养老评估表
老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表(2022年参考新格式)
100
评估分
结论
□重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常
注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）
□10分
不能自行穿脱衣服。
(9)大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
(10)小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
□15分
需帮助方可坐起来或移位。
(3)个人卫生
□0分
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
□5分
需要别人帮助。
(4)入厕
□0分
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。
□5分
需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
(5)洗澡
□0分
可独立完成。
□5分
需要别人帮助
(6)行走于平地上
□0分
可独立行走50米以上。
□10分
虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。
□15分
需别人帮助推轮椅。
(7)上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
(8)穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上动作。
上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日
评估员姓名：
附件一
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (要紧参数) 1
二、认知能力 (要紧参数) 3
三、情绪行为(要紧参数) 4
四、视觉能力 (要紧参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目二：认知能力（要紧参数）
参数项目三：情绪行为（要紧参数）
参数项目四：视觉能力（要紧参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告。
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
居家养老服务评估表
规章制度
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务对象档案
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务执行
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务监督
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务内容
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务发展
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
评估结果
1总分：分
2评级结果：（优秀/良好/尚可/有待加强）
3评估判定：
签名（签章）：
日期：
______社区居家养老服务评估报告
评估过程概述
1现场观察（现场观察的场地、硬件、设备等）
2文件查阅（查阅文件数量与名称）
3访谈：
1）服务管理者（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）
2）护理员（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）
3）服务对象（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）
4其它观察与反思
场地硬件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1现状（各项得分，及其依据）
养老保险评估评分表
对参保单位办理参保
登记、关系变更、转
移和接续等相关表格 、手续、材料进行检
2、医疗保险关系变更
查(实地随机抽查已办
结业务)
3、医疗保险关系接续（转入或转出）
参保登记
、变更、
转移 二、 （15分） 业务
运行
控制 120分
11
对终止参保人员的 个人帐户和待遇支
付及时作出处理
1、死亡人员的生育保险终止处理及时性
对提供死亡证明的参 保人员，经办机构是
2、外籍人员离开中国生育保险终止处理及时性
否及时办理了终止手
续。（实地随机抽查 已办结业务） 3、国内人员离开中国生育保险终止处理及时性
3分
3
3分
3
4分
4
2分
2
1分
1
1分
1
4、未缴15年不满半年一次性支付的生育保险终止处理及 时性
1分
1
按业务操作规程规
是否按照要求完成基 数核定任务，查看申
2、生育基金支出按险种分别建账、分别核算
2分
2
3分
3
收支管理 （20分）
1、原始凭证、记账凭证是合法有效 2、更正会计记录要有依据
原始凭证、记账凭
29
证是合法有效的， 更正会计记录要有 依据，对收支情况 实行分级授权，有 审核、复核和审批
检查记账凭证后所附 3、对收支情况实行分级授权
的原始凭证，查看制
1、核定缴费基数情况
12 定核定缴费基数、 报资料是否齐全、程
征缴计划
序是否完备、业务操 作制约关系是否建立 2、征缴计划制定情况
5分
5
5分
5
基金征缴 （30分）
养老院老年人能力评估表(标准版)
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
养老机构评估与护理服务常用记录表
养⽼机构评估与护理服务常⽤记录表-1-⽼年⼈健康情况评估表⽼年⼈健康情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估：-2-⽼年⼈阅历情况评估表⽼年⼈阅历情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院时填写：-3-⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽤于⼊院评估和阶段评估：-4-⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估填写：-5-⽼年⼈⽣活护理计划表该计划是⽼年⼈⼊院时根据其⾝体状况制定的护理计划。
住院期间，可以根据其具体需求进⾏重新修订：-6-⽼年⽇常护理记录1. 饮⾷护理记录饮⾷护理记录是⽼年⼈⼊院时，根据其进⾷状况制定的护理计划。
在住院期间，可以根据其具体需求，进⾏重新修订：2. 翻⾝护理记录翻⾝护理记录适⽤于瘫痪⽼年⼈的护理记录：3. ⼤便护理记录⼤便护理记录是⽼年⼈⽇常⼤便排泄情况的记录，每⼈每⽉⼀张：4. ⼩便护理记录⼩便护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：5. 个⼈卫⽣护理记录个⼈卫⽣护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：6. 特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理⽼年⼈的护理记录，每⼈每⽉⼀张：7. 交接班护理记录交接班护理记录是养⽼护理员的⽇常交接班记录，每区域每天⼀张：8. 家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录⽼年⼈的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：⽼年⼈近期想要的东西、想见的⼈，⽼年⼈近期的⽣理变化、⼼⾥变化、表情变化等，需要家属怎样配合等：注：本⽂内容仅供参考。
养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
养老院老年人试住期评估表
养老院老年人试住期评估表一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、入住日期：＿____5、试住结束日期：＿____二、健康状况评估1、身体状况自理能力：完全自理、部分自理、完全不能自理日常活动能力（如行走、上下床、穿衣等）：良好、一般、较差健康问题（如高血压、糖尿病、心脏病等）：＿____近期疾病发作情况：＿____2、精神状况认知能力：清晰、轻度认知障碍、中度认知障碍、重度认知障碍情绪状态：稳定、焦虑、抑郁、其他（请注明）＿____睡眠情况：良好、一般、较差三、生活适应评估1、饮食适应对养老院饮食的满意度：满意、一般、不满意特殊饮食需求的满足情况：＿____2、居住环境适应对房间设施和布局的满意度：满意、一般、不满意对房间卫生和整洁度的评价：良好、一般、较差3、社交适应与其他老年人的交流情况：积极、一般、较少参与养老院活动的积极性：高、中、低四、服务满意度评估1、护理服务护理人员的态度：热情、一般、冷漠护理工作的及时性和质量：良好、一般、较差2、医疗服务医生的诊疗水平和态度：满意、一般、不满意药品管理和发放的准确性：正确、有误（请注明）3、后勤服务衣物清洗和更换的及时性：及时、不及时房间设施维修的响应速度：快、慢五、安全评估1、个人安全意识对安全知识的了解程度：熟悉、了解一些、不了解遵守养老院安全规定的情况：良好、一般、较差2、环境安全对养老院消防设施和安全通道的知晓情况：清楚、不清楚居住区域是否存在安全隐患：无、有（请注明）六、综合评价1、试住期总体评价适应情况：良好、一般、较差对养老院生活的满意度：高、中、低2、建议和改进措施针对老年人个人的建议：＿____对养老院服务和管理的改进意见：＿____评估人签名：＿____评估日期：＿____以上这份评估表涵盖了养老院老年人试住期的主要方面，可以较为全面地了解老年人在试住期间的情况，为后续的服务提供参考和依据。
济南养老院老人生活自理能力评估表格
济南养老院：老人生活自理能力评估表〔此表由济南普亲养老院供给，普亲养老，失能失智老人保养专家。
〕咨询评估者自己或家眷，察看被评估者的真切状况，在每一栏中最能反应其最正确功能状态的工程所对应的“□〞打“√〞，计算出总分，而后依据相应的得分区分等级，得出评论结论。
评估事项程度选项1.进食：□分10分，全面自理，自己可以独立达成。
指用餐具将事务由分，需要局部帮助〔夹菜、盛饭等〕容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分，完整依靠他人，或有留置营养管2.沐浴□分分，准备好沐浴水后，可独立达成沐浴过程分，在沐浴过程需要他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
□分5分，可自己独立达成分，需要他人帮助□分10分，全面自理〔也包含系扣/鞋带、拉拉链等〕分，需要局部帮助分，依靠他人5.大便控制□分10分，可控制大便5分，有时失控〔每周<1次〕，或需要他人提示分，完整失控6.小便控制□分10分，可控制小便5分，有时失控〔每日<1次，但每周>1次〕，或需要他人提示分，完整失控，或留置导尿管7.如厕：□分10分，能自己到卫生间及走开包含去卫生间，解开衣裤、擦净、5分，需要局部帮助〔需他人搀扶去卫生间，需他人帮助冲水或整理衣裤等〕整理衣裤、冲水。
分，依靠他人8.床椅转移□分15分，自理〔从床到椅子，而后回来〕10分，需少许帮助〔1人〕或指导5分，需大批帮助，需2人或1个娴熟/强健的人帮助分，完整依靠他人9.平川行走□分15分，可独立在平川上行走45米〔可用协助工具：如手杖〕〔45米〕10分，需1人帮助步行分，在轮椅上独立活动分，完整不可以达成10.上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯〔可用协助工具：如手杖〕分，需要他人局部帮助分，不可以达成总分□分评论结论：□级四级护理：能力完满：总分96-100分；三级护理：依靠：总分46-74分；一级护理：重度依靠：总分≦轻度依靠：总分75-9545分；特级护理：总分分；二级护理：中度0分。
养老评估表
养老评估表养老服务需求评估表申请人姓名：评估表编号：评估类别：1. 首次评估2. 复检评估3. 持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：《服务申请表资料》一、个人资料二、目前生活状况目录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数)1二、认知能力 (主要参数)3三、情绪行为(主要参数)4四、视觉能力 (主要参数)5五、社会生活环境 (背景参数)6六、重大疾病 (背景参数)7评估报告一、评估总分计算89二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情况(持续评估时填写)12五、确认评估报告13参数项目一：生活自理能力（主要参数）0分－3分5分0分1分3分7分0分－3分5分0分1分5分10分参数项目一：生活自理能力（主要参数）0分1分5分10分正常轻度依赖中度依赖依赖重度2分5分10分0分－5分10分0分－5分10分0分－5分10分正常轻度缺失中度缺失重度缺失参数项目三：情绪行为（主要参数）0分2分6分10分0分2分6分10分0分1分2分正常轻度异常中度异常重度异常参数项目四：视觉能力（主要参数）0分－5分10分正常 - 中度障碍重度障碍参数项目五：社会生活环境（背景参数）与子女或亲戚朋友同住。
与配偶同住。
独自居住。
入住养老机构。
亲属提供足够的生活支持（物质和感情）。
亲属提供些许生活支持。
亲属只提供感情上的支持。
很少看望，没有物质和感情支持。
经常参加社区活动。
较少到社区走动或参加活动。
偶尔到社区走动或参加活动。
从不参加社区活动。
环境条件符合老人生活卫生与安全。
卫生条件陈旧，安全仍能保障。
卫生条件较差，生活较不方便，安全缺乏保障。
居住条件很差，有明显居住安全风险。
参数项目六：重大疾病（背景参数）医生诊断在接受治疗结束治疗评估报告一：参数项目总分计算正常 0分轻度依赖6分中度依赖8分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常 0分- 0分中度障碍 6分重度障碍 50分正常轻度中度重度评估报告二：评估员总结（参数项目描述）评估报告二：评估员总结（续）评估报告三：养老服务建议评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。
养老院老年人能力评估表(标准版)
老年人能力评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分， 完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8□分15分，可独立完成床椅转移10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分。
养老院社会参与评估表(范本)
B.4.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2
工作能力
□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3
时间/空间定向
□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
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养老服务需求评估表
申请人姓名：
评估表编号：
评估类别：1.首次评估✍
2.复检评估✍
3.持续评估✍
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数) 1
二、认知能力(主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉能力(主要参数) 5
五、社会生活环境(背景参数) 6
六、重大疾病(背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1.生活自理能力
2.认知能力
3.情绪行为
4.视觉能力
5.社会生活环境
6.重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。