机械通气对心血管系统的影响课件

血管内主动脉压 ⇓
→ 主动脉跨壁压 ⇑ → LV后负荷 ⇑
胸内压 ⇓ ⇓
→ LV每搏量 ⇓
• 对健康人/心肌功能正常的病人来说：
自主呼吸/负压呼吸对 LV 后负荷的影响并不重 要，而是对右心的影响占优势
• 对急性哮喘/急性气道梗阻的患儿来说：
吸气相的胸内压已经相当“负值”，此时 LV 后 负荷会急剧升高
• 呼气相 → 胸内压 ⇑ → PRA ⇑ → 膈肌上抬 → 腹内压不变 → 腹内大静脉压不
变
• 在整个呼吸周期：外周静脉压保持恒定不变
腔静脉的回流： 取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）
之间的压力梯度
• 自主吸气 → 压力梯度 ⇑ → → 静脉回流 ⇑ → → RV前负荷 ⇑ → → RV搏出量 ⇑
• 快速扩容 → RV 急剧充盈 → 室间隔向左移动 → 阻 止 LV 舒张期的充盈 → 心包腔压力 ⇑ → 传输到 LV → 阻止肺 静 脉回流 → 冠状动脉的灌注 ⇓
• 胸内负压加剧 → RV 急剧充盈
在这些状况下，可应用 PEEP 来改善左心功能
三、肺容量的变化对右心室后负荷的影响
RV后负荷主要取决于肺血管阻力（PVR）
PVR 主要取决于肺内血管张力的平衡：
•
肺泡血管
•
肺泡外/肺间质血管
两者的张力直接受肺容量变化的影响
在肺容量的两个极端（RV、TLC），PVR ⇑ ⇑
• 肺容量超过功能残气量（FRC）时，肺泡膨胀造成肺 泡血管受压 → PVR ⇑
• 负压吸气 → 压力梯度 ⇑ → → 静脉回流 ⇑ → → RV前负荷 ⇑ → → RV搏出量 ⇑
（Glenn术、Fontan术）
正压机械通气时： • 吸气相 → PRA ⇑ → → 压力梯度 ⇓
→ → 静脉回流 ⇓ → → RV前负荷 ⇓ → → RV搏出量 ⇓
随着胸内压变得越来越正，RV前负荷和心排量 的下降越来越明显
→ 阻止肺静脉回流 自主吸气时，RV容量⇑ → LV顺应性⇓ → LV充盈受限
“奇脉”——是反映心室间相互影响的最有力实例
奇脉，常见于心包积液和缩窄性心包炎时，是 心包填塞/压缩的重要体征之一
吸气相，桡动脉脉搏明显减弱，甚至消失
不甚明显的奇脉只有在听诊血压时方能发现， 即原来听到的脉搏声在吸气时减弱/消失，或收缩压 在吸气相较呼气相降低10mmHg以上
↘ 肺容量
⇒ 影响心血管功能的关键性因素
⇒ 导致肺间质和肺血管病理学改变的关键性因素
一、胸内压的变化对静脉回流和右心功能的影响
循环系统模型： 胸腔、腹腔、外周
胸内压 → PRA 膈肌 → 腹压 → 腹腔内大静 脉 外周静脉压 ↔ 大气压
自主呼吸：
• 吸气相 → 胸内压 ⇓ → PRA ⇓ → 膈肌 ⇓ → 腹内压 ⇑ → 腹腔内大静脉压 ⇑
奇脉产生的原理：与 LV 搏出量的变化有关
正常人： ↗ 腔静脉回流量 ⇑
吸气相 → 胸内压 ⇓ ↘ 肺循环血容量 ⇑
⇒ 肺静脉回心血量没有明显改变
⇒ 周围脉搏的大小无变化
心包填塞：
↗ 胸腔压 ⇓ → 肺循环血容量 ⇑ 吸气相
↘ 心脏舒张受限 → 腔静脉回流量 ⇞
⇒ 肺静脉回心血量较正常时 ⇓ ⇒ LV 搏出量 ⇓ ⇒ 脉搏变弱甚至不能触及
在这种情况下，胸内压任何向“负值”更进一步 微小的“摆动”都会造成 LV 后负荷的急性上升，即 使先前健康的心脏，也会产生急性肺水肿
• 对心肌功能降低的病人来说：
撤离正压机械通气后，任何因素导致吸气相的 胸内压向“负值”“摆动” ⇒ 都会导致 LV 后负 荷急剧上升
启用正压机械通气/加用 PEEP，都会缩小或 克服吸气相的胸内压向“负值”“摆动” ⇒ 从而 降低LV后负荷，这将潜在地恢复血流动力学到最 佳的Starling 曲线位置
机械通气对心血管系统的影响 课件
心 ⇔ 肺（紧密协调工作）
目的是为了满足组织对氧的需求
↮ 氧需 氧供 ⇒ 组织缺氧和细胞坏死
因此，重症监护治疗：保持心肺功能的稳定
心脏疾病 → 肺部并发症（容易诊断） 呼吸系统的生理变化 → 对心功能的影响（常被忽视）
正压机械通气对心血管功能的影响：
↗ 胸内压 机械通气
此时，胸内压的变化源自文库心血管系统的影响最小
• 某些病理状态：低血容量、感染性休克、与气道梗 阻性病变有关的气体滞留/代偿性 肺气肿
• 某些先心病手术：Glenn术、Fontan术
⇛ “胸内正压，阻止静脉回流”是导致心排量下降的主 要原因
在这些状况下，可通过对右心的扩容来增加静脉 回流，作为代偿来改善心排量
• 肺容量下降低于 FRC 到剩余容量（RV）时，有两个 因素导致 PVR ⇑：
第一，肺泡外血管进行性地扭转弯曲，趋向于萎陷
第二，末端气道的萎陷造成肺泡性低氧血症，当氧张 力低于60 mm Hg时，将直接导致低氧性肺血管收缩， （是更重要的因素）
• 哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺过度膨胀/肺气肿的 患儿（ PEEPi ↑）
二、胸内压的变化对左心室的影响
有创监测外周动脉的压力是相对于大气压的
位于胸腔内的胸主动脉压是受胸内压变化的影响，而不 是受大气压的影响
注意：腔内/血管内的压力与腔周围/血管周围的压力的 概念是不同的
主动脉的跨壁压(Ptm)等于血管内压与胸内压(Ppl)的差 Ptm = 血管内的收缩压－ Ppl
• 自主呼吸/负压吸气：
• 合并肺动脉高压的先心病患儿（肺血管存在病理改 变）
肺容量的少量变化，都可使 PVR 急剧 ⇑ ⇑ → 导致血液动力学明显受损
注意： 在机械通气期间，避免额外的气体滞留，以及
肺容量大幅度的变化
四、心室间的相互影响
一个心室的充盈会直接影响到另一个心室的功能 • RV充盈 → 室间隔向左移动 → 阻止LV舒张期的充盈 • 吸气相 → RV容量⇑ → 心包腔压力⇑ → 传输到 LV
• 呼气相：PEEP阻碍胸内压回复到大气压 当PEEP达到一定水平，能使心排量在整个呼吸
周期均降低
正压机械通气期间如何保护心血管系统的功能：
• 吸气相：以缓慢的上升速度达峰压，再快速下降 • 平均气道压：尽可能低，接近大气压 • 呼气时间：足够长，不得短于吸气时间
如果按照这些原则，则随着人体压力感受器的传 入反射，交感神经系统发生应答，即心率、全身血管 张力和心肌收缩力增加