成的影响 ----结合患者的个体情况 ----认真权衡风险与收益
✓ 为患者选择最佳的麻醉方法及时机
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 • 需重点考虑两个时间点：
---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
Thank You！
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
（3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区 域麻醉前需评估凝血功能
总结
✓ 在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和（或）抗血小板治疗
✓ 麻醉医生应该 ----了解药物对凝血功能造成的影响 ----结合患者的个体情况 ----认真权衡风险与收益
✓ 为患者选择最佳的麻醉方法及时机
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 • 需重点考虑两个时间点：
---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
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（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
（3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
凝血功能障碍患者麻醉处理流程 ppt课件-PPT文档资料
凝血功能障碍患者 麻醉处理流程
前
言
• 凝血功能障碍主要有两大方面：
1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症
2.服用各种抗凝药物
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增
多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血
抗凝药物相关问题
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药
纤维蛋白溶解药
中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。 （4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
凝血机制及监测项目
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
XIa
VIIa - III
IXa VIIIa
Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原
TT
纤维蛋白
怎样理解各种凝血成分的作用？
• 血小板 砂子
• 凝血因子
水泥相关问题
影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜） 2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
前
言
• 凝血功能障碍主要有两大方面：
1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症
2.服用各种抗凝药物
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增
多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血
抗凝药物相关问题
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药
纤维蛋白溶解药
中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。 （4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
凝血机制及监测项目
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
XIa
VIIa - III
IXa VIIIa
Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原
TT
纤维蛋白
怎样理解各种凝血成分的作用？
• 血小板 砂子
• 凝血因子
水泥相关问题
影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜） 2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
凝血功能障碍麻醉
维生素K拮抗剂（AVKs）
常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝 脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成 发挥作用。还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集 反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应 的功能。华法林的最大疗效多于连续服药4～5d 后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。 可用INR监测。大多数手术可以在INR1.4时进行 ，术前需停药4～5d。
3、GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、 依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。
（3）达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血 酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离凝血酶 、及纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群可 延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2) 的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终 下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格 雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）及其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖 蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿命 （大约为（7～10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出 血。
凝血功能障碍患者 区域麻醉及镇痛管理
医学凝血功能障碍患者麻醉处理流程PPT培训课件
2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
内皮损伤生理性止血示意图
ADP
胶原
TXA2
（血栓烷A2）
血小板 激活
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
内皮损伤生理性止血示意图
ADP
胶原
TXA2
（血栓烷A2）
血小板 激活
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
凝血功能障碍麻醉
凝血功能障碍麻醉凝血功能障碍是一种在麻醉手术中常见的并发症，其严重性不容忽视。
在正常情况下，血液能快速凝结以止血，但当凝血功能出现障碍时，手术过程中可能会出现大量出血，给患者的生命安全带来威胁。
因此，对于凝血功能障碍患者的麻醉管理十分重要。
凝血功能障碍可以由多种原因引起，其中最常见的是遗传性凝血因子异常、肝功能衰竭和药物性凝血功能障碍。
在进行凝血功能障碍麻醉前，麻醉医师应该详细了解患者的病史，并进行必要的检查以确定凝血功能是否正常。
如果发现凝血功能异常，必须采取相应措施来确保手术过程的安全。
在麻醉管理中，有几个重要的考虑因素需要被纳入。
首先是药物选择。
对于凝血功能障碍患者，麻醉医师必须慎重选择药物，以避免加重患者的凝血问题。
一些药物如普鲁卡因胺可能会导致血小板功能异常，因此在选择药物时必须格外谨慎。
此外，对于凝血功能障碍的患者，使用含有碘的造影剂可能会增加出血风险，麻醉医师需要针对具体情况做出决策。
其次是手术过程中的监测和控制。
麻醉医师必须密切监测患者的凝血功能，并在需要时及时采取措施。
这包括监测患者的血压、心率和氧饱和度等生命体征，并及时纠正任何异常。
此外，麻醉医师还应密切监测患者的血液凝结指标，如凝血酶原时间、凝血酶时间和纤维蛋白原等，以确保患者的凝血功能在手术过程中保持稳定。
最后是围手术期的护理。
对于凝血功能障碍麻醉患者，围手术期的护理尤为重要。
护士应密切观察患者的术后出血情况，并及时处理。
在术后几小时内，患者应保持卧床休息，以避免活动引起的出血。
此外，护士还应教育患者及家属关于凝血功能障碍的相关知识，包括注意伤口护理，避免使用非必要的药物等，以减少术后并发症的发生。
需要强调的是，对于凝血功能障碍麻醉患者的管理需要一个多学科团队的协作。
在手术过程中，麻醉医师、外科医生和护士应紧密合作，共同制定和实施麻醉和护理方案，以确保患者的安全。
此外，麻醉医师还应与患者的其他专科医生进行沟通和协商，共同决定最佳的麻醉和手术方案。
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二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值（INR）
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 • 需重点考虑两个时间点：
---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
凝血功能障碍患者麻醉处理流程 ppt课件
凝血障碍疾病相关问题
影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜）
2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
相关风险评估
➢ 手术或外伤过度出血史 ➢ 鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预 ➢ 自发出血（尤其是关节腔）、家族成员是否存在 ➢ 因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故
口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法
相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄 清出血相关机制，与相关科室精准干预
（3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和
2、抗凝血酶药
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） • 常用药物：华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、
Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d
3、纤维蛋白溶解药
（1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
麻醉操作的出血风险性
留置导管的椎管内麻醉>单次硬膜外>蛛网膜 下腔麻醉>椎旁神经阻滞（椎旁阻滞、腰丛、 颈丛）>深层神经阻滞（坐骨神经阻滞）>浅 表神经阻滞（股神经、腋路臂丛）>筋膜神经 阻滞（髂腹下、髂腹股沟、膜横肌平面阻滞
）。拔除导管与置管一样具有风险！
值得注意的是：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 ---未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤， 密切监测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d • 另外一些ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗 （阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心 脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略 如未停药则应避免椎管内麻醉。
转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
抗凝药物相关问题
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
值得注意的是：
• 2、普通肝素
---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用 4h并监测aPTT正常。 ---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见：
遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可 撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度 警惕。