病历高质量评估的总结
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2011年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书
未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。
4、格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
二、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。
2、医师签名应及时规，且字迹要端正。
3、格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率
95.6%，无丙级病历。现总结如下：
三、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规，且字迹要端正。
3、格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
2011年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率
96.2%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规，且字迹要端正。
4、格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷
2011年度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规。
5、治疗中改变的药物、治疗式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规，且字迹要端正。
4、格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。
2、医师签名应及时规，且字迹要端正。