2012年美国抗栓指南解读
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
2012ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南
2012 ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9 版）美国胸科医师协会（ACCP ）于2012 年 2 月7 日公布了第9 版《抗栓与血栓预防》临床实践指南，发表于《胸》杂志的增刊：Chest 2012, 141 （ 2 Suppl ）。
与上一版指南（2008 年发布）相比，新版指南更为简洁明了，首次加入了关于深静脉血栓形成（DVT）的诊断章节。
指南目录1、Disclaimer2、Panel List3、Executive Summary （执行摘要）4、Introduction to the Ninth Edition （第九版简介）点击下载全文5、Methodology for the Development of AntithromboticTherapy and Prevention of Thrombosis Guidelines （抗栓和溶栓治疗指南制定方法）点击下载全文6、Patient Values and Preferences in DecisionMaking for Antithrombotic Therapy （抗凝治疗决策中的患者评估和参数）点击下载全文7、Parenteral Anticoagulants （肠外抗凝治疗）点击下载全文8、Oral Anticoagulant Therapy （口服抗凝药的使用）点击下载全文9、Antiplatelet Drugs（抗血小板药物）点击下载全文10、New Antithrombotic Drugs （抗栓新药）点击下载全文11、Evidence-Based Management of AnticoagulantTherapy（抗栓治疗管理的循证基础）点击下载全文12、Approach to Outcome Measurement in thePrevention of Thrombosis in Surgical and MedicalPatients （外科治疗患者预防血栓形成预后管理措施）点击下载全文13、Prevention of VTE in Nonsurgical Patients（非手术患者的VTE 预防）点击下载全文14、Prevention of VTE in Nonorthopedic SurgicalPatients（非骨科手术的VTE 预防）点击下载全文15、Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients （骨科手术患者的VTE 预防）点击下载全文16、Perioperative Management of Antithrombotic Therapy （围手术期的抗栓治疗管理）点击下载全文17 、Diagnosis of DVT （深静脉血栓形成的诊断）点击下载全文18、Antithrombotic Therapy for VTE Disease （静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗）点击下载全文19、Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia（肝素诱导的血小板减少症的治疗与预防）点击下载全文20、Antithrombotic Therapy for AtrialFibrillation（房颤的抗栓治疗）点击下载全文21、Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease（心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗）点击下载全文22、Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke（缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗）点击下载全文23、Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease（心血管疾病的一级和二级预防）点击下载全文24 、Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease（周围动脉疾病的抗栓治疗）点击下载全文25、VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, andPregnancy（静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠）点击下载全文26 、Antithrombotic Therapy in Neonates and Children（新生儿和儿童的抗栓治疗）点击下载全文更多内容请点击：DVT 病因新指南:经济舱综合征缺乏证据ACCP 新指南:并非所有患者适用DVT 预防另外，非常感谢fxjj 医友为大家提供该指南的部分内容，期待在大家共同努力下，能在该频道分享到更多更新的指南温馨提示：由于该指南的内容较为丰富，文档较多（共26 个文档），所以，完整指南内容包括了附件中的 3 个压缩包和2 个pdf 文档。
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容抗血栓治疗用于降低房颤(AF)、急性冠脉综合征(ACS)、深静脉血栓形成(DVT)、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。
抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。
抗凝药包括以下四类：(1)维生素K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；(3)Xa 因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。
Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。
APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；(3)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
详见表1。
表1抗血栓药物：作用持续时间、药物逆转方法(必要时)根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。
高风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜(除了氩离子凝固术)、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术(POEM)、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。
这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院、输血、内镜治疗或手术。
低风险操作包括：诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。
操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险。
同样，未行细针穿刺的超声内镜检查，胶囊内镜检查，氩离子凝固术也属于低风险操作。
大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意。
抗栓与溶栓指南-美国胸科医师协会
美国胸科医师学会官方刊物
世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志
美国胸科医师学会抗栓指南 第八版（ACCP8）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
新版指南强化“一级预防”概念
与第 7 版指南（ACCP-7）相比， 新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节
提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位， 与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
上海瑞金医院施仲伟
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病 应以预防为先
在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有 专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”
指南对预防VTE的建议
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强 烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采 用较弱的推荐（文中用词为建议）
美国抗栓指南第九版(氯吡格雷)
美国抗栓指南第九版（有关氯吡格雷介绍）近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
这里剪切指南里面有关氯吡格雷的介绍。
CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之心血管疾病的初级和二级预防对于已确诊为冠心病（即急性冠脉综合征后1年）、先前有冠脉血管重建、冠脉造影提示冠脉狭窄>50%，和（或）有心肌缺血诊断依据的患者，推荐长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治疗（证据1A）。
对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架置入术的急性冠脉综合征患者，推荐第一年低剂量阿司匹林联合替卡格雷（90mg每日2次）或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）双联抗血小板治疗优于单一抗血小板药物治疗（证据 1B）。
对于择期行PCI和支架置入的患者，推荐阿司匹林（75-325mg/d）联合氯吡格雷治疗，若选择裸金属治疗，用药时间至少为1个月，若选药物涂层支架，用药时间至少为3-6个月（证据1A）。
并推荐所有支架植入患者连续使用低剂量阿司匹林联合氯吡格雷12个月（证据 2C）。
12个月以后，推荐单一抗血小板药物治疗优于双联抗血小板治疗（证据 1B）。
据此得出结论，对于确诊为冠心病的患者，推荐单一抗血小板药物治疗；对于急性冠脉综合征患者或择期行PCI支架置入术的患者，双联抗血小板药物治疗长达1年是必需的。
CHEST：第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用：阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（剂量为75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（剂量为100mg，每日2次）。
2012ACCP指南解读
2012ACCP指南解读：积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南（以下简称ACCP 9），仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎；在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗（1A级），对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA溶栓治疗（2C级），对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗（1B级）。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗（2C级）。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓（2C级）。
不推荐机械取栓（2C级）。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物（例如尿激酶原），但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
关于动静脉联合溶栓，尽管从理论上看来其具有更大的优势，吸收了静脉溶栓及时性和动脉溶栓高效性的优点，但是ACCP 9认为尚缺乏充分的证据。
ACCP-9抗栓指南中文版
近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
美国外科医生学会抗血栓药物围手术期治疗指南
美国外科医生学会抗血栓药物围手术期治疗指南人口的老龄化以及慢性病的治疗进展，增加了普通外科手术患者的医疗复杂性。
目前，约有十分之一的外科手术患者需要接受长期抗凝治疗。
（1）此外，在经皮冠状动脉介入治疗后，通常采用双重抗血小板药物对心肌梗塞和支架血栓形成进行二级预防。
这些合并症的围手术期管理具有挑战性，因为中断会暂时增加血栓栓塞的风险，而继续治疗会增加手术出血的风险。
平衡围手术期这些风险的临床后果至关重要，因为这会对发病率和死亡率产生不利影响。
（2，3）近年来，新型抗血栓药的涌入使外科医生难以及时掌握治疗方法。
尽管如此，外科医生还是有责任确保在围手术期适当管理患者的抗栓药物。
直接口服抗凝剂（DOAC）是一类相对较新的抗凝剂，已获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准，可用于治疗非瓣膜性房颤患者的深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）以及预防血栓栓塞颤动。
与替代品（华法林）相比，DOAC具有更可预测的药理特性，起效快，半衰期短，并且不需要常规实验室监测。
这样，越来越多的患者被处方开具手术状态的DOAC。
开处方的医生和患者都被可预测的药理所吸引，从而无需进行常规实验室测试。
但是，由于只有一种药物（达比加群）具有FDA批准的逆转剂（依达珠单抗）且没有广泛可利用的血液，因此围手术期管理已被证明是困难的在开始进行手术之前，适合监测其对个体凝血作用的测试。
其他专业组织先前已经发布了抗血栓药物围手术期管理指南。
（4-7）本文档旨在将这些信息更新，总结和组合为适合广泛外科读者的临床严格格式。
这些指南的目的是在以下内容方面更新外科医生阅读器：1）评估围手术期停用抗血栓形成剂时的血栓栓塞风险（第一部分），2）确定手术过程的出血风险以及改变该风险的患者因素风险（第二部分），3）讨论肝素桥接以预防高危患者围手术期血栓栓塞（第三部分），4）为循证手术患者制定基于证据的围手术期抗血栓药物管理策略（第四部分），以及5）概述围手术期非选择性手术环境中的抗血栓药物管理（第五节）。
2012年美国抗栓指南解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2012年美国抗栓指南解读2019 年美国抗栓指南解读黄岚（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所教授） 2019 年 2 月 7 日，美国胸科医师协会（ACCP）发布了最新的血栓治疗和预防管理指南《抗栓治疗和血栓形成预防指南（第 9 版）》（简称 AT9）。
这份新指南长达 801 页，提供了600 多个建议，内容涉及临床领域的血栓形成的防治问题，面对这份如此详尽庞杂的抗栓指南，我们选录部分重点内容进行介绍。
风险评估：推荐帕多瓦预测评分帕多瓦预测请评分根据 11 个常见静脉血请栓栓塞（VTE）危险因素请，把内科住院患者分为低危请请）VTE 两组。
这是意大利亮 Barbar 等人于 201 亮 0 年在一个包括 1180 例亮住院患者的前瞻性队列研究亮中，开发的 VTE 风险量化亮评分系统。
研究中 469 例亮（60.3%）患者属于低亮危，711 例（39.7% 亮）患者属于高危，随访 90 亮天，低危组只有 2 例（0. 亮 3%）发生 VTE，而 28 亮 3 例未接受预防的患者中，亮 31 例（11.0%）出现亮 VTE。
这个风亮险模型虽然仍有事件数较小亮、验证不理想等局限性，但亮 AT9 肯定帕多瓦预测评分亮是目前判定住院患者 VTE1 / 12亮风险最好的工具（附表）。
亮孕妇应选用低分子肝素亮孕妇是抗栓治疗和预亮防值得注意的特殊人群之一亮。
AT9 建议，对于怀孕的亮患者，预防和治疗 VTE 选亮用低分子肝素而不是普通肝亮素。
对于接受维生素 K 拮抗亮剂抗凝治疗的患者，建议妊亮娠早期（证据等级 IA 级）亮、妊娠中期（IB 级）和妊亮娠后期（IA 级）使用低分亮子肝素。
美国胸科协会抗栓治疗指南课件
09 免疫系统疾病
10
其他疾病，如 系统性红斑狼 疮、类风湿性
关节炎等。
适应症选择
急性心肌梗死： 抗栓治疗可降低 死亡率和再梗死 率
缺血性脑卒中： 抗栓治疗可降低 复发率和死亡率
深静脉血栓形成： 抗栓治疗可降低 血栓形成和肺心肌梗死和脑卒 中风险
心房颤动：抗栓 治疗可降低血栓 形成和脑卒中风 险
03 监测指标：抗凝药物浓度、 凝血酶原时间、活化部分 凝血活酶时间等
04 监测频率：根据患者病情 和抗凝药物种类确定，一 般每周或每月监测一次
抗栓治疗适应症
适应症分类
01 急性心肌梗死
02 缺血性脑卒中
03
深静脉血栓形 成
04 肺栓塞
05 动脉粥样硬化
06 糖尿病并发症
07 肾病综合征
08 恶性肿瘤
或增强
谢谢
抗凝效果减弱或增
强
抗凝药物与抗肿瘤
3
药物：如紫杉醇、
顺铂等，可能导致
抗凝效果减弱或增
强
抗凝药物与抗感染
4
药物：如青霉素、
头孢菌素等，可能
导致抗凝效果减弱
或增强
抗凝药物与抗高血
5
压药物：如ACEI、
ARB等，可能导致
抗凝效果减弱或增
强
抗凝药物与抗糖尿
6
病药物：如胰岛素、
二甲双胍等，可能
导致抗凝效果减弱
美国胸科协会抗栓治 疗指南课件
演讲人
目录
01. 抗栓治疗指南概述 02. 抗栓治疗方法 03. 抗栓治疗适应症 04. 抗栓治疗并发症
抗栓治疗指南概 述
指南制定背景
制定目的：提高抗栓治疗效果， 降低血栓风险
2012年急性冠状动脉综合征抗栓治疗热点聚焦
非Ｃ Ａ Ｂ Ｇ相 关 的 心 肌 梗死 溶 栓 试 验 （ Ｔ Ｉ ＭＩ ） 定义 的大出血风
ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ — Ｊ ￣ ｐ ａ ｎ Ｆ ｒ ｉ ｅ ｎ ｄ ｓ ｈ ｉ ｐ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｏ Ｍｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ｙ ｆ ｏ
１ 抗血 小板 领域
１ ． １ 新 型抗 血小板药 物普 拉格 雷和替卡格雷
近年发 表 的血 小 板 抑 制 和 患者 后 果 研 究 （ ａ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｆ
ｐ ｌ ａ ｔ ｅ ｌ ｅ ｔ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍ ｅ ｓ ， Ｐ Ｌ Ａ Ｔ Ｏ ） 和普拉格雷与 氯吡格 雷用 于拟行 Ｐ Ｃ Ｉ 的Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ 患者 的 比较研 究 （ Ｔ ｒ ｉ ｍ ｔ ｏ
中 国心 血 管杂 志 ２ ０ １ ３年 ４月第 １ ８卷 第 ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ Ｍｅ ｄ ，Ａ ｐ ｉ ｒ ｌ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ １ ．１ ８ ， Ｎｏ ． ２
・
１ ３ ９・
・
综 述 ・
２ ０ １ ２年 急 性冠 状 动脉 综 合 征抗 栓 治疗 热 点 聚焦
王勇 范 书英
【 关键 词】 急性冠状动脉综合征 ； 抗 血小板 ； 抗凝
Ｈｉ ｇ ｈ ｌ ｉ ｇ ｈ ｔ ｏ ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｔ ｉ ｃ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｆ ｏ ｒ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ｉ ｎ ２ ０ １ ２ ＷＡ ＮＧ ，Ｆ Ａ Ｎ Ｓ ｈ ｕ — ｙ ｉ ｎ ｇ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ
【2017年整理】ACCP指南解读
【2017年整理】ACCP指南解读2012ACCP指南解读:积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南(以下简称ACCP 9)，仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎;在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗(1A级)，对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA 溶栓治疗(2C级)，对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗(1B级)。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗(2C级)。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓(2C级)。
不推荐机械取栓(2C级)。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物(例如尿激酶原)，但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展周玉杰， 杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科12病房，北京 100029）通讯作者：周玉杰 E-mail：jackydang@静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）。
近日，美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。
1 病因与诱因Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。
经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。
许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括：（1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等；（2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成；（4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等；（5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等；（6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。
栓与血栓预防实践指南中文解读汇总
第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总二十余篇ACCP-9抗栓溶栓指南原文完整版下载地址： /bbs/topic/22270927翻译来自 丁香园 李慕白的强力之作：/topic/special/20120309/accp2012.htm抗栓热点CHEST ：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗不同的心房颤动（AF ）患者卒中风险差别很大。
而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险。
因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines ），并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。
对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2评分=0）（CHADS2评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
2）中度卒中危险（CHADS2评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
3）高度卒中危险（CHADS2评分≥2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克 每日2次，而不是剂量调整维生素K 拮抗剂。
因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2得分≥2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。
而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化。
CHEST ：第9版《ACCP 临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA ）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。
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2012年美国抗栓指南解读黄岚（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所教授）2012年2月7日，美国胸科医师协会（ACCP）发布了最新的血栓治疗和预防管理指南——《抗栓治疗和血栓形成预防指南（第9版）》（简称AT9）。
这份新指南长达801页，提供了600多个建议，内容涉及临床领域的血栓形成的防治问题，面对这份如此详尽庞杂的抗栓指南，我们选录部分重点内容进行介绍。
风险评估：推荐帕多瓦预测评分帕多瓦预测评分根据11个常见静脉血栓栓塞（VTE）危险因素，把内科住院患者分为低危（<4分）和高危（≥4分）VTE两组。
这是意大利Barbar等人于2010年在一个包括1180例住院患者的前瞻性队列研究中，开发的VTE风险量化评分系统。
研究中469例（60.3%）患者属于低危，711例（39.7%）患者属于高危，随访90天，低危组只有2例（0.3%）发生VTE，而283例未接受预防的患者中，31例（11.0%）出现VTE。
这个风险模型虽然仍有事件数较小、验证不理想等局限性，但AT9肯定帕多瓦预测评分是目前判定住院患者VTE风险最好的工具（附表）。
孕妇应选用低分子肝素孕妇是抗栓治疗和预防值得注意的特殊人群之一。
AT9建议，对于怀孕的患者，预防和治疗VTE选用低分子肝素而不是普通肝素。
对于接受维生素K拮抗剂抗凝治疗的患者，建议妊娠早期（证据等级IA级）、妊娠中期（IB级）和妊娠后期（IA级）使用低分子肝素。
当长期使用维生素K拮抗剂的女性准备怀孕时，建议频繁进行妊娠试验测试，一旦妊娠成功，即可替换为低分子肝素，而不是在准备怀孕时就开始低分子肝素治疗（证据等级ⅡC）。
维生素K拮抗剂能穿过胎盘，导致流产、胎儿出血和致畸作用。
华法林或双香豆素引起的最常见胎儿畸形是面中部发育不全和点状骨骺。
妊娠前3个月使用维生素K拮抗剂，胎儿肢体发育不全的发生率高达1/3。
哺乳期妇女，可继续使用华法林、香豆素或普通肝素（证据等级IA级）。
中高危卒中风险，应使用华法林华法林是房颤抗栓治疗和卒中预防的一个重要药物，但无论欧美指南，均指出了并不是每一位房颤患者都需要华法林治疗。
对于房颤患者（包括阵发性房颤），AT9建议：卒中低危者（CHADS2评分＝0），可不给予治疗（证据等级ⅡB）；如果患者选择抗栓治疗，建议给予阿司匹林（75mg～325mg，qd）或阿司匹林联合氯吡格雷治疗，而不是选择华法林（证据等级ⅡB）。
卒中中危者（CHADS2评分＝1），建议口服抗凝治疗（如华法林），而非阿司匹林等抗血小板治疗（证据等级2B）；如果患者不适合或不愿意进行口服抗凝治疗（例如担心大出血），建议联合阿司匹林和氯吡格雷治疗，而非单用阿司匹林治疗（证据等级ⅡB）。
卒中高危者（CHADS2评分≥2）房颤患者，建议口服抗凝治疗（如华法林），而非阿司匹林等抗血小板治疗。
如果患者不适合或不愿接受口服抗凝治疗，建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗，而非单用阿司匹林治疗。
至于口服抗凝药物的选择，AT9认为达比加群150mgbid 优于华法林，但在我国大部分地区，达比加群尚未进入，只有华法林可用。
一二级预防，阿司匹林仍为主力心血管疾病的一级预防，仍以阿司匹林为主，建议年龄>50岁而未使用阿司匹林的患者，接受低剂量阿司匹林75～100mg。
已确诊的冠心病患者，包括过去1年发生过急性冠脉综合征、既往接受过再血管化治疗、冠脉造影显示冠脉狭窄>50%和/或诊断试验证实心肌缺血，建议长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治疗（证据等级IA）。
急性冠脉综合征接受过经皮冠脉介入手术（PCI）且植入冠脉支架者，建议第1年进行双联抗血小板治疗：低剂量阿司匹林＋替卡格雷，90mg bid，或阿司匹林联合氯吡格雷75mg qd，或阿司匹林联合普拉格雷10mg qd，优于单一抗血小板治疗（证据等级IB）。
接受择期PCI且植入支架的患者，建议阿司匹林75～325mg/d联合氯吡格雷治疗，最短疗程1个月（裸支架）或3～6个月（药物涂层支架）（证据等级IA）。
建议所有的支架患者连续服用阿司匹林和氯吡格雷12个月（证据等级ⅡC）。
双联抗血小板治疗结束后，建议继续使用单药抗血小板治疗（证据等级IB）。
记住围术期3个时间点接受维生素K拮抗剂治疗的患者，建议在外科手术前5天短时停用（证据等级IB）。
对机械心瓣膜、心房颤动、静脉血栓栓塞等高危血栓栓塞患者，建议在停用维生素K拮抗剂时，进行过渡替代抗凝治疗（证据等级ⅡC），而对于低危患者，建议不使用过渡替代治疗（证据等级ⅡC）。
对于牙科手术患者，建议在手术前2～3天停止维生素K拮抗剂治疗，不必使用过渡替代治疗（证据等级2C）。
正在使用阿司匹林治疗的中高危患者，需要非心脏外科手术，建议继续治疗，而不是在外科手术前停用7～10天（证据等级ⅡC）。
冠脉支架患者如要接受外科手术，建议安排在裸支架植入术6周后或药物涂层支架植入术6个月后进行手术（证据等级1C）；如果患者急需在上述时间内进行手术，建议围术期继续抗血小板治疗，而不是在手术前7～10天停止治疗（证据等级ⅡC）。
儿童抗栓应更注重监测如有可能，对于儿科血栓栓塞患者，建议有经验的小儿血液科医师处理（证据等级ⅡC）。
如果无法做到，建议联合新生儿专家/儿科专家和成人血液科专家处理，并向有经验的小儿血液科专家咨询（证据等级ⅡC）。
建议儿童采用普通肝素治疗，目标是抗凝血因子Ⅹa范围0.35～0.7单位/mL，或活化部分凝血活酶时间范围达到上述抗凝血因子Ⅹa有关范围，或鱼精蛋白滴定范围0.2～0.4单位/mL（证据等级ⅡC）。
对于接受每天1次或2次低分子肝素治疗的新生儿和儿童，建议皮下注射4～6小时后采集血样监测抗凝血因子Ⅹa目标范围在0.5～1.0单位/mL，或皮下注射2～6小时后采样，维持抗凝血因子Ⅹa目标范围0.5～0.8单位/mL。
相关链接>>>服药预防经济舱综合征是浮云？经济舱综合征是指在乘坐飞机经济舱旅行中或旅行后发生的静脉血栓栓塞（VTE）以及一系列临床综合征。
目前认为其病因涉及机舱和乘客个体两方面因素。
机舱因素：远距离飞行和狭窄的座位导致长时间肢体活动受限；乘客因素：主要是指乘客存在VTE危险因素。
VTE风险并非飞机独有事实上，经济舱综合征也可出现于商务舱的乘客，长时间乘坐其他交通工具如汽车、火车也会增加下肢深静脉血栓栓塞的风险。
AT9指出长途旅行导致的VTE罕见，大多数旅行相关VTE患者本身已存在1个或多个危险因素，乘客发生VTE与机舱类型的关系尚缺乏支持依据，但久坐不动可以引起VTE。
试试活动腿部+穿弹力袜AT9认为VTE风险增加的旅客定义为既往VTE、血栓形成倾向、严重肥胖、近期活动性癌症、近期大手术、飞行时间＞6小时，这些旅客可能需要频繁走动或坐在过道座位以减少VTE风险，还有避免脱水，但是这些措施尚未在临床试验中进行评估。
弹力袜能减少旅客无症状DVT的发生，具有一定的保护效应，且价格低廉，不会对身体造成伤害。
一些有关旅客药物血栓预防的方法学研究指出，考虑到不良反应可能会超过获益，是否采取药物预防，应对旅客进行个体化的评估，特别是高危VTE患者。
长途旅行乘客不需要服用阿司匹林或预防性应用抗栓药物。
肌钙蛋白：心梗诊断“金标准”文邓彪（南华大学附属第一医院心内科）冠心病已经成为影响人群健康的主要疾病，而急性心肌梗死（AMI）则是其中的“杀手”之一。
及时确诊AMI并尽早采取溶栓等治疗手段，是挽救患者生命的关键所在。
在AMI 的生化诊断方面，肌酸肌酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）曾是国际公认的早期指标，但是自1987年英国Cummins等首先报告用测定周围血肌钙蛋白（cTn)浓度来诊断AMI后，cTn以其无以伦比的特异性和敏感性成为了心肌标志物的“金标准”。
AMI诊断标准因cTn而变1979年，世界卫生组织制定了AMI的诊断标准，下列3组情况必须同时存在2组才能诊断为AMI：①有剧烈而持久的胸痛史，②明确的心电图改变（包括ST段抬高和异常的Q 波出现），③系列肌酶（如CK-MB）的水平的改变，早期浓度升高，随后恢复正常浓度。
2000年，欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）于联合发表文件重新修订心肌梗死（MI）的诊断标准，指出缺血引起的任何程度的心肌损害都可被认为是MI。
按照这一概念，以前被认为是稳定或不稳定心绞痛的，如今可以认为是小面积的MI。
文件建议：MI诊断修订标准中最重要的是将检测到心肌损伤标志物（主要是cTn）的异常变化作为诊断MI急性发病的必要条件。
ACC和美国心脏学会（AHA）也同时提出认为cTn是诊断心肌损伤的理想标志物，心肌损伤后蛋白标志物增高表明损伤已不可逆，预后与心肌损伤标志的增高程度有一定关系。
国外指南提出，临床上如已能常规提供一项cTn测定，建议不必同时进行CK-MB的测定。
高度特异和敏感，早期可诊断AMI传统的心肌标志物并非心脏所特有，如CK-MB在正常人骨骼中也有存在，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。
因此，手术、外伤、肌炎、横纹肌溶解都会影响CK-MB的水平。
而cTn是心肌特异的调节蛋白，正常的健康人中cTn 水平很低，基本上都不能被检测到，人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时cTnT值可能会少许升高，而cTnI值并不升高。
因此在诊断心梗时，cTnI的特异性远大于cTnT，但cTnT仍有较高的特异性。
目前观点认为一旦外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。
cTn一般在心肌损伤后4～6h外周血中出现增高，最高值在12～24h，增高可持续5～10天（cTnI）或10～14天（cTnT），与传统心肌标志物相比，具有早期升高，持续时间长等优点（见附表）。
cTn可以用高度敏感的标记免疫法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量或定性检测。
目前cTn的检测技术具有高度的灵敏性和特异性，甚至能够发现<1.0g心肌组织坏死。
cTn主要用于心肌缺血损伤，如ACS等的临床诊断、危险性估计和预后判断，此外还可用于MI后临床溶栓和介入治疗效果判定；心肌缺血损伤面积的估计、临床诊断心肌炎、心肌创伤（心脏手术）、围手术期心脏并发症、严重脓毒血症或脓毒血症导致的左心衰竭、充血性心功能不全，而在治疗的过程中也可以观察治疗药物的临床疗效。
知多点>>>>肌钙蛋白史话1989年，诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（cTnT）试剂诞生。
1992年，cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I（cTnI）用于急性心肌梗死的诊断。
肌钙蛋白由三种亚基组成，参与调节肌肉收缩活动：1.肌钙蛋白I，肌原纤维ATP酶的抑制性亚基；2.肌钙蛋白T，原球蛋白结合亚基；3.肌钙蛋白C，Ca2+结合亚基，主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。