视觉障碍和眼球运动障碍

视觉障碍和眼球运动障碍

视觉的形成需要有因光线、物体距离不同而变化的瞳孔和晶体的调节及眼球的协调运动，均需眼球运动神经参与，故本节将视觉与眼球运动障碍一并叙述。

视觉障碍

视觉传导径路：视网膜一视神经—视交叉一视束—外侧膝状体—

视放射—枕叶视中枢

视觉感受器(视网膜圆锥、圆柱细胞)到枕叶视中枢(纹状区的楔回和舌回)的传导路径中，任何一处损害均可造成视力障碍或视野缺损。(如图2—2)。

[视力障碍]

1．单眼视力障碍

(1) 突然视力丧失：可见于：

①眼动脉或视网膜中央动脉闭塞

②单眼一过性黑蒙(amaurosis fugax)

见于：颈内动脉系统短暂性缺血发作(TIA)

眼型偏头痛时脑血管痉挛引起视网膜供血不足。

(2) 进行性视力障碍：

①视力障碍在数小时或数日达到高峰：

多见于：球后视神经炎、视神经脊髓炎和多发性硬化等

②先有不规则视野缺损，然后出现视力障碍或失明：

常由于：视神经压迫性病变引起，多见于肿瘤、动脉瘤等

(Foster—Kennede综合征)：见于一侧额底部肿瘤

表现为：同侧嗅觉丧失和原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿

7．双眼视力障碍

(1)双眼一过性视力障碍：常见于双侧枕叶视中枢短暂性脑缺血发作皮质盲(cortical blindness)：双侧视中枢病变所致的视力障碍。

其特点：皮质盲不伴有瞳孔散大，光反射也不丧失。

(2)进行性双眼视力障碍：

①中毒或营养缺乏性视神经病：如异烟阱、酒精、甲醇和铅等重金属中毒，维生素B12缺乏等。

②原发性视神经萎缩：可见视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚。

见于球后视神经炎后遗症、多发性硬化、视神经直接受压等。

视乳头水肿临床上需与其他眼底病变鉴别。

(见11 表2—4视乳头水肿与其它眼底疾病的比较)。

③慢性视乳头水肿：慢性视乳头水肿可引起继发性视神经萎缩，使双眼视力障碍，见于颅内占位性病变(肿瘤、血肿、炎症等)。

机理：颅内压增高，造成视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，视乳

头充血、边界模糊，重时可见视乳头及视网膜出血。

早期：视乳头水肿早期周边视野缺损和生理盲点扩大，

晚期：继发性视神经萎缩，视力逐渐下降，视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板.。

视野缺损

视野缺损(visual fleld defects)

视交叉及其后视径路病变易产生偏盲或象限盲(P10 图2。2)。

1．双眼颞侧偏盲见于视交叉中部病变，由于垂体瘤、颅咽管瘤等使视交叉中部受损，即损害了来自双眼鼻侧视网膜的纤维。

2．对侧同向性偏盲(homonymous hemianopia)

即双眼病变对侧视野的同向偏盲，

见于：视交叉、外侧膝状体的病变、视辐射的完全损害及枕叶视中枢的病变。

黄斑回避(macular sparing)现象：枕叶视中枢的病变产生的对侧视野的同向偏盲，视野中心部视力常保留，其可能原因是黄斑区纤维分布在双侧枕叶视皮质。

3．对侧视野同向象限盲

双眼同向上象限盲：见于颞叶后部病变(如肿瘤等)使视辐射下部受损所致；

顶叶病变(肿瘤或血管病)：可使视辐射上部受损引起双眼对侧视野同向下象限盲。

眼球运动障碍

动眼神经支配：

眼外肌：上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌

使眼球向上、下、内运动。

眼内肌：发出副交感神经纤维分布于瞳孔括约肌和睫状肌

使瞳孔缩小和晶体变厚(如图2—3)。

滑车神经：支配上斜肌，使眼球向下向外活动。

外展神经：分布于外直肌，使眼球外展。

眼肌麻痹

眼肌麻痹系由于眼球运动神经或调节眼球协同运动的结构病变所致，临床可分为以下不同类型：1．周围性眼肌麻痹是由于支配眼球运动的神经损害所致。

(1)动眼神经麻痹(paralysis of oculomotor nerve)：完全性动眼神经麻痹：表现为上睑下垂、眼球向外斜视、向上、向内及向下运动障碍或受限，并出现复视。眼内肌麻痹表现瞳孔散大、光反射及调节反射消失。

复视(diplopia)是眼肌麻痹时的一种症状，当某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。产生原理是，眼肌麻痹致患侧眼轴偏斜，目的物映像不能象健眼那样投射到黄斑区，而是投射到黄斑区以外视网膜上，不对称的视网膜刺激在枕叶视中枢产生了两个映像的冲动；而视网膜上每一点在视野中有相互交叉的对应点，患者则感到视野中有一真一假两个映像，对应黄斑区视野的映像清晰为真像，病眼视网膜某一点在视野中所形成的映像清晰为假像。轻微眼肌麻痹时，眼球运动受限及斜视可能不明显，而仅有复视，此时需作复视检查，根据真像和假像的位置关系来辅助判定麻痹的眼肌，向麻痹肌的收缩方向注视时出现复视，处于外围的映像是假像。

(2)滑车神经麻痹(paralysis of trochIear nerve)：单独滑车神经麻痹少见，可表现眼球向外下方运动受限，下楼时有复视，多合并动眼神经麻痹。

(3)外展神经麻痹(paralysis of abducens nerve)：眼球不能向外转动，呈内斜视，有复视。

⑷动眼、滑车、外展神经麻痹：眼球固定，见于海绵窦综合症

2．核性眼肌麻痹(nuclear ophthalmoplegia) 是指脑干内颅神经核病变所致的眼肌麻痹。

由于脑干病变(血管病、炎症、肿瘤)使眼球运动神经核受损，出现眼球运动障碍，同时病变常累及邻近结构，而出现其他的神经系统症状。

如：外展神经核损害常累及面神经和锥体束等，而出现同侧外展神经、面神经及对侧肢体交叉性瘫。动眼神经核的亚核多而分散，脑干内病变可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，或累及双侧部分动眼神经麻痹。

3．核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia)

眼球正常活动都为两侧眼球的协同运动，如向左侧外展系左侧外直肌与右侧内直肌共同收缩的结果；向上方仰视为两侧提上睑肌、上直肌与下斜肌一起收缩来完成。