创伤的评分

创伤评分用于 现场伤员拣送（Triage） 量化损伤严重度和病历样本 评价救治质量，院前、急诊、院内 创伤流行病学研究 制定创伤防治政策 建立急救系统，院前、中心
Kaweski 等 1990 6855例院前时间≤36ˊ 死亡率％ ISS 输液 未输 P ＜25 1 1 NS 25～50/BP＞90 16 14 NS 25～50/BP＜90 37 38 NS ＞50/BP＞90 74 71 NS ＞50/BP＜90 90 80 NS
I S S ≥16 重伤 ≥25 严重伤 年龄与ISS Bu l l 15～44 L D 50 I S S = 4 0 45～64 29 ≥61 20
T R I S S 法 Boyd 1987 用解剖指标 ISS 生理指标 TS或RTS 年 龄 ≤55岁或≥55岁 伤 型 钝伤和穿通伤 计算生存概率（Ps）
其他院前评分方案 R T S. Champion R P M. R S M. T I. Lindsay 院前指数 黄展延 煤矿院前评分
RTS Revised Trauma Score院前伤情评定方案 1989Champion等 用GCS、SBP、RR3参数 GCS SBP毫米汞柱 RR次/分 分值 13-15 ＞89 10-29 4 9-12 76-89 ＞29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 RTS=3参数分值之和。 12为正常，≤11为重伤，0为临床死亡。
TRISS法
Ps=1∕（1+e-b） b=b0+b1×（RTS）+b2×（ISS）+b3×（A） e=2718282 A： ＜55岁 A=0，＞55岁 A=1 b0 b1 b2 b3 钝性伤 -0.4499 0.8085 -0.0835 -1.9261 穿透伤 -.2.5355 0.9934 -0.0651 -1.360 b0、b1 b2 b3的权重值
格拉斯哥昏迷分级（GCS）
睁眼反应
自动睁眼பைடு நூலகம்
计分
4
言语反应 计分
回答正确 5
运动反应
按吩咐动作
计分
6
呼唤睁眼
刺痛睁眼 不能睁眼
3
2 1
回答错误
乱说乱讲 只能发音 不能言语
4
3 2 1
刺痛能定位
刺痛能躲避
5
4
刺痛肢体屈曲 3 刺痛肢体过伸 2 不能运动 1
GCS=睁眼+言语+运动分值 GCS分值15—3 GCS 15为正常，≤8昏迷
创伤的多样性 同一伤因：损伤不同，轻重不等 伤位不同：颅脑、胸、腹、四肢…… 同一损伤诊断，其严重程度不同 伤数不同：单一、多处、多发、复合伤 多发伤者主要伤位或伤位组合不同
伤员的多样性 年龄不同 各年龄段对同种伤反映不同 伤前健康状况不同 其他 院前急救状况 急诊科救治水平 院内诊治质量
经验医学，从直观、经验出发进行决策 量化医学，根据客观、量化指标决策 循证医学，从客观的临床科研结果决策
Ps （TRISS） ＜0. 25 0.25～0.75 ＞0.75
死亡率﹪ 输液 未输 P 82 83 NS 29 39 NS 1 1 NS
Injury Severity Scoring (创伤评分)
Trauma scoring
创伤 损伤 单一伤、多发伤、复合伤 轻、中、重、严重、危重伤 平时伤：交通、工业、农业…… 战伤、火器伤、爆炸伤…… 钝器伤、穿通伤 高能量伤、非高能量伤
合并伤 (Complicated) 重伤 Major 并发伤 (Associated) 严重伤 Severe 伴发伤 (concomitant) 多发伤 polytrauma Multiple严重多发伤 复合伤 Compound, Complex 原发伤 继发伤。
4、脑挫裂伤，硬膜外血肿，下颌骨折，胸挫伤，锁骨骨折； 3（头） 4（头） 2（头） 1（胸） 2（肢） I S S = 4 2+ 1 2+ 2 2= 2 1 5、脑挫伤，颅顶骨折开放，胸骨骨折左4，脾破裂，胫腓骨折左，单纯； 3（头） 4（头） 1（胸） 4（腹） 3（肢） I S S = 4 2+ 4 2+ 3 2= 4 1 6、烧伤 40﹪ 2 0 ，呼吸道烧伤； 5（体表） 5（胸） ISS=52+52=50
APACHEⅡ Knaus 1985 A. 生理参数评分（APS）.12参数 B. 年龄评分.5个档次 C. 慢性健康评分 APACHEⅡ=A+B+C
表3 APACHE 11 急性生理学评分标准 参 数 0 1 2 3 4 T（C）(直肠) 36-38.4 34-35.9：38.5-38.9 32-33.9 30-31.9：30-40.9 ≤29.9：≥41 MAP（mmHg） 70-109 50-69:110-129 130-159 ≤49:≥160 HR(次/分) 70-109 50-69:110-129 40-54：140-179 ≤39；≥180 RR(n-MVorMV) 12-24 10-11;25-34 6-9 35-49 ≤5; ≥50 A：aDO2(mmHg) ＜200 200-349 350-499 ＜500 Pa02(mmHg) ＜70 61-70 55-60 ＜55 PH 7.33-7.49 7.5-7.59 7.25-7.32 7.15-7.24; 7.6-7.69 ＜7.15;＞7.7 Na(mMol/L) 130-149 150-154 120-129;155-159 111-119;160-179 ＜110;＞180 K(mMol/L) 3.5-5.4 3-3.4;5.5-5.9 2.5-2.9 6-6.9 ＜2.5;＞7 Cre(mg/dl) 0.6-1.4 ＜0.6;1.5-1.9 2-3.4 ＞3.5 Hct(﹪) 30-45.9 46-49.9 20-29.9;50-59.9 ＜20;＞60 WBC(×1000) 3-14.9 15-19.9 1-2.9;20-39.9 ＜1;＞40 GCS 等于15减去实际GCS分植 注：Fi02≥0.5时记录A-aD02;Fi02＜0.5时只记录Pa02，急性肾衰时Cre分值加倍，
医学中量化方法的应用： 单—参数→多参数 参数量化→权重量化 简单计算→逻辑分析、统计数学 手工作业→微机 量化标准，各自→地区、世界化
各学科创伤有ICD，—CM分类 有严重程度的描述标准 多处、多发、复合伤 伤员总体伤情怎样判断？ 必须有伤情量化标准创伤评分
创伤评分 伤情严重程度量化方案的总称 伤员生理指标 / 和解剖指标 量化 权重处理 数学计算 数字结果
加强医疗科（ICU）伤病员 病情严重程度评分 ICU评分—病人整体病情严重程度 选用与病人预后相关的 生理、生化、慢性疾病、年龄 疾病诊断、治疗手段等为参（变）数 建立评分系统—病情严重度标准 用于预测预后，评价救治质量， 新疗法效用，比较不同ICU， 基础研究，社会保障等
ICU评分方案 TISS、APACHE、SAPS APACHE II、III，RAPS CCSS，24小时ICU分值系统 CIS……
98修订本的主要改进： AIS90一些条目编码规则更具体 明确规定ISS体表计分规则 器官损伤定级（OIS）纳入AIS条目中 增加了：17条编码总则，50多处说明 增添条目—骨筋膜室综合征、吸入损伤…… 修改条码分值—心肌挫伤…… 删去一些内容—低温损伤
ISS Injury Severity Score 评定多发伤 1974 Baker 以AIS为基础 将身体分为头或颈、面、胸、腹或盆腔、 四肢或骨盆、体表6个区域 计算3个重伤区中最重AIS分值的平方和 ISS=A2+B2+C2 ISS1-75，AIS6者即视为75
选用伤员下列指标为参数 生理指标：循环、呼吸、神志 解剖指标：伤型、伤位、诊断名称 年龄：各年龄段、儿童、青壮年、老人 生化指标，伤前健康状况等
各项指标分为不同级别 每个级别给与不同分值（权重处理） 各参数级别分值经科学计算 得出创伤评分
建立评分方案 大量创伤病例资料 找出与死亡相关的指标（参数） 各参数分级和权重处理（量化） 总计各相关参数之量化值 大量病例前瞻性检验
免疫损害： 接受免疫抑制治疗：放、化疗； 长期或大量用激素； 白血病、淋巴瘤、爱滋病； 有上述情况非手术或急诊术后为 5 选择性手术为 2 无上述情况为 0
APACHEIII1991年Knaus 生理指标增至17项 年龄分为7个档次 CHE7项，总分为0-299
对ICU评分的评论 因研究资料病例组合不同， 进入和离开ICU的方针不同， 医疗质量和数据收集的不同…… 一个方案评价不同资料会有差异 但各种评分系统评估病人病情严重程度 是恰当的，对临床工作有效 评分对群体有意义，对个体不能作为 确定政策的依据（美国危重病医学会1997）
举 例： （A I S — I S S 法） 1、脑震荡，腰骨骨折左4、5、6、血气胸左，颈段骨折脱位+全瘫痪 2（头） 2（胸） 3（胸） 5（脊柱） I S S = 2 2+ 3 2+ 5 2= 3 8 2、股骨骨折粉碎型，膝内侧付韧带断裂，小腿开放性骨折； 3（肢） 2（肢） 3（肢） I S S = 3 2= 9 3、骨盆骨折+骶髂脱位，后尿道断裂，回肠破裂，后腹膜血肿； 3（肢） 4（腹） 4（腹） 3（腹） ISS=32+42=25
创伤救治系统 院前、急诊科、院内、ICU 将面对的伤员在合理的时间内 送到能救治的医院 （Right patient, Place, Time）
评分类别：根据不同条件和目的
院前评分： 现场、捡送、（急诊科）； 院内评分：病房、ICU；
院前评分 创伤记分（TS）：呼吸、循环、神志、5项 修正创伤记分（RTS）：呼吸、循环、神志 3项 CRAMS：循环、呼吸、腹部、运动、语言 5项 院前指数（PHI）：循环、呼吸、神志、伤型 4项 煤矿创伤院前评分 小儿创伤记分（PTS） ……
1985 Oestern 等建立了Polytrauma-Schlussel(PTS)标准 分值 分值 分值 头部 腹部 肘或膝以上血管伤 8 GCS 13-15 4 脾破裂 9 肘或膝以上血管伤 4 8-12 8 肝、脾破裂 13 上臂或大腿离断 12 3- 7 12 严重肝破裂 13 前臂或小腿离断 8 面颌骨折 2 肠系膜、肾、 Ⅱ和Ⅲ度开放骨折 4 严重面颌骨折 4 胰损伤 9 软组织大伤口 2 胸部 肢体 骨盆或脊柱 胸骨或1-3肋骨折 2 髋臼骨折脱位 12 骨盆骨折 3 ＞3肋骨折 5 股骨折 8 不稳定骨盆骨折 9 双侧＞3肋骨折 10 骨盆粉碎骨折 12 骨盆骨折和尿生殖伤 12 血胸或/和气胸 2 小腿骨折 4 脊柱骨折 3 肺挫伤 7 膝韧带伤、 截瘫或四瘫 3 肺挫伤双侧 9 髌 踝骨骨折 2 年龄 胸壁不稳定 3 肱、肩骨折 4 0-3为0 40-49为1 主动脉破裂 7 肘、前臂骨折 2 50-54为2 50-59为3 60-64为5 65-69为8 70-74为13 ＞75为21
B.年龄评分 年龄档次 ≤44 45～54 55～64 65～74 ≥75
分值 0 2 3 5 6
慢性健康状态（C） 严重器官系统功能不全史： 肾：慢性透析者； 肝：肝硬变、门脉高压、肝衰、…… 心血管：心功能IV（纽约心脏学会）； 呼吸：慢性、限制性、阻塞性、血管性病； 严重影响活动（不能上楼、做家务） 低O2、高CO2 继发红细胞增多， ＞40mmHg肺性高血压或依赖呼吸机者。
RTS分值权重处理 GCS×0.968＋SBP×0.7326＋ RR×0.2908 最高值为8.0408，最低值为0
院 前 评 分 力 求 准 确 勿漏掉重伤员
院内评分 确定诊断后 诊断名称 年龄 生理指标 TS RTS
AIS Abbreviated Injury Scale 自1971起，现已修订为AIS98 将人体分为头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、 下肢和未指明 9个区域 每个伤分为轻、中、重、严重、危重和最严重 6个级别，分别记1、2、3、4、5、6分 用于评定一个伤的严重程度 多发伤或一个区域中的最重伤称为MAIS