2018年临床路径

临床路径管理与持续改进

记录本

科室：__________________

年度：2018 ______________

目录

一、临床路径管理工作制度

二、临床路径管理工作实施方案

三、临床路径管理小组

四、临床路径管理小组职责

五、临床路径流程图

六、临床路径管理知情同意相关制度

七、…科临床路径评估改进记录

八、职能部门督导分析改进记录

九、每季度临床路径管理工作分析总结

十、住院患者临床路径满意度调查表

十一、…科实行临床路径管理患者登记本（每月导出）十二、…科实行临床路径管理患者变异记录单（每月导出）十三、…科临床路径管理培训记录、考核

十四、临床路径等级评审条款

东营市第二人民医院

临床路径管理工作制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工作，根

据卫计委《临床路径管理指导原则（试行）》，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立东营市第二人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，业务副院

长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行

情况。

三、领导小组应定期（每3个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专

家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施

科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每3个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质

量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见

及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫计委颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫计委临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床

路径确定的诊疗流程实施诊疗。每个临床科室至少开展2个病种的临床路径。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；

十一、临床路径管理病人出院时应填写《东营市第二人民医院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十二、奖罚

1. 对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

(1)实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。

(2)医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量每名奖励50元；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。

2 .参照卫计委发布的病种的临床专业范围，在我院开展临床路径管理工作的专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

东营市第二人民医院

临床路径实施方案

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、临床路径定义与内容

临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内

涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责

1、成立临床路径管理指导委员会

组长：丁春辉

副组长：王鹏叶恒志吕学玲陈志军燕丽

成员：苏保宁刘云峰鲍建洲盖俊华王会溪崔良民崔新厂杜玉秀刘秀梅周彩霞张平白景山周军军院成立临床路径管理办公室，设在医务科。

主任：叶恒志

秘书：王凯。

2、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。

3、工作职责

（1 ）领导小组职责：

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（2）医务科职责：

医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路