基本公共卫生服务满意度调查表
公共卫生考核调查问卷(国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查表)
说明：基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题酌情调查。（每区（市）至少随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者4人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人）
先生/女士：
您好！我们是枣庄市卫生局基本公卫服务调查人员，我们正对基层医疗卫生服务机构提供基本公共卫生服务工作，了解您的意见和建议。我们将对您提供的信息严格保密，衷心感谢您的支持与合作！
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置⑦老年人管理⑧慢性病管理
2.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分3分）
①满意（3分）②基本满意（2分）③不满意（0分）
2.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分3分）
①满意（3分）②基本满意（2分）③不满意（0分）
2.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评价为：（满分3分）①好（3分）②一般（2分）③不好（0分）
3
问卷得分（合计得分，总分12分）
4
扩展问题
4.1
您目前最想得到的公共卫生服务有哪些？
调查员（签字）：调查时间：
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区村/社区
—
1.2
①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人
1.3
姓名（选填）
—
1.4
性别
—
1.5
联系方式/电话（选填）—源自2调查对象知晓情况及满意情况
2.1
您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（满分3分）
①知道②不知道
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。
基本公共卫生服务满意度调查表
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作( A B )A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗( A B C D )A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗( A B C D )A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育( A B C D )A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些( A B CD )A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理( A B C D )A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些( A B C D )A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷尊敬的居民：你们好！为了提高我们公共服务的质量，为了我们每个居民的切身利益，我们在此做一份居民满意度的调查。
这些问题如何回答没有对错之分，只表明您的观点与态度，希望您能根据实际情况在您认为的答案上打“√”。
你的资料和答案将被保密，请您放心。
十分感谢您的支持！公共管理学院2011行二暑期调研团队2012年7月11日第一部分：您的基本情况一、性别: □1.男□2.女二、年龄（周岁）：□1. 1-20 □2. 21-40□3. 41-60 □4. 61及以上口三、教育程度: □1. 大学以上□2.大专□3. 高中□4. 初中及以下四、职业: □1.公务员□2.工人□3.农民□4.教师或科技人员□5.学生□6.工商业者或个体经营者□7.其它第二部分：您对地方政府提供的基本公共卫生服务的感知和态度再次感谢您的支持！非常重要 重要 一般 不重要 非常不重要调查项目内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 5 4 3 2 1 居民健康档案建立服务5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的技术水平 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受健康教育 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗场设立健康宣传栏、经常发放健康教育资料5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受体检、更新健康档案及时5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医疗场所的卫生状况（如床单、地面等） 5 4 3 2 15 4 3 2 1 清楚知道医疗花费支出明细5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区对突发公共卫生事件的宣传与处理（例如重大食物中毒、饮用水严重污染等）5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的服务态度 5 4 3 2 15 4 3 2 1 儿童定期接受疫苗接种服务 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗机构能及时控制传染病的扩散 5 4 3 2 1。
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。
为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。
您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。
4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。
6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。
国家基本公共卫生服务项目医务人员满意度调查表
3.5
目前要求的工作量，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.6
医务人员是否满意？①是②否
3.7
建议或意见：
调查员（签字）：调查日期：
国家基本公共卫生服务项目医务人员满意度调查表
说明：每乡镇随机访谈5名从事基本公共卫生服务项目的医务人员
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/市、区乡镇/街道村/社区
—
2
受访者基本资料
2.1
姓名（选填）：
—Hale Waihona Puke 2.2性别：—
2.3
年龄（岁）：
—
2.4
学历：
—
2.5
联系方式/电话（选填）：
—
3
医务人员满意度
3.1
目前基本公共卫生服务项目实施的总体效果，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.2
开展基本公共卫生服务所获得的待遇或报酬，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.3
目前的办公场所和设备，您满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
3.4
开展基本公共卫生服务对于个人技术能力的提升，您满意吗？
社会公众满意度调查表(公共卫生单位)
社会公众满意度调查表（公共卫生单位）您好！
您的身份（乡镇（街道）干部，村（居）委会干部，被服务对象），您的性别（男、女），您的年龄（30岁以下，30岁-50岁，50岁-60岁，60岁以上）谢谢您参与对满意度的调查！请按题意在您认为“是”的□中打“√”。
1、您对该单位服务价格的合理程度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
2、您对该单位工作人员的服务态度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
3、您对该单位的办事效率是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
4、工作人员是否有吃、拿、卡、要等现象：
①有□②无□③不清楚□
5、您对该单位的办事程序是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
6、您对该单位的综合评价：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
你对该单位的意见和建议：
调查日期：调查员：
说明：
1、满意率=回答满意和基本满意项目的题数/（提问题数×抽样人数）×100%。
（有吃、拿、卡、要等现象为不满意）
2、包括疾控中心、卫生监督所。
基本公共卫生服务满意度调查表
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗?(A B C D)A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗？(AB C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理？(A B C D)A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
调查日期：调查员：
学习计划表
周一至周五。
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫⽣服务知晓率及满意度调查问卷居民对基本公共卫⽣服务知晓率及满意度调查问卷为了进⼀步做好国家基本公共卫⽣服务⼯作，现进⾏⼀次基本公共卫⽣服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
请问您是⼀位：（1）孕产妇（2）⼉童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）⽼年⼈服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫⽣服务吗？（1）知道（2）不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫⽣服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视⼴播（3）基层医疗卫⽣机构宣传栏（4）社区宣传栏或告⽰（6）宣传单或宣传册（5）医务⼈员⼊户宣传（7）其他3、您获得基本公共卫⽣服务的种类是哪些？（可多选）（1）建⽴居民健康档案（4）⼉童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）⽼年⼈管理（7）传染病和突发公共卫⽣事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫⽣服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、⽣活⽅服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫⽣服务（包括接种疫苗、转诊、⽤药指导、免费测⾎压等）5、社区卫⽣服务中⼼（站）/乡镇卫⽣院（村卫⽣室）为您提供的基本公共卫⽣服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫⽣服务中⼼（站）/乡镇卫⽣院（村卫⽣室）为您提供的基本公共卫⽣服务的⽅便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫⽣服务中⼼（站）/乡镇卫⽣院（村卫⽣室）为您提供的基本公共卫⽣服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿8、总体⽽⾔，您对所获得的基本公共卫⽣服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿9、总体⽽⾔，与三年前相⽐，您认为社区卫⽣服务中⼼（站）/乡镇卫⽣院（村卫⽣室）提供的基本公共卫⽣服务的整体改善程度（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村调查⼈员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
国家基本公共卫生服项目居民知晓率满意度调查问卷
您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）答对一个得1分。①健康体检②定期健康随访③健康知识宣传④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、孕期保健、儿童体检、转诊、用药指导、测血压、血糖等）
得分分
2.5
居民知晓情况实际得分（满分25分）：分
3
居民满意度
3.1
乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的满意程度（满分5分）：①非常满意：5分②满意：4分③比较满意：3分④不太满意：2分⑤不满意：0分。得分分
3.2
乡镇卫生院（村卫生室为您提供的基本公共卫生服务，方便程度（满分5分）：①非常方便：5分②方便：4分③比较方便：3分④不太方便：2分⑤不方便：0分。得分分
3.3
乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，免费额度满意度（满分5分）：①非常满意：5分②满意：4分③比较满意：3分④不太满意：2分⑤不满意：0分。得分分
3.4
乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，在防病治病和改善健康方面的效果（满分5分）：①非常有效：5分②有效：4分③比较有效：3分④不太有效：2分⑤无效：0分。得分分
3.5
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分5分）：①非常满意：5分②满意：4分③比较满意：3分④不太满意：2分⑤不满意：0分。
得分分
3.6
居民满意度实际得分（满分25分）：分。
4
扩展问题
4.1
您对本地提供的基本公共卫生服务的方法有什么意见和建议？
4.2
您还希望获得哪些公共卫生服务？
备注：每个业务模块调查10人。知晓率=10人实际得分总和/250；满意度=10人实际得分总和/250.
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目居民满意度检盘问卷
基本公共卫生服务项目民众满意度检盘问卷您好！
当前，正在对全县乡镇卫生院实行基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们迁就基本公共卫生服务项目的相关状况向您做些认识，希望获得您的鼎力支持。
请您依据自己的体验和感觉，在您以为最切合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能知足您的基本医疗需要吗？
A 知足B基本知足C不可以
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院展开的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院供给的健康知识宣传的成效满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭成立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
9、您对该乡镇展开的65 岁以上老年人保健服务评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
10、你对乡镇卫生院展开的基本公共卫生服务均等化整体评论是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
检查日期：检查员：。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A
A
3
A
4
A
5
A
6
A
7
A
8
A
9
A满意B基本满意C不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A满意B基本满意C不满意
调查日期：调查员：
来源网络。
基层医务人员对基本公共卫生服务工作满意度问卷调查
基层医务人员对基本公共卫生服务工作满意度问卷调查
基层医务人员对基本公共卫生服务工作满意度问卷调查被调查单位：调查人员：
调查时间：性别：年龄：
为了解您对从事的基本公共卫生服务工作满意度情况，麻烦您提出宝贵建议或意见（在每项上打“√”或填写），我们将对你的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高我们的服务质量。
1.您对我镇（街道）基本公共卫生服务管理工作是否满意吗？
满意（）基本满意（）一般（）不满意（）
2.您对自己的工作环境是否满意？满意（）基本满意（）一般（）不满意（）
3.您对自己的个人发展是否满意？满意（）基本满意（）一般（）不满意（）
4.您对自己的个人待遇是否满意？满意（）基本满意（）一般（）不满意（）
5.总体上您对基本公共卫生服务工作是否满意？
满意（）基本满意（）一般（）不满意（）。
居民对公共卫生服务满意度调查表
居民对公共卫生服务满意度调查表
1、被调查者基本情况
姓名：（可不填）
性别：①男②女
年龄：
职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上
2、基本公共卫生服务知晓情况
⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否
⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？
①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径
3、基本公共卫生服务满意度情况
⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否
⑵对哪些项目比较满意？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
⑶对哪些项目不满意？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：
调查时间：
2。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）
被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群
调查时间：________年____月______日电话：________________
答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作( A B )
A不知道B知道
二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗( A B C D )
A很方便B方便C一般D不方便
三、您对该村卫生所服务态度满意吗( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
四、您对该村卫生所服务价格满意吗( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗( A B C D )
A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民
B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档
D、以上都是
六、您接受过何种健康教育( A B C D )
A、获得过健康宣传资料
B、观看过健康知识影像资料
C、参加过公众健康咨询活动
D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导
七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些( A B C
D )
A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗
八、村卫生所对传染病应怎么处理( A B C D )
A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告
B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院
D、以上都是
九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些( A B C D )
A、新生儿访视服务2次
B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C、获得体格检查和生长发育监测及评价
D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
E、
十、您知道乡镇卫生院对老年人提供的保健服务有哪些( A B C D )
A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询指导和干预。
B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、
治疗及目前用药等情况。
C、体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。
D、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
十一、您知道高血压和2型糖尿病患者应享受到乡镇卫生院（村卫生所）的什么服务吗( A B C )
A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面健康检查。
B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导
C、对确诊的2型糖尿病患者，每年获得至少4次的面对面随访；每年至少1次较全面的健康检查。
十二、您对自己接受的基本公共卫生服务打分1到10分，10分非常满意1分非常不满意
1分非常不满意5分基本满意 7分满意10分非常满意
_其他分值________。