室速心电图
室性心动过速
发作方式
机制
左室特发性VT
心电图特点
发作时为RBBB形+电轴左偏，胸导S波逐渐加深，R/SV6<1。 QRS波群时限0.12-0.14秒。 频率150-180BPM。 复律后有电张调整T波，同形室早。 可能为折返激动
机制
能被早搏诱发，有缓传导区 拖带现象 在间隔部可记录到P电位
或触发活动(Triggered activity)
并行心律性VT
机制
室内异位激动点自律性增高，有传入阻滞。
心电图特点
异位激动成组发生，间断出现，频率70-
130BPM。 每组异位激动第一个联律间期不等。 两次发作的间歇期恰等于心动周期的倍数。 可出现室性融合波。
加速的心室自主心律
间期280-320ms 频率极快200-300bpm→VF 异搏定注射可能有效 ICD
双向性VT
病因 特点
洋地黄中毒，冠心病、中药中毒。
发作时，QRS波群主波方向上下交替或某些 导联出现电压交替。 额面电轴有左偏、右偏交替。 心率140-180BPM。
室速或是室上速。 洋地黄中毒为延迟后除极。
机制
特发性VT
右室特发性VT
多起源于右室流出道 左室特发性VT 多起源于左室间隔
右室特发性VT
心电图特点
窦性心律时正常，可有同形室早 发作时为LBBB形+电轴右偏或极度右偏（Ⅰ微小综合波， aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上）。 频率150-200bpm 阵发持续性 非持续，反复单形性 可有频率依赖作用（交感神经） 触发活动(Triggeredactivity)、cAMP介导的DAD，cAMP 使肌浆网钙震盈积放，细胞内钙超负荷。
如何判断室速
心动过速判断极为有利；另外本法容易学习
掌握，这对非电生理医生判断宽QRS波心动
过速有一定的帮助。 缺点：心动过速时QRS波起点判断有时非常
困难，对于像ILVT及1:1传导的房扑的鉴别率
非常低，导致RWPT的测定准确性降低。
谢谢！
/室壁终末激动速率(VT)≤1,如“是”诊断VT,
如“否”诊断SVT;
新 四 部 法
第(4)步中VI/VT具体测量是选择QRS波呈
双向或多向、且QRS波起点与终点均清晰
可见的导联,从QRS波起点后移40MS处测
量电压绝对值为VI，从QRS终点前移
40MS处测量电压绝对值为VT。
(1)SVT伴束支传导阻滞时,起始的间隔快速除
单独用AVR导联鉴别诊断宽QRS波心动过 速
宽QRS波心动过速:心电图QRS宽度>120ms，
频率>100次/分的心动过速。
WCT主要包括: (1)室性心动过速(VT),占80%
以上; (2)室上性心动过速(SVT)或心房过速、心
房扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支
传导阻滞。
虽然VT与SVT都可表现为WCT,但两者的电生
理机制、预后、处理有明显区别。临床中对
WCT作出及时准确的诊断具有重要的意义
BRUGADA在1991年提出,用4步过程对宽QRS波 心动过速进行鉴别诊断。
第1 步
胸导RS图形
无 室速 第2步 有
胸导RS间期>100ms
有 室速 第3步 无
房室分离
有 室速
V1、V2、V6有室速QRS图 形
有 室速 无 室上速伴差传
缺点：
对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动
过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出
室早室速体表心电图定位
体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。
当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。
认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。
所以就用心电向量来表示。
•只有同时发生的向量才能综合起来。
•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。
•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。
心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。
空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。
所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。
然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。
此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。
空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
室性早搏、室性心动过速的体表心电图定位诊断
2、右束支性早搏
3、右室肌性早搏
4、左束支性早搏
5、左前支性早搏
6、左后支性早搏
7、左室肌性早搏
8、心室前壁早搏
9、心室后壁早搏精选版课件ppt
6
室间隔早搏
• 心电图特征：
① 早 搏 形 态 与 室 上 性 QRS-T 波 形 大 同 小 异 ， QRS时间＜110ms。
②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支 阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心 律等)并发的室早波形呈“正常化”。
左室精选后版课壁件肌ppt 性早搏(左室后下部)
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左室侧壁肌性早搏
• 早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大 畸形，酷似C型预激综合征图形。
• 心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但 与之不同之处在于： ①V1呈R、qR、Rs型。 ②V5、V6呈Qs、rS型。 起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上; 起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
在-45°- 90°精之选版间课件p。pt
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左后分支性早搏
• 心电图诊断： ①V1呈rsR。 ②V5导联S波增宽增深， ③额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 • 临床意义： • 较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。
此型射频消融成功率高。
精选版课件ppt
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左后分支性早搏 精选版课件ppt
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左后分支性早搏
• 早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束 支阻滞及对侧分支阻滞图形。
• 心电图特征：
①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形
a、V1呈rsR’型。
b、V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、
室速的体表心电图诊断_郭继鸿
室速的体表心电图诊断北京医科大学人民医院 郭继鸿 室性心动过速(室速)与室上性心动过速(室上速)伴差异性传导(差传)的鉴别一直是体表心电图领域讨论的热点,这不仅牵扯到两种心动过速的鉴别,还涉及到两种早搏的区别,即室早与室上性早搏伴差传的区别。
在长达近百年的争论与探求中出现过W ellens 方法、Bruga da 方案、Akhtar 标准等众多的方法。
本文参考了这些经典文献,结合我们的体会,提出一个临床医师及心电图医师简单而切实可行的意见。
一、宽Q RS 波心动过速的相对发生率:宽Q RS 波心动过速临床并非少见,主要包括两大类:室速及室上速伴差传(或束支阻滞)。
但两者的相对发生率以室速为多数。
A khta r 1988报告一组150例宽Q RS 波心动过速,均经体表12导联心电图及心内电生理检查确定诊断。
结果122例(81%)为室速,21例(14%)为室上速合并差传或束支阻滞,7例(5%)为预激患者的逆向型房室折返性心动过速(即折返沿Kent 束旁路下传,房室结逆传)。
Bruga-da 1991年报告了554例宽Q RS 波心动过速,经体表心电图及心内电生理检查证实384例(70%)为室速,190例(30%)为室上速伴差传或束支阻滞。
这两组资料揭示,临床遇到宽Q RS 波心动过速的病例中,室速占绝大多数,应当首先考虑。
二、病史及临床资料一般认为,病人的年龄,心动过速发作的特点,发作时的频率,是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽Q RS 波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值,因为两者都可以发生于任何年龄,两者发作呈突发突止,发作频率快而整齐,心率在150～250次/分之间,反复发作,每次发作持续时间不等,发作频繁也不相同,两次发作相隔时间可长可短。
两者都可为特发性:发生在心脏结构正常,不伴有器质性心脏病的患者,但也都可合并器质性心脏病。
以下几个问题应当注意:1、当患者年龄偏低<40岁时,多为室上速,或为特发性室速,年龄高于50岁,特别是首次发作的年龄已超过60岁时,这时的宽Q RS 波心动过速为室速的可能性大。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
室速的体表心电图诊断
速, 因为窄 Q R S 波的室上速可因差异 性传导而变宽, 但室速宽的 Q R S 波不 会变窄 (图 3)
3、室上性夺获和室性融合波 室
速发生时, 约有 5% 的机会发生室上性
夺获和室性融合波。 一旦这两种情况
出现, 都是室速可靠的诊断指标。 其发
图 3 本图患者心动过速反复发作, 图 C 条为宽 Q R S 波心动过速, B 条为窄 Q R S 波
临床心电学杂志 2000 年 5 月第 9 卷第 2 期
·121·
室速的体表心电图诊断
北京医科大学人民医院 郭继鸿
室性心动过速 (室速) 与室上性心 发作呈突发突止, 发作频率快而整齐,
动过速 (室上速) 伴差异性传导 (差传) 心率在 150～ 250 次 分 之 间, 反 复 发
的鉴别一直是体表心电图领域讨论的 作, 每次发作持续时间不等, 发作频繁
总之, 病史及物诊所获体征对宽 Q R S 波心动过速的鉴别诊断有一定的 作用, 但不完全可靠。
三、室速的心电图特征 1、室房分离 室速发生时, 50% 的 患者房室结无逆传功能, 表现为室房逆 传分离, 约 20% 室房呈文氏型逆向传 导。 因此, 约 70% 的室速病人, 无 1∶1 室房逆向传导, 可表现为室房分离, 因 此室房分离是室速诊断的最重要及最 特异的表现 (特异性为 100% )。室房分 离的心电图诊断是在心电图上发现与 之无关的或无 1∶1 逆向传导的 P 波。 在寻找分离的 P 波时应当了解: (1) P 波被脱漏的最主要原因之一是 P 与 T 波融合在一起。 融在 T 波中的 P 波常 用基线不稳或 ST - T 的变化而解释, (2) 当室速率高于 180 次 分时, 分离的 P 波在心电图显露的机会极少, (3) 为 寻找分离的 P 波, 记录的心电图周期
室速电风暴心电表现与处理
持续时间变化
室速电风暴的持续时间可逐渐 延长或缩短，这取决于患者的
病情和治疗效果。
药物影响
药物治疗对室速电风暴心电图 的影响较大，不同药物可能导
致心电图表现发生变化。
03
诊断与评估
诊断标准
室速电风暴通常指24小时内室性心动过速或室颤反复发作超过3次，且需要紧急干 预。
心电图表现为连续3次以上的室性早搏或室性心动过速，且伴有血流动力学不稳定。
03
用于治疗心脏收缩不同步，提高心功能。
紧急处理措施
立即就医
出现室速电风暴症状时，应立即 就医，接受紧急治疗。
心肺复苏
在心脏骤停的情况下，应立即进行 心肺复苏，以维持生命体征。
除颤治疗
在有条件的情况下，应尽早进行除 颤治疗，以恢复心律。
05
预防与预后
预防策略
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括均衡 饮食、适量运动、戒烟限酒等， 有助于降低室速电风暴的发生风
室速电风暴的心电图形态多变，每次 发作的波形可能略有差异。
持续时间较长
室速电风暴的持续时间较长，通常持 续数分钟至数小时。
可见室性融合波
在室速电风暴的心电图中，有时可见 室性融合波，这是由于不同部位的电 信号在心脏内同时传导所致。
与其他心律失常的鉴别
与房性心律失常鉴别
房性心律失常的心电图表现与室速电风暴不同，通常表现为心房 搏动过速或心房扑动等。
室速电风暴心电表现 与处理
目录
• 室速电风暴概述 • 心电图表现 • 诊断与评估 • 处理与治疗 • 预防与预后
01
室速电风暴概述
定义与分类
定义
室速电风暴是指短时间内频繁发 作的室性心动过速或室颤，导致 患者出现严重症状甚至猝死的临 床综合征。
室性心动过速
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五） 伴极短联律间期的多形性室速，系由触发电活动的早 期后除极所致（3~4位相间），特点如下： （1） 常无器质性心脏病的证据； （2） 呈多形性室速； （3） 室律常≧300次/分； （4） QT间期、T/U波正常； （5） 室早联律间期短，通常在于280~320ms。 总之形成特殊的短联律、正常QT间期型室速有RonT现象 。临床有反复、频繁的晕厥发作。
室性心动过速
董红雨
LOGO
定义与分类
1．非持续性室性心动过速(NSVT)：NSVT是指 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率 一般100—200次／min，在30 S内自行终止。
2．持续性单形性室性心动过速(SMVT)：是指 同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时
间>30 S，或虽然<30 S，但伴血液动力学不稳定的室 性心动过速
3．积极针对原发病进行治疗。
4．预防室性心动过速再发。
5．预防猝死。
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(二)直流电复律 血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。
I．非同步直流电复律：适用于心室颤动／无脉 室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动 过速。非同步直流电复律需持续心电监护。 2．同步直流电转复：适用于伴心绞痛、心力衰 竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的 阵发性室性心动过速。观察并记录心电图。如无 效，可重复电转复(最多3次)。再次复律应增加电 量，最大可用到双相波200 J，单相波360 J。转复过 程中与转复成功后，均须严密监测心律／心率、呼
LOGO
常用药物
1 利多卡因 50mg（1mg/kg）静脉注射，再以1~4mg/min维持。 2 胺碘酮 静脉用安全有效，3mg/kg静注，可重复2~3次，亦可以
室早与室速的体表心电图定位PPT讲稿
心室除极过程模式图
心电向量与心电向量环
QRS向量环
心电图的二次投影图象
QRS向量环在额面导联的投影
qR
avR
－Ⅰ ＋
avL
rSr’
－
QR
－
Ⅱ
Ⅲ
＋
＋
Rs
Rs
avF
Rs
QRS向量环在胸前导联的投影
－ －
－
＋ V5
Rs
＋
＋
V3
V1
rS
RS
• 早博或者室速发生时，由于局部心肌
先行激动，再将激动传至心室其它部 位，故同侧心室先除极，对侧心室除 极延迟，心室除极顺序发生改变，生 成的向量环及其投影也随之改变，可 根据心电向量的概念导出早博或者室 速发生的大概部位。
室性早搏定位诊断:
• 室间隔早博 波形与窦性大同小异， QRS时
限≤0.11 s；
• 右束支早博 呈左束支阻滞图形； • 右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多
见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形， 电轴正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型， Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、 V6也可成QS型；
心脏传导系统
窦房结 结间束 房室结 房室束
右束支
左束支
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05～0.07S）， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
室性早搏定位诊断:
• 左束支主干早博 呈右束支阻滞图形； • 左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滞图
形；
室速的诊断与鉴别诊断
▪ 严重器质心脏病（扩心、冠心） －－低钾？补钾
谢谢 ！
路前传、房颤伴差传或多形性室速
▪ QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速；
②若相同，则可能室上速伴差传。
▪ QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速
②Q大R(>S3波0m呈sL)B, VB6B呈型q,R若或VQl中R:R室波速宽 ③ aVR出现起始R波: 室速
多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
根据QT间期鉴别: ▪ 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期
延长的VT, 归类于PMVT ▪ 基础心律有QT或QTu间期延长或
LQTS者，则为Tdp ▪ Tdp是一种特殊的PMVT
病例1
男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90100次/分, BP 100/60mmHg。血钾>4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮
多形室速得到控制
病例2
▪ 女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:
获得性长QT综合征
心源性 心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温
代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症, 低镁血症, 低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食
室速心电图
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66
治疗
❖药物选择：1 2、静推胺碘酮（索他洛尔）
主要用于顽固、持续较长室速
❖预防可用上述药物
❖射频消融治疗同RVOT-VT相同
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67
分支间折返性室速与一般所说 的ILVT不同
特征 ❖ 室速时RBBB与窦律时形态相同 ❖ 室速时希氏束和左束支电位激动顺序与窦律时
室性快速性心律失常
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1
概念
❖心室固有频率<40bpm——心室自搏心律 ❖心室节律的频率>40bpm—室性快速心律
失常
➢ 室性心动过速 ➢ 心室扑动 ➢ 心室颤动
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2
室性心动过速
❖连续3个以上室性早搏形成的异位心律 ❖<30秒：非持续性室速（短阵室速） ❖>30秒：持续性室速 ❖形态单一：单形性室速 ❖形态多种：多形性室速
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3
兔耳 房室分离 心室融合波
1. QRS宽大畸形
2. 房室分离
3. 心室夺获或融合 波
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4
1. QRS宽大畸形
2. 房室分离
3. 心室夺获或融合 波
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5
食道导联
1. QRS宽大畸形
2. 房室分离
3. 心室夺获或融合 波
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6
宽QRS波心动过速
❖ 儿茶酚胺介导的延迟后除极（DAD）和触发活 动
----触发活动是由于儿茶酚 胺引起细胞内环磷酸 腺苷(CAMP)增加可导致细胞内钙增加和钙从 肌浆网内释放所致
----DAD与Na+-Ca+交换产生一过性的内向电流 Iti有关，
常见心电图诊断
图28、交界性早搏三联律：本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的P`-QRS-T波群， 构成三联律。P ¯-R小于0.12s，QRS时限形态与窦性下传的基本相同。
二、心房颤动、心房扑动及 各种室上性心动过速
图29、心房纤颤诊 断要点：P波消失， 代以节律不整、大 小不等、形态不一 的f波， f波频率约 360~600次/分，RR绝对不规则， QRS为室上性 ,部 分QRS电压有较大
图2、窦性心 律不齐：符 合窦性心律， 相邻P-P间期 差>0.12s,不 相邻的最大 P-P间期差≥
0.16s. 本图心率64 次/分，相邻 P-P差0.147s, 不相邻P-P间 期差为1.021-
0.823 =0.198s。
图3、窦性心动过速 ： 符合窦性心律，心房率 >100次/分，称窦性心 动过速。本图aVR导联 P波倒置，I、II、aVF、 V4-V6导联P波直立， 符合窦性心律，心房率 152次/分，大于100次/ 分，无明显ST-T等其它 异常改变，故诊断窦性 心动过速。注意右房上 部异位节律点致房速与 窦速难区分。
图4、窦性心 动过缓；符 合窦性心律 标准，心房 率<60次/分。 本图心房率 55次/分，P-P 间期之差也 小于0.12秒， P-QRS-T等 均无明显异 常改变。
1mV=5mm
图8、房性早搏： 房性早搏--提前出 现的P`-QRS波群， P`波与窦性P波不 同，P`-R大于 0.12s，QRS为室 上性，偶见宽大畸 形（差传），代偿 间歇不完全（配对 时间+代偿间歇 <2P-P）。本图可 见2个提前的P`QRS-T波群，前一 个QRS为室上性， 后一个宽大畸形 （伴室内差异传 导）。提前出现P` 波为主要鉴别点。 (代偿完不完全除 了与提早的房性激 动是否逆传窦房结 有关外，也与窦性 心律是否整齐有很 大关系)
室速患者的动态心电图分析
室速患者的动态心电图分析伍丽贞【摘要】目的分析室速(室性心动过速)患者的动态心电图特点.方法选取2015年10月-2016年10月接收检查的80例接受动态心电图检查诊断的心律失常患者资料;所有患者皆进行动态心电图的自动分析仪检查并且通过人工纠正分析去除干扰,统计患者检查结果.结果 80例患者中出现室速99阵,另外早搏性的室速77例(96.25％,77/80),皆是非持续性发生的,而室速中扭转性为3.75％(3/80),右室性47.50％(38/80),左室性33.75％(27/80),双向性38.75％(31/80),多源性6.25％(5/80),多形性40.00％(32/80),单形性55.00％(44/80).结论室性心动过速患者应用动态心电图进行全程监测,可使心律失常检出率显著提升,因此能够对重大的心血管类事件出现情况进行有效预防,促使对心律失常患者诊断水平明显提升,动态心电图的应用价值显著.【期刊名称】《心电图杂志（电子版）》【年(卷),期】2017(005)001【总页数】2页(P6-7)【关键词】室性心动过速;动态心电图;心律失常;分析【作者】伍丽贞【作者单位】广东省中山市中医院功能科,广东中山 528402【正文语种】中文室性心动过速（室速）为心律失常严重性疾病表现之一，通常会发生在严重性心脏疾病的患者中，同时其因为引发患者出现心脏猝死关键因素之一[1]。
因此临床应加大力度对室速患者进行有效监测，预防其病情加重[2]。
故本院对室速患者实施动态的心电图监测。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2015年1月-2016年10月收治的80例接受动态心电图检查诊断的心律失常患者资料；男47例，女33例；年龄41岁-80岁，平均（55.50±4.76）岁；体重40 kg-82 kg，平均（57.70±4.21）kg；80例患者皆存在胸闷、心慌等症状；脑梗死2例，心肌炎后遗症3例，风湿性心瓣膜病4例；肺源性心脏病5例；扩张型心肌病5例；并糖尿病5例；陈旧性心肌梗死8例；急性心肌梗死7例；冠心病42例。
这是个左后分支室速的心电图
这是个左后分支室速的心电图，这种心电图经常在论坛里引起争议：主要的观点:1、可能是室上速伴左前分支和右束支阻滞2、可能是左后分支室速其中又有两派观点：1、以山羊老师为代表的这二者可以通过心电向量图区别 2、以坏道刚刚好版主为代表这二者不能通过向量图区别好的，今天我们就围绕这四个问题展开讨论，揭开左后分支室速的终极秘密山羊老师是心电图资深前辈，坏道刚刚好是本版版主，所以讨论他们的争论，本附赠系列可能会稍有些深度，大家看的懂就看，如果0分战友或1战友实在理解起来有困难不必勉强，本虫尽量说的简单些我们先来了解一下相关的解剖，左室的主要解剖在这个解剖角度我们所看到的束支的形态好了，现在大家有了一些直观的感性认识，这样我把束支单独提取出来，大家就比较容易接受同样这个角度，我们认识一下束支各个解剖学名称房室结下为希氏束----分出左束支、右束支（右束支行走于室间隔—隔缘肉柱—右室前乳头肌（这里不做进一步讲解），左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前间隔组和左前前组（后者进入左前乳头肌）,左后分支分出左后间隔组和左后分支后组（后者进入后乳头肌）好了现在开始说左后分支室速注意点2：左后分支室速在室速的分类当中归入左室特发室速，而不是束支折返性室速这个大家要小心，本虫更倾向于列入束支折返性室速特例左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纤维之间的折返-------其实这句话隐藏了两个小秘密A 它这折返环可以很多样，本虫图上只画了主要三种，其实还可以画出很多样式，甚至连低位左前分支前组的亚支和左后分支都可以形成折返----一句话形式多样B 心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，这个很重要，做过电生理的战友都知道，诱发室速后，大多数室速可以在最早的P电位（浦肯野电位，不是P波）进行消融，但对于左后分支却经常失败，有时我们宁可用起搏标测成功率更高些，当然这些知识在马长生老师---心脏电生理及射频消融里一书里没有进一步说明，这种入门书籍由于篇幅有限不可能面面俱到，其实道理就是在左后分支室速里相当一部分比例中，心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，本虫用图进一步解释一下好了基础知识讲完了，现在可以顺利解答问题了首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滞是不是在心电图上无法区别（除了明显看到房室分离一点）当然不是的，我们分几点讨论1、看到明显逆行P`波就是室上速------不是的，你正确的概率大概90%，因为有10%--15%室速可以侵入房室结, 室房逆传激动心房引起逆行P`2、看到明显逆行P`出现文氏阻滞，心动过速不中止就是室速-----这个命题基本成立3、看到明显逆行P`和窦P同时出现就是室速-----这个也基本成立，室速的逆P一般没有能量再向上侵入窦房结引起节律重整4、如果出现诊断左后分支的标准图形再加上电轴无人区一般就是左后分支室速----基本成立（这里也有个小秘密，六轴系统II 导可以通过 I 导和III 计算出来，早期磁盘记录容量有限，数字储备就是把II去掉，II=I+III，知道了I、III 那么II心理就有数了，同理知道它们任意两个就可以推测第3个，那么电轴是什么，呵呵，这个知识点其实很有用，当然这里不一定要用他）这种图形折返环一般是左前间隔组和左后间隔组之间折返有时出口靠近心尖导致I导主波向下，同时由于左后分支的标准图形AVF主波向下所以电轴进入无人区，其实极左偏和无人区诊断室速把握都很大5、要有基础病变是右束支和左前分支阻滞的人室上速发作时才会形成容易和左后分支混淆的图形-------不是的这个问题我以前也曾经犯错误其实很多室上速达到一定心室率都会出现差传，30%表现为右束支和左前分支阻滞图形，40%表现为单纯右束支阻滞图型，30%为其他图形，让本虫大跌眼镜6、心电向量图无法区分室上速伴左前分支和右束支阻滞与左后分支室速-------这个命题不完全成立心电向量图的书我看的不多，大概看过两本，但我认为比如刚刚说的电轴无人区的左后分支室速基本不用向量图仅凭心电图就可以区分，但如果是在左后分支的间隔组和左后分支后组，激动出口又靠近流出道下壁心肌的确实无法区分，其他的视类型而定，所以没有具体到解剖层面本命题无解，争论者各打50大板一般情况下，左后分支的VT是折返，但是这个折返是假设的，也就是说他是模仿双径路SVT 的学说进行的大胆假设，其实有没有这个折返环存在，以及左后分支是不是参与了折返，我们其实并不知道。
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扭转型室性心动过速是一种严重的室性
心律失常，常引起严重的血流动力学紊 乱。发作时可见一系列增宽变形的QRS 波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭 转其主波的正负方向，每次发作持续数 秒到数十秒自行终止，但极易复发或转 为室颤。多由于QT间期延长的疾病引起。
心电图特点
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、
率占所有室速的10％左右
鉴别诊断
1.与室上性心动过速（简称室上速）伴QRS波群增宽
（原来存在的束支传导阻滞）相鉴别： （1）室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波 形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞 时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应 <30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或 恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊 断有重要意义。 （2）室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较 困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改 变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居
对多型性室速伴Q—T间期延长只，如为先天性因素， 则首选β受体阻滞剂，禁忌Ia、Ic及Ⅲ类药物何以丙基 肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺 素，必要时可试用利多卡因。
治疗
直流电复律：在室性心动过速发作时，给予直流电复
律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性 心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、 急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。 经导管射频消融术：经导管射频消融可成功治疗室性 心动过速，是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对 无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或 右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在90— —95%以上。
特征
多形性室速 主波方向沿等电位线向上或向下波动而
近似扭转 QT间期延长
七、特发性室性心动过速
Idiopathic Ventric
指目前的诊断技术未发现明确器质性心
脏病临床证据且无促心律失常因素存在 的室性心动过速
早在1922年Gallavardin曾报道，其发生
治疗
治疗方法简单介绍如下：
药物治疗：①利多卡因100mg静脉注射，如无效则按 0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过 300mg，有效维持量为1——4mg/min； ②普鲁卡因酰胺50——100ng静脉注射，每5分钟重复1 次，1小时内总量可达1g，维持剂量2——5mg/min； ③溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以1—— 2mg/min； ④乙胺碘呋酮150mg静脉注射；
鉴别诊断
3.与预激综合征（预激）合并房颤的鉴别： （1）预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形
的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或 心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发 生变化 （2）房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P 波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后， 心电图可见预激波。 （3）房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房 折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发 生房颤。
加速的心室自搏 心律，或非阵发 性室性心动过速
二、反复性（非持续性）单 形性室速
形态单一，发作频率大于100次/min ，
在130—180次/min之间，节律通常相
等。
三、并行心律性室性心动过速
并行心律（parasystolic rhythm ）是指心脏内除
了主导心律（通常是窦性心律）外，还存在一 个或多个异位起搏点。由于该异位起搏点周围 具有保护性传入阻滞（entrance block ），可以 阻止其他激动传入，而异位起搏点可以发出激 动，间断或连续地使心房或心室除极。这样， 主导心律与异位心律同时存在并竞争控制心房 或心室，构成并行心律。
四、持续性单形性室性心动过速
五、双向性室性心动过速
其典型的心电图表现包括:①同一导联
QRS波群方向呈交替变换者称双向性室 速，出现两种形态的宽QRS波群(时限≥0。 12s),其额面电轴呈左偏、右偏交替出现; ②V1导联常呈右束支阻滞形。 。
六、尖端扭转性室性心动过速
Torsade de Pointes
室性心动过速
概念
室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束
支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常， Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3 个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性 和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果 是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过 速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动 （频率>100次/min）。室性心动过速可以起源于左心 室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min， 并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑， 室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。
1. QRS宽大畸形 2. 房室分离
3. 心室律不规则
所有胸导无RS波， 主波一致向上
RS间距>100ms
所有胸导无RS波， 主波一致向上
室速的临床心电图类别
一、非阵发性室性心动过速 非阵发性室性心动过速又称为加速性自主心率。 其心电图表现 1、QRS波群畸形；时限≥0.12s，其前无相关的 P波。 2、心室率为60~110次/min：一般持续时间较 短，常少于30个心动周期，发作起止缓慢。 3因其频率接近窦性频率：易发生房室脱节、 心室夺获或室性融合波。
治疗
体内埋藏式转复除颤器（ICD）治疗：ICD是埋藏在体
内可以自动识别室性心动过速和室颤，而用电除颤等 方法终止室性心动过速及室颤的装置，对持续性室性 心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有 良好疗效，可改善病人的预后，尤其对于器质性心脏 病合并明显心功能不全的病人，ICD治疗的病人获益更 大。
治疗
⑤心律平70mg静脉注射； ⑥如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异
搏定5——10mg静脉注射； ⑦由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治 疗； ⑧如系青壮年无明显原因，常以活动或情绪激动为诱 可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性 心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显， 甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过 速病人，不宜选用。
鉴别诊断
多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于
心脏器质性病变者。 2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别 逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前 传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁 道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房， 心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、 畸形。其频率在220次/min以上，而室性心动过 速的频率多在100-220次/min，超过220次/min 者比较少见。
Wellens 诊断要 点
1. QRS宽大畸形>0.14s
2. 房室分离 3. 心室夺获或融合波 4. 电轴左偏 5. V1呈“兔耳”形 6. 左束支阻滞图形，v6 呈QR,QS
1. QRS宽大畸形 兔耳 房室分离 2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波
心室融合波
1. QRS宽大畸形
2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波
治疗
室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作
及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。 除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物 能降低心脏性猝死的发生率，况且抗心律失常药物本 身亦会导致或加重原有的心律失常。因此，对于室速 的治疗，一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生 非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗； 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予 治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。
心电图表现
心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大
畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性 融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电 图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。 ①心室率常在150—250次/min之间，QRS波宽大畸形， 时限增宽， ②T波方向与QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无 固定关系。 ③Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多 形室速， ④心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心 室夺获
室性心动过速
连续3个以上室性早搏形成的异位心律 <30秒：非持续性室速（短阵室速）
>30秒：持续性室速
形态单一：单形性室速 形态多种：多形性室速
临床表现
1.症状 室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出
现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发 病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感 心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头 或颈部发胀及跳动感。 非持续性室性心动过速的人通 常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。 2.体征 听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血 压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音 强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室 搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生 收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室 早（RonT）诱发。室速发作时心室率多 在200次/min，宽大畸形、振幅不一的 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正 负方向，每约连续出现3-10个同类的波 之后就会发生扭转，反向对侧。
心电图特征
QTc延长，>500ms，T波宽大，U波明显 发作时 多形性室速 扭转 节律200～280bpm
典型并行心律心电图特征：
（ !）各异位搏动的联律间距明显不等（联律间距 差大于0.08s以上）。 （ 2）各异位搏动间的距离（ectopic cycle length,ECL）总是某一最小公倍数的倍数。 （ 3）伴有或不伴有融合波。 并行心律的频率范围在20-400次/ 分。其频率可慢 于主导心律，也可快于主导心律。与房性、交界性及 室性异位起搏点的自主频率顺序相反，室性并行心律 起搏点的频率要较室上性并行心律起搏点为快。但是 并行心律型室速的频率要较阵发性室速为慢。