锁骨骨折的分型及治疗 ppt

锁骨骨折的分型及治疗
外二科
韩增高
-
1
相关解剖
锁骨为一长管状骨，是上肢带躯干连接的骨性结构，易 遭受暴力，锁骨骨折占全身骨折的5%-10% 锁骨“S”型，呈致密的蜂窝结构，没有明显的髓腔。 1/3截面扁平状，内1/3近似三棱型，中1/3内外端交界处 ，直径最小，仅有胸大肌和锁骨下肌附着，是最薄弱的 地方，所以中1/3容易造成骨折。
③一项随机前瞻性研究比较前臂吊带和8字绷带发现患者使用8字 绷带时很大比例会出现不适，而且在总体骨折愈合和对位方面两 者无显著性差异，研究认为8字绷带对复位没有什么益处。
----《WIESEL骨科手术技巧》
手术治疗
指征：
①开放性骨折。 ②合并血管及神经损伤，骨折移位压迫临近锁骨下动静脉及 臂丛神经等。 ③锁骨中段粉碎性骨折或者有明显移位的锁骨外1/3骨折伴 喙锁韧带断裂及骨折明显移位＞2cm。 ④多发性损伤患者，尤其是伴有同侧上肢创伤或漂浮肩损伤 的患者；（漂浮肩损伤是指同侧的锁骨干骨折和肩胛颈同时骨折而 造成肩关节悬吊复合体结构双重破坏的少见的严重肩部损伤）。 ⑤患者不能接受外观畸形影响美观，强烈要求手术治疗或者 无法配合手法复位及较长时间制动（如帕金森、癫痫等）。 ⑥锁骨骨折畸形愈合，或不愈合，（骨不连）。
分型
Craig在Allman的分类基础上进行细化： ①第一组：中1/3（占锁骨骨折的75%以上）。
②第二组：外1/3(占15%左右)。
Ⅰ型：轻度移位骨折（韧带间骨折）； Ⅱ型：喙锁韧带内侧骨折，继发移位：
A：锥形韧带和斜方韧带均完整，附着远侧骨折端 B：锥形韧带断裂，斜方韧带附着于远侧骨折端 Ⅲ型：锁骨远端关节面骨折； Ⅳ型：喙锁韧带与锁骨骨膜相连，近侧骨折端向上移位； Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带与骨折两端均不相连，而与碎骨块相连。
内固定物的选择
钢板内固定 髓内针固定 记忆合金环抱器 8字钢丝内固定
髓内针内固定
手术操作简便； 内固定撤除方便； 固定不牢固，不能控制骨折断端旋转活动； 无断端间的加压作用； 容易发生骨不连；骨折畸形愈合； 易导致克氏针疲劳性折断（剪力）； 常有克氏针松动、滑移或游走的报道。
非手术治疗
指征：
①如果锁骨骨折对位可以接受，通常短缩不超过15mm，那么上肢 固定的任何一种方法均是可行，包括8字绷带、前臂吊带、Sayre 绷带、Velpeau固定服以及不固定等。
②Nordqvist等报道35例锁骨骨折畸形愈合，其短缩不超过15mm， 所有患者均采用前臂吊带的非手术治疗，患侧肩关节活动、肌力 和功能与健侧比均正常。
③第三组：内1/3骨折 占锁骨骨折的5%～6%
Ⅰ型：轻度移位骨折； Ⅱ型：明显移位骨折； Ⅲ型：胸锁关节内骨折； Ⅳ型：骨骺分离，见于儿童和青少年； Ⅴ型：粉碎性骨折。
锁骨远端骨折Neer分型：
TypeⅠ：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁 关节保持完整。
TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧。 TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂。 TypeⅢ：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节。 TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离。 TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。 最常用 是Ⅰ～Ⅲ型
发病机制
锁骨骨折绝大多数是肩部受到直接暴力。Stanley等研 究106名患者，87%肩部直接摔倒，7%肩部直接击伤，只有 6%为摔倒时手掌着地伤。 Stanley认为，摔倒时手掌着地，肩部作为间接与地面 接触的支撑点，导致骨折，相当于体重的加压力将超过锁 骨临界弯曲载荷，从而导致锁骨骨折。
----《WIESEL骨科手术技巧》
钛制弹性髓内针
具有很好的弹性，能提供较好的生物力学稳定性，能 一定程度上防止骨折再移位、成角移位的发生。 在一定程度上避免了普通克氏针固定所发生的不良后 果。 但钛制弹性髓内针价格昂贵，临床使用较少。 因其切口小，适用于年轻女性对美观的要求。 髓内针固定适合于简单的锁骨中段骨折
----张伟，陈庆玉，寇冬权，等. 钛制弹性髓内针在成人锁骨中段骨折中的应用[J].中国骨伤， 2012,25（4）：274-277.
自然病程
锁骨骨折的总体不愈合率是4.5%。 骨折不愈合风险随着年龄、女性、移位程度和粉碎程度
增加而升高。 完全移位（无接触）和粉碎性骨折的骨不连风险在
10%-20%之间。
----《WIESEL骨科手术技巧》
分型
Allman将锁骨骨折分为三组：
第一组：中1/3骨折 第二组：外1/3骨折 第三组：内1/3骨折
在使用神经保留技术的情况下，仍有83%使用横切口的 患者在术后两周存在一定 程度的前胸壁麻木，随着时 间推移，发生麻木的区域减少，但术后一年约50%的患 者仍然出现麻木，平均面积为15cm²。
作为水平切口的替代方案，垂直切口可以用于治疗锁骨 中段骨折，2010年，王教授团队开展的一项回顾性研究 显示：与横切口相比，使用垂直切口时，钢板固定后麻 木的发生率显著减低。
----《WIESEL骨科手术技巧》
锁骨上神经
锁骨上神经在颈阔肌浅层斜过锁骨，在手术暴露过程中 应鉴别和保护，否侧引起胸壁的感觉过敏或感觉不良。
----《WIESEL骨科手术技巧》
当使用钢板内固定锁骨中段骨折时，通常沿锁骨行横向 切口，这种切口容易损伤锁骨上神经的分支，导致前胸 壁麻木，即使在手术过程中尝试识别和保护锁骨上神经 分支，麻木的发生率仍未降低。
愈合，以及骨折再移位或畸形愈合。 因中1/3骨折存在生理弧度，如选择直的环抱器将会在骨折断端处
有间隙，使力点集中在弯弧处，负重时力量集中在该处可致环抱 器折断。
Байду номын сангаас
----李连波，李凤权，张义民. 镍钛记忆合金环抱器治疗锁骨骨折利弊[J]. 临床骨科杂志， 2007,10（5）：480.
记忆合金环抱器内固定
手术操作步骤比较繁琐。 切口暴露较大。 拆除内固定时操作较为麻烦。 手术过程中如骨膜剥离较多，则会引起骨折延迟愈合或不愈合。 如对粉碎性骨折固定，则手术操作较为困难，无法做到有效固定。 型号选择过细、过短，可造成把持力不足。 锁骨直径过粗不能获得良好的把持，均可造成骨折延迟愈合或不