药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书第一篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：时间：年月日时间：年月日第二篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
版药物治疗知情同意书
版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。
请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。
经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。
2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。
请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。
3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。
具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。
我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。
4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。
您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。
如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。
5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。
您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。
6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。
在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。
请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。
顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。
县级(区级)医院外购药物使用知情同意书
县级（区级）医院外购药物使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果,造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全,现做出如下知情告知：
(1)医生医嘱中使用的药物,如本院没有或者没有其他可替代的药物,但患者必须使用的，可从合法的药品经销企业（即药房、药店等）或其他医疗机构购入,但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》并签名。
(2)若因应用该药出现不良反应,责任由患方承担;护士在用药中执行了三查七对,用药后也进行了严密观察,但在输液过程中仍出现意外,医方以人道主义为原则,维护患者健康,第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。
(3)请患者按照《药品说明》要求,妥善保管好自己的药物。
(4)外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。
患者或法定代理人和近亲属意见：
年月日时分医师已与我谈及上述几项,我
对其中的内容已理解,对存在的风险愿意承担。
签名：与患者的关系:
医师签名：。
说明书用药知情同意书
山东医院
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书使用的药品以下简称被告知药品
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化,我们针对您的病情,建议超说明书使用药品;为了让您更好的理解,我们进行如下善意告知：
1.您的病情,目前临床常规使用药品效果并不理想;在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项,权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险,我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案;
2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利;根据患者目前的情况,我们建议您采取此种治疗方案;
3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的,否则您有权利拒绝接受;
4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解,在医师、药师讲解后您有权利向其提问,并应当得到客观、科学的回答;
5.您已经被告知并理解,使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应,包括且不限于：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应,医师将按有关诊治常规积极救治病人,使您尽快地康复;
医师签名：签名日期：年月日
我声明：经医师告知,我已经充分理解上述情况,同意接受被告知药品的超说明书使用,并接受此种治疗可能发生的医疗风险;
患者或授权委托人签名与患者关系签名日期年月日。
患者自购药品使用知情同意书
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、 储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；
麻醉药品使用知情同意书
麻醉药品使用知情同意书为了提高患者的生存质量，方便患者领用麻醉和精神药品，防止药品流失，使用前请认真阅读以下内容：一、患者的权利：1.在医师、药师指导下获得药品的权利；2.从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利；3.委托亲属或者监护人代领麻醉要民的权利；4.权利受害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：1.遵守相关法律、法规及有关规定；2.遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；3.如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；4.患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；5.不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、不良反应提示：以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
1.外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；2.胆管内压力升高；3.直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿；4.口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；5.排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；6.焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；7.长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；8.瞳孔缩小如针尖状；9.荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；10.皮下注射局部有刺激性；11.发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；12.药物依赖；13.戒断反应；14.其他不良反应。
四、警告：1.精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。
2.关规定时，患者或者代理人均瑶承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
自费药品使用知情同意书
自费药品使用知情同意书
某某卫生院门诊号
自费药品(材料)使用知情同意书科室住院号
患者姓名年龄性别因病住病区床诊断(拟诊)为经治疗后，效果:不佳/恶化/或出现根据病情需要建议使用的药物名称:
、价格贵，大约需要费用元(人民币); 该药:1
2、有可能出现以下不良反应:
3、应用后仍然无效/疗效不佳/病情无缓解/恶化
4、其他:
医师签
名: ………………………………………………………………………………………………… 上述情况已明知，同意使用。
患者本人签名:
或代理人签名: 与患者的关系或单位负责人签名: 职务: 工作单位:
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
药物知情同意书
药物知情同意书
本文档旨在明确药物治疗过程中患者对相关信息的了解和同意，以确保患者的知情权和自主权得到尊重。
在签署本同意书之前，请
您仔细阅读以下内容，并在充分理解后做出决定。
患者信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系
病历号：
药物治疗说明
1. 药物名称：
2. 药物治疗目的：
3. 药物使用方法和剂量：
4. 治疗期限：
5. 可能的治疗效果：
6. 可能的副作用和不良反应：
权利与责任
1. 我理解并同意在使用以上药物治疗过程中，我有权利得到全面的了解和解释。
2. 我理解可能出现的治疗效果和副作用，并愿意承担相应的风险。
3. 我有权利拒绝接受或终止药物治疗，并理解可能因此对我的健康产生影响。
4. 我同意按照医生的指导和建议，正确使用药物并定期复诊。
其他注意事项
1. 请在签署本同意书前，与医生或专业人员进行充分的讨论和咨询，以确保您对治疗过程和风险有充分的了解。
2. 如果在治疗过程中出现任何新的症状或不适，我将立即告知医生或专业人员。
3. 如果我在签署本同意书后有任何疑惑或需求，我将联系医生或专业人员进行进一步咨询和解答。
在确认我已充分理解并同意上述内容的情况下，我自愿签署此药物知情同意书，并愿意接受相应的治疗。
患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生/专业人员签名：__________________ 日期：
__________________。
用药指南知情选择同意书
用药指南知情选择同意书
为确保患者在用药过程中充分了解和知情选择，我们制定了以下的用药指南知情选择同意书。
请您仔细阅读并签署同意书。
1. 患者信息
姓名：
年龄：
性别：
住院号/门诊号：
2. 用药信息
药物名称：
药物作用：
主要功效：
预期副作用：
适应症：
禁忌症：
用药方法：
用药时间：
用药剂量：
3. 风险提示
请注意，所有药物均存在一定的风险。
以下是可能的风险和副
作用，请在同意使用药物前仔细阅读：
- （列出可能的风险和副作用）
4. 志愿选择同意书
在详细阅读并了解上述信息后，我愿意接受上述药物治疗，并
承担因此可能引起的风险。
我已经与医生进行了充分的沟通，并对
用药方法和可能的副作用有了充分的了解。
患者签名：
日期：
授权代理人签名（仅适用于无法本人签名的情况）：
日期：
请注意：
- 本同意书仅用于知情选择，不代表放弃您的权益和法律保护。
- 如果您对上述药物或治疗方法有任何疑问或担忧，请随时与医生或医护人员咨询，以获得进一步的帮助和解答。
- 签署后请将同意书交给相关医务人员保存。
感谢您的配合和承诺，我们将竭尽所能为您提供最优质的医疗服务。
注意：此文档仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
用药知情同意书_1_
后
及
可
能
发
生
的
并
发
症
上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准，我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因，患者在使用药物后有可能出现: 1.过敏反应（皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克等）。2.胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道出血、溃疡、腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍、假膜性肠炎）。3、血液系统反应（鼻出血、颅内出血、结膜出血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜、DIC、中性粒细胞增多或减少、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等）。4.心血管系统（反射性心动过速或心悸、外周缺血、心绞痛加重、昏厥、体位性低血、QT间期延长、尖端扭转型室速、高血压危象）。5、肝脏损害（黄疸、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高)。6、肾脏（血尿、尿素氮、血清肌酐升高、肾乳头坏死）。7、呼吸系统急性肺水肿、肺栓塞。8.中枢神经系统（急性脑水肿、耳鸣、听力下降、头晕、头痛、精神障碍、锥体外系反应等）。9.内分泌系统/代谢（抑制血浆皮质激素浓度、升高血浆胰岛素浓度、血清胆固醇浓度、增加基础代谢、创伤痊愈时间延缓）。10.皮肤反应肌内注射时，注射部位可能引起硬结、疼痛；静脉给药时，如剂量过大或速度过快可出现血管灼热感、疼痛，严重者可致血栓，组织坏疽。以上反应可能为一过性，亦可能系永久性损害甚至导致残疾、死亡。
姓名
性别
年龄
岁
过敏药物□无□有：
病情
摘要
初步
诊断
药物
治疗
建议
住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系统药物；5、呼吸系统药物；6、消化系统药物；7、泌尿系统药物；8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药)；9、抗变态反应药物；10、激素类药物；11、生物制剂、酶类。
特殊药物使用知情同意书
特殊药物使用知情同意书
姓名：科室：门诊/病安号：
一、告知内容
鉴于您的孩子的病情，需要或可能需要使用下列药品：
使用原因：
根据药品说明书等文件，使用该药物可能存在以下不良反应：
1）、对本品过敏的患者禁用。
对碳青霉素烯类抗生素、青霉素类或其它β-内酰胺类抗生素过敏感染患者也可对本品呈现过敏；2）、肝病患者使用美罗培南应认真监测患者的肝功能；3）、使用本品时间同其他抗生素一样，可能引起不敏感菌过度生长；4）、在抗生素的作用过程中，可能导致轻微至危及生命的伪膜性结肠炎；5）、美罗培南和具有潜在肾毒性的药物联用时，应予注意；6）、本品对司机及机械操作者能力的影响目前尚无数据可供参考；7）、尚未确立本药对低体重儿、新生儿的安全性。
医生签名：时间：年月日
二、知情同意
我（们）对医生关于药物使用的作用和相关规定表示完全理解，经慎重考虑：
1、我（们）同意/不同意使用药品，并承担相应的后果。
2、备注
患者或监护人签名：时间：年月日。
住院患者自备药品使用责任知情同意书
四、本人已经知晓以上内容。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
住院患者自备药品使用责任知情同意书
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自备药品理由：
经管医师签名时间
患者承诺：
一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等）。患者或家属签名时间科任意见：科主任签名时间
最新版药物治疗知情同意书
最新版药物治疗知情同意书本同意书是根据国家法律法规和医疗伦理原则制定的，旨在确保患者对药物治疗的知情权和自主决策权。
在签署本同意书之前，我们将向您全面介绍相关信息，请您认真阅读并理解以下内容：1. 治疗药物信息：本次药物治疗将使用以下药物：（填写药物名称）。
我们将向您详细解释该药物的作用、适应症、用法、剂量、可能的不良反应以及对您的治疗效果的预期。
2. 目的和效果：本次药物治疗的目的是（填写治疗目的），并预期可能带来的效果是（填写效果预期）。
请您了解并考虑是否愿意接受该治疗。
3. 风险和不良反应：任何药物都有潜在的风险和可能的不良反应，包括但不限于（列举可能的风险和不良反应）。
我们将采取合理的预防和处理措施以最大程度减少这些风险和不良反应的发生。
然而，请您了解并认可，不能完全排除这些风险和不良反应的发生。
4. 替代方案：除了药物治疗，还有其他可能的替代方案可供选择。
我们将向您详细解释替代方案的可行性、优缺点以及可能的效果。
5. 自愿参与：您的参与是完全自愿的，您有权拒绝或撤回治疗的同意。
您可以在任何时间停止治疗，而不会受到任何不利影响。
同时，我们也有权根据您的情况和治疗效果，终止或调整治疗方案。
6. 保密和隐私：我们将严格保护您的治疗过程及个人隐私信息，未经您的同意，不会泄露给任何第三方。
7. 后续监测和治疗：在药物治疗过程中，我们将对您的治疗效果及可能的不良反应进行监测和评估。
如有需要，我们可能会进行调整或调整治疗方案。
我已全面了解并理解以上内容，并自愿选择接受药物治疗。
我同意按照医生的建议和指导，配合治疗并及时向医生汇报治疗效果及可能的不良反应。
患者签名：日期：年月日医生签名：日期：年月日。
外购药品使用知情同意书
xxxx医院
外购药品使用知情同意书
姓名: 科别：床号: 住院号:
为保证患者用药安全，针对患者使用外购药品做出如下知情告知:
(1)因治疗急需使用的药物，若我院无此药或无其他可替代的药物，患方自愿外
购。
从院外购入，但患方必须签署《外购药品使用知情同意书》。
(2)因使用该药对医疗保险报销产生的相关影响，责任由患方自行承担。
(3)药品质量的保证在于药品的生产、流通、储存等环节,医务人员很难凭肉眼判
断患者外购药品真伪、来源是否合法、储存是否得当、质量是否合格。
护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在使用过程中仍有可能出现药物过敏等不良反应,为维护患者健康，医方将第一时间对患者进行救治，相关费用由患方承担。
(4 ) 请患方按照药品说明书要求，妥善保管好自己的药物。
(5)外购药品必须出具购买发票及药品说明书。
医师已与我谈及上述几项，我对其中内容已理解，对存在的风险愿意承担。
患者/授权委托人签名：签名日期：
医师陈述
我已经告知患者外购药品可能发生的风险并且解答了患者关于此次外购药品的相关问题。
医师签名：签名日期：。
患者使用自备药品知情同意书
患者使用自备药品知情同意书
患者姓名性别年龄病区
住院号床号诊断
本人要求在xxxxxx医院使用自备药品。
本人保证自备药品是从合法途径获得的质量合格药品。
确知使用自备药品可能导致已知的或未知的药品不良反应并存在其他风险。
本人声明,承担由于使用自备药品而导致的药品不良反应、病情改变及其它风险责任, 一切后果自负。
药品信息情况:
药品名称及规格:
生产厂家:
批号及有效期:
患者或患者授权家属签名: 日期: 年月日
告知医生签名: 日期: 年月日
临床科主任签名: 日期: 年月日。
实验性药物使用知情同意书
实验性药物使用知情同意书受试者姓名：__________受试者年龄：__________背景和目的本文档是为了确保受试者在接受实验性药物治疗前具备充分的知情同意而制定的。
实验性药物是仍处于研发阶段，尚未获得批准用于常规临床治疗的药物。
本次治疗的目的是评估实验性药物对于特定疾病的疗效和安全性。
研究程序1.受试者将按照医生的指导接受实验性药物治疗。
2.受试者需按时完成治疗过程中的各项检查和实验室测试。
3.受试者需按照医生的要求记录用药情况、症状变化以及任何不适症状。
4.受试者需配合医生定期进行随访、评估治疗效果和安全性。
益处和风险实验性药物的使用可能会带来以下益处：提供新的治疗选择。
有可能改善现有治疗方法无法控制的症状。
然而，使用实验性药物也存在一定风险，如：实验性药物可能存在未知的副作用或不良反应。
实验性药物的疗效还未经过广泛的临床试验验证。
请受试者自行权衡益处和风险，并在明确理解的情况下作出知情同意。
保密与授权受试者的个人信息将被保密处理，仅用于本次实验性药物治疗目的。
受试者可以选择是否授权研究团队将治疗结果和个人信息用于匿名的统计分析和科学出版物。
同意和拒绝请受试者明确表示是否同意接受实验性药物治疗，并在同意的情况下签署本知情同意书。
我已仔细阅读并理解本知情同意书的内容，在明确了解实验性药物的益处和风险后，自愿参与本次治疗。
受试者签名：__________。
日期：__________研究负责人确认我确认已向受试者详细解释了实验性药物的性质、目的、益处和风险，并回答了其提出的问题。
受试者对治疗过程和风险已有充分了解，并自愿参与本次实验性药物治疗。
研究负责人签名：__________。
日期：__________。
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药物使用知情同意书
药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
诊断：
内容：
尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下：
一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
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二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换.
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识
一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；
四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：
家属或委托代理人:
时间: 年月日时间：年月日
...谢阅...。