不明原因长期发热-FUO(发热待查)
不明原因发热的经典定义
不明原因发热的经典定义在医学界中，如果一个人连续三周内的体温超过38度，并且没有明显的发病原因，那么就可以被诊断为患有不明原因发热（FUO）。
FUO是一种普遍的症状，它涉及许多医学领域，例如全科医生、内科和感染病专家、肿瘤学家以及风湿病学家。
FUO并不是一种疾病，而只是一种症状。
它只是一种描述患者情况的术语，而不是一个确切的诊断。
通常，FUO的原因是由于某种疾病引起的，也可以是由于药物、自身免疫反应和其他的生理或心理原因引起的。
经典的FUO定义是指：1.发烧的体温超过38.3℃，在至少三个估计的体温测量中发现，每隔一周测量一次。
2.未能确定病因的超过三周的热性疾病，即在大约一周的入院和检查后，无法确定病因或不能解释FUO的临床特点。
3.患者没有使用抗生素或其他能够降低体温的药物。
对于FUO的起因，许多疾病可能是引起FUO的原因之一，如淋巴瘤、肾上腺皮质功能减退症、TB和皮肤真菌病。
近年来，人们对FUO的定义和分析方法已经有了一些新的趋势，例如低程度感染、良性肿瘤和免疫疾病等。
如今，许多因素，例如旅行史、体重减轻、结缔组织病、更年期等也被广泛认为是FUO的可能原因之一。
针对不明原因发热，如何进行上述的检查呢？下面是FUO诊断过程的一般建议：1.全面的体格检查和详细的病史询问，包括旅行史、药物使用史、职业史和曾经的病史等。
2.必要的实验室检查，包括一般的生化检查、血清学检查、免疫学检查和微生物学检查。
3.器械检查，如X线、CT、MRI等。
4.如果患者的情况允许，进行组织学检查以获取组织标本。
在FUO的治疗过程中，需要根据患者症状和测试结果进行个体化的治疗方案。
对于部分的FUO，使用非甾体抗炎药或其他降温药物可以有效缓解症状。
但对于许多患者而言，需要更严密的检查和治疗方案。
总之，不明原因发热是一种临床上经典的症状之一。
对于医生来说，必须要了解FUO定义和诊断方法，有效地治疗这种症状，以期望提高患者的治愈率。
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
原因不明发热的病因诊断与合理治疗
整理课件
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部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长 期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X 线胸片、腹部B超或胸腹部CT扫描检查有 无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿 大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B超下多 表现为低回声型团块。
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CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化 密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与 淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同， 有一定的特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺 病理学检查证实。
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肿瘤性疾病：随着CT、MRI等影像
学技术的发展，其所占比例有所下降，约 占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最 高。
其 他：约占10%，包括肉芽肿性疾
病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血 肿、周期热、伪装热等。
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上述4类约囊括了80%~90%的FUO 病因，但是尽管在一些具有一定规模的医 院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并 且使用了现代医学仪器、分子生物学与生 物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待 查患者始终不能查明原因，且这一比例仍 有不断升高的趋势。
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IE（感染性心内膜炎）作为FUO的常 见病因，近些年来临床表现有所变迁，多 不典型，有时造成诊断困难。主要表现在 基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减 少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖 瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定 比例，部分则无器质性心脏病；
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经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导 管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病 变如Olser结节和Janeway结明显减少， 杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄 色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可 见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌 以及真菌等；
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因
近年来结核病有增多趋势，尤其是老年人，临床表现多种多样，很不典型。结核病，特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂，在长期不明原因发热中占相当比重，应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索，抓住可疑阳性线索，一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。然而，PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核。其早期X线胸片可正常，李龙芸等总结整理1953～1997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道，7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常，生前作肝活检常有助诊断。该组14例结核病患者，仅1例生前诊断与尸检相符，余13例均误诊，值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酸酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查；必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。脾结核可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，1～2个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。总之，FUO并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是，结核病尚可有变态反应性表现，可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热，水杨酸制剂无效，仔细检查或询问既往有无结核病史，胸片发现结核灶或PPD试验强阳性提示结核，给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者，可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应，应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检。
原因不明的发热(FUO)(北京协和医院)
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善用互联网
29岁，发育如同10岁，自幼间断发热、贫血…
FUO的经验之谈
病例 1
女，32岁； 发热5月，加重3天； PNG治疗3天无效； WBC↑，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（－），血 培养（－）； 拟“成人Still病”予强的松治疗 入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治； 体检：心前区收缩期杂音 T40.1℃，WBC 22.1×109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185×109/L；
相应检查 治疗、随诊
胸腹盆CT平扫＋增强 确定下一步方向
感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦
肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检
免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）
其它 伪热 药物热 甲亢 亚甲炎 …
FUO的预后
有循证医学证据表明：
12%-35%的FUO患者死于相关疾病 最主要的死亡原因为肿瘤 经全面检查病因始终不明的FUO患
者予后良好，可自发缓解，5年死亡 率3.2%
K.Hayakawa et al. AJMS 2012
FUO患者的治疗
经验治疗的效果没有很好研究 病人情况允许，观察、检查，对症 处理 以下情况需要经验治疗
血培养阴性的心内膜炎 拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害 怀疑为粟粒性结核
K.Hayakawa et al. AJMS 2012
Case 3（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史
结核
明确的结核病史 长期激素治疗
多系统损害
无菌性心内膜炎 肺部病变--激素治疗后
“不明原因发热”病因诊断经验谈
03
谁来负责诊治FUO
必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；
近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；
感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；
2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
恶性淋巴瘤（少数情况下）；
3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
六、FUO病因诊断的几个特定规律
1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病
感染性疾病：半数左右 风湿性疾病：20% ～ 30%左右 恶性肿瘤：10% ～ 20% 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
方法：
四、FUO病因诊断的一般方法
举例：
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。
四、FUO病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、FUO病因诊断的一般方法
三、FUO病因诊断对临床医生的要求
四、FUO病因诊断的一般方法
2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
不明原因发热要看感染科
不明原因发热要看感染科作者：暂无来源：《家庭科学·新健康》 2019年第12期文/王红（北京友谊医院感染内科主任医师）【生活实例】：28岁的小李，发热半个月，一直在普通内科就诊，怀疑是肺部感染而静脉点滴抗生素两个月，体温仍然不退，还出现了心慌、气短、呼吸困难。
后经感染科专家检查发现他心脏杂音很强，超声心动图发现患者心脏瓣膜上长了一个赘生物，确诊为细菌性心内膜炎。
什么是“发热待查”发热待查用医学术语表达就是不明原因发热（FUO）。
一般来说，发热超过3周，最高体温达38.3℃以上，经住院常规检查一周以上仍然不能明确诊断的患者，诊断为不明原因发热。
由于不明原因发热的原因比较复杂，又没有单纯一个具有决定性意义的特殊检查能立刻确诊，因此诊断过程耗时较长。
发热超过2~3周，在普通门诊检查和治疗体温仍然不退的患者，应该尽快到感染内科就诊，做进一步的详细检查，以明确诊断，进行有针对性的治疗。
如果一味要求医生给予抗生素静脉点滴治疗，不仅无效，还可能导致抗生素耐药、肝肾损伤等附加损害。
让医生帮你找病因当你出现不明原因发热时，可以把以下情况告诉医生：发热的热型是什么、时间多长，发病前有没有去外地或国外旅游，近期有没有做过手术，发病前后有没有用过什么药物，是否接触过一些特殊化学物质或毒物。
同时让医生了解你发热伴随哪些症状：寒战常见于大叶性肺炎、革兰氏阴性杆菌血症、急性溶血或输血反应等。
结膜充血多见于麻疹、流行性出血热等。
淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、结缔组织病等。
关节肿痛常见于败血症、结缔组织病等。
皮疹常见于麻疹、猩红热、药物热等。
昏迷先发热后昏迷，常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒等；先昏迷后发热，常见于脑出血、巴比妥中毒等。
疾病不同发热类型不同低热（37.3℃～38℃）多见于病毒感染和结核病患者，可伴有夜间盗汗和体重下降。
超高热（>41℃）多是中枢性发热，如急性脑出血患者，由位于头部的体温调节中枢功能障碍引起。
不明原因发热应考虑哪些因素
:不明原因发热应考虑哪些因素文/张伟山东省中医院肺病科主任医师三大主要原因感染如腹腔脓肿、骨髓炎、亚急性细菌性心膜炎、胆管系统感染、尿路感染、肺结核、钩端螺旋体病、立克次体感染等由细菌、病毒、真菌导致的感染。
肿瘤淋巴瘤、白血病、肾上腺样瘤（血沉加快）、肝癌（肺转移性肝癌）、心房黏液瘤等。
自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、Still病（成人发作不明原因发热或发热待查（FUO）需要满足以下三点：发热持续3周以上；体温超过38.39;住院3天未诊断的患者或3次门诊未诊断的患者。
持续3周以上的发热一般可以排除自限性病毒感染性疾病。
病毒感染虽不易诊断，但发热一般不超过3周。
如果体温超过38汇，还要注意排除那些体温调定点偏高、体温昼夜波动大的患者。
鉴于此，目前大多数FUO患者是作为门诊患者接受诊断1和治疗的。
因此，第三条标准已经修°改，包括'了门诊和住院患者。
在开出一系列复杂而昂贵的实验室检查前，医生必须找到患者符合FUO诊断标准的证据，其中最重要的是真正发热的证据。
首先，应该在每天早晨6点和下午6点为患者测体温，以排除体温昼夜波动的干扰。
其次，应该使用电子温度计，以排除伪热。
热型一般对确定病因没有帮助。
的幼年型类风湿关节炎）、过敏性血管炎、风湿性多肌痛，结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、亚急性甲状腺炎。
六个次要原因不明原因的肉芽肿性疾病该病常表现为发热、乏力和肝脏受累。
肝功能检查显示碱性磷酸酶轻度升高，肝活检显示肉芽肿。
局限性肠炎该病表现为持续发热，但患者一般没有胃肠道的主诉。
因此，一般建议消化道造影检查排除该病。
家族性地中海热顾名思义，这是一种经常性的腹腔浆膜炎为主要表现的遗传性疾病，此外它也能导致胸膜炎和心包炎。
家族史对诊断该病十分重要。
药物热是最常见的FUO的偶然因素，易引起药物热的药物有抗组胺药、巴比妥、苯丁酸氮芥、苯妥英钠、腓屈嗪、布洛芬、碘化物、甲基多巴、异烟脐、咲喃妥因、青霉素、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、水杨酸等。
不明原因发热(FUO)PPT课件
结节性多动脉炎
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FUO的诊断策略
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询问病史
热型
热程与 热度
是否发热
伴随症 状
病史线 索
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询问病史
发病急缓与轻重 首发症状、主要症状及并发症状 有关医院检查、介绍资料 药物疗效及副作用 既往类似发病情况 个人病史和传染病、流行病学资料 询问各系统常见症状
扩大问诊领域，鉴别性问诊
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结缔组织和血管炎性疾病
➢ 占FUO的20%-30%，而且呈明显上升趋势，已 经成为FUO 病因的另一个主要病因；
➢ SLE、SS、未分化结缔组织病等多见，另外成人 Still 病亦多见，多发生在年龄<50岁的人群。颞 动脉炎是老年人FUO的常见原因，没有特殊的 血清学标志物，几乎所有的患者有较高的ESR值 ，诊断通常要求颞动脉的活检；
➢ 在以腹部和胃肠不适为主要主诉的患者中，炎 性肠病是FUO的可能原因。
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其他
➢ 药物热：许多药物均可引起发热，但抗生素仍是 主要原因。另外值得关注的是不合理的药物滥用， 尤其是成分不明中药的使用所导致FUO 病例并不 少见。
➢ 功能性发热近年来报道屡见不鲜，年轻女性多见， 与目前工作、生活压力有关，无需特殊治疗。
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FUO的分型
➢ 经典型(Classic)：体温>38.3 ℃ ，发热持续时 间>3周，门诊就诊3次或住院>3天未能明确发 热病因，常见于感染、恶性肿瘤、胶原血管 病。
➢ 医源型(Nosocomial):体温>38．3 ℃ ，住院时 间>24小时，但入院时无发热，也不处于潜伏 期，超过3天未能明确发热病因。常见于：艰 难梭状芽胞杆菌感染、药物热、肺栓塞、细 菌性静脉炎、鼻窦炎。
FUO的名词解释
FUO的名词解释FUO，即发热原因未明（Fever of Unknown Origin），是指在体温持续超过38.3摄氏度（101华氏度）或持续性发热超过3周，经各种普遍的医学检查和临床体征评估后，仍无法确切找出其发热原因的一种临床综合征。
FUO虽然不是一个特定疾病，但是却是临床医生在日常工作中经常面对的问题之一。
本文将对FUO 的定义、病因、诊断和治疗等方面进行解释。
一、FUO的定义FUO在20世纪80年代由美国医师Petersdorf提出，并被国际医学界所接受和采纳。
根据Petersdorf的定义，FUO需要满足以下条件：①体温持续超过38.3摄氏度（101华氏度）或持续性发热超过3周；②未经诊断的原因；③在进行适当的病史采集、体格检查和常规实验室检查等全面评估后，仍无法确切找出发热原因。
二、FUO的病因FUO的病因复杂多样，可以归纳为以下几类：1.感染性因素：某些病毒、细菌、真菌或寄生虫感染，如结核病、淋巴瘤、风湿热等。
2.风湿免疫性因素：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。
3.肿瘤性因素：恶性肿瘤引起的发热，如淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。
4.代谢性因素：甲状腺功能亢进、库欣综合征等引起的发热。
5.药物反应：某些药物引起的药物热，如抗生素、抗癫痫药物等。
6.结缔组织病：系统性硬化症等结缔组织疾病。
7.其他因素：如肝炎、肺结核、艾滋病等。
三、FUO的诊断FUO的诊断是一个艰难而复杂的过程，需要进行全面的病史采集、体格检查和实验室检查等，并排除一系列可能的疾病。
常见的诊断方法包括：1.详细病史采集：包括发热的起始时间、伴随症状、既往病史和服药史等。
2.体格检查：仔细检查患者的各系统，寻找可能的异常体征。
3.实验室检查：如血常规、尿常规、生化指标、免疫学检查等，帮助寻找可能的病因。
4.影像学检查：如X线、CT、MRI等，帮助发现可能存在的病灶。
5.组织活检：对于可疑的病灶，进行病理学检查，确定是否存在恶性肿瘤或感染。
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
发热待查的临床诊断
发热待查的临床诊断一、概述：1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。
2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。
（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.5℃；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
3、国外对特殊人群FUO的定义：（1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制：体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
不明原因发热的诊治概况
不明原因发热的诊治概况【关键词】不明原因发热;诊治不明原因的发热(fever of unkown origin,FUO)在临床较为常见,因其病因复杂、表现迥异,就诊时缺乏典型的症状和体征,而仅以发热为主诉,故许多不明原因发热病例难以确诊。
有的虽经多种检查及长期密切观察,仍不能确诊,以致延误治疗。
现结合文献对长期原因不明发热的病因、诊治的一些进展做如下介绍。
1 定义1961年Petersdorf 和Beeson[1] 提出把发热持续3周以上,体温超过38.3℃,(101℉)且住院一周未能确诊者定义为FUO。
1992年Kanzanjian 和Petersdorf把原有的诊断标准除去“住院1周未能确诊”这一条。
1999年全国发热性疾病的研讨会将FUO定义为:发热持续3周以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[2]。
不明原因发热虽不是独立的疾病,但诊断不明原因发热必须符合上述标准,并排除人为性发热。
同时应将发热原因待查与不明原因发热区别开来,发热原因待查是临床习惯用语,是指接诊后尚未进行仔细的检查或检查结果尚未出来,无确切定义。
2 病因不明原因的长期发热病因繁多,据报道超过200种[3],大致可概括为四大类:感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织-血管性疾病、其他。
在国内不明原因发热的病因以感染、肿瘤、结缔组织-血管性疾病占前3位[4-7]。
①感染性疾病是不明原因发热的第一位原因,可高达30%～60%[8],其中以细菌引起的感染性不明原因发热居多[9],病毒次之,真菌、寄生虫均可引起感染性不明原因发热。
不同地区由于地理、气候及卫生习惯等的差异可造成感染性疾病的发病率不同。
在FUO 感染性病因中,肺部感染、胆道系统感染、泌尿系感染、心内膜炎是较常见的原因。
由于大部分感染性疾病患者的临床表现不典型,病原不明确,感染部位不确定,多数病例漏诊。
近年来病毒感染有增多趋势,这可能有多方面原因:免疫力低下人群增多,如老人、肿瘤、变态反应性疾病等,另外与发热患者常做病毒检测有关。
原因不明的发热(FUO)(北京协和医院)PPT参考幻灯片
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台湾的FUO病因 (C Chin et al, 2005)
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❖ 三大主要病因：
感染美(3国0-50“%) FUO病因可以多达140余种”
自身免疫性疾病 (10-20% )： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性 血管炎, 成人Still’sH病ar.rison’s Principles of Internal Medicine
❖ 在急性炎症发生6小时升高，48小时达峰
❖ 和ESR意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血 性心力衰竭、高球蛋白等病的影响
❖ 正常＜10 mg/L,可随年老轻度升高
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CRP增高的临床意义
❖ 增高见于:
10–40 mg/L-晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、 剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤 （如结肠癌）、透析
❖发热原因待查(FUO)
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发热的基本概念 FUO的定义 FUO的病因分类和诊断步骤 FUO时应用的一些检查 面对FUO的经验之谈
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发热的基本概念
体温-由产热和散热间的平衡所决定
感觉系统
皮肤 下丘脑
脊髓
体温调节 下丘脑体温中枢
效应器官
保暖行为 寒战
非寒战产热 血管张力
出汗
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发热的基本概念
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病史和体格检查
PUMCH简化流程
（＋）
阳性发现
（－）
初步检查
相应检查
（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等） 治疗、随诊
阳性发现 （＋） （－）
胸腹盆CT平扫＋增强
确定下一步方向
感染 重复病原学 病毒血清学
TTE/TEE LP 鼻窦
肿瘤
BM 内窥镜 骨扫描 LN活检
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不明原因长期发热-FOU
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
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复查B超
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右膈下脓肿
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
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FUO的定义 不明原因长期发热（fever of unknown
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二、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
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主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
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•发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
•发热是临床许多类疾病的共同表现
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（二）、热 型
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一、感染性疾病
4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿
患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并 发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部Ｂ超可见多 发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部ＣＴ扫描有 利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄 球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。
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一、感染性疾病
感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有：
结核病
伤寒
感染性心内膜炎
败血症和腹腔脓肿
其它少见的包括CMV病毒
HIV、阿米巴和真菌等
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一、感染性疾病
1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的
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一、感染性疾病
2、伤寒
长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季 节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检 查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到 伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O” 抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅 助诊断意义。
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许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
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Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现 什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”
恶 性 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠
肿 瘤 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探
查、AFP 、本—周蛋白等
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特别提示： •血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
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一、感染性疾病
阿米巴肝脓肿
以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力 色脓液和EＬISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。
膈下脓肿
往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术
②采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细 菌；
③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药 48～72小时后采血培养或取血凝块培养；
④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可 提高检出率。
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三、诊断性治疗
★ 不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。
★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定 的意义较肯定的意义为大
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一、感染性疾病
肺结核及颈淋巴结核
一般不难诊断，可经X线胸相、痰 查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。
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一、感染性疾病
肝结核
很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗
很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性
肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的 可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血 沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜 直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不 能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴
结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多 种多样，很不典型。
深部淋巴结结核
肝结核 脾结核
没有明确感染灶!!
泌尿生殖道结核
血型播散性结核
脊柱结核
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一、感染性疾病
临床表现
结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午 后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、 盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常 于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病 情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者 高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染 或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血 白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快， 结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并 不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线 胸片可正常）
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
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如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
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病例
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
性
发
理化损伤
热
神经源性发热
脂膜炎、成人Still病等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊
乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
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FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
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性者，应及早剖腹探查确诊。
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一、感染性疾病
脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左
上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发 现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭 临床表现和影像学鉴别有一定困难，1—2个月 试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有 帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。
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Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
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分析举例
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
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