白内障病历模板

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长期医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

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长期医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

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页2 第

临时医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时执行时

全血分血凝检尿液分肝肾血血乙肝两对梅毒螺旋体抗丙型肝炎抗人类免疫缺陷病毒抗胸心电泪道冲裂隙灯检检眼镜检测眼测视前房深度测色觉检眼位、眼球运动检FERG、FVEP双眼30、°视野.

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角膜曲率、内皮细胞计数眼超，人工晶状体度数、B 眼A 页1 第临时医嘱记录单

姓年科眼病床住院

月日时执行时白内障超声拟定于明日在局麻下化、进口折叠型人工晶状体植入

眼结膜术前冲眼瞳术前用复方托吡卡胺滴眼液散8mm

直径

5ml术中备2利多卡因注射

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绵阳万江眼科医院

眼科入院病历（一）X片号：

科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：

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绵阳万江眼科医院

眼科入院病历（二）：住院号：姓名

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绵阳万江眼科医院

眼科入院病历（三）：住院号姓名：

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首次病程记录

2013-05-05 10:02

患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：

1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史：患“胃病”10余年。

4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分

BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

6. 辅助检查：眼B超：。

综上所述，入院诊断：入院诊断

诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦.

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无外伤相关体征，故不支持。

诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：

2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录

今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断

为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；

2.病员以“左眼雾视半年”入院；

3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。按指示执行。

医生手签：

2013-05-06 09:30 主任医师查房记录

今日主任医师查房，总结并归纳病史特点如下：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。

医生手签：

2013-05-06 11:00 术前讨论记录

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讨论时间：2013-05-06 10:00

讨论地点：4楼医生办公室

参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。

主持人：主任医师。

主管医生发言汇报病史：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；

2.病员以“左眼雾视半年”入院；

3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后完善相关检查，血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征如下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方要求手术。术前检查符合手术要求，无手术禁忌。

何苗主治医师发言：病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。强调：术后视力