急性冠脉综合征 讲课
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律变化，一般清晨及夜晚为其高发时间
先兆症状
50-81.2%患者发病前数日出现乏力、胸 部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心 绞痛等前驱症状
诱因不明显，心绞痛发作的性质改变， 与以往相比发作更频、更剧、持续时间 更长、硝酸甘油疗效差
心电图出现动态演变 部分患者及时处理，可能避免发生心梗
临床表现
演变
超急性期
A
急性早期（进展期）
B
T波高尖
ST段抬高
确定期
C
亚急性期
慢性期
稳定Q波
稳定Q波，ST回落，
Q波
T波演变
ST形态
定位
前间壁--------------------- V1-V3 前壁------------------------ V1-V4 广泛前壁------------------ V1-V5 ,±I ± avL 下壁------------------------- Ⅱ Ⅲ avF 前侧壁----------------------- V5-V7， Ⅰ avL 高侧壁--------------------- Ⅰ avL 正后壁--------------------- V7-V9 右室------------------------- V3R-V5R
病因和发病机制
冠状动脉粥样硬化→ 斑块破裂， 糜烂或出血→血小板粘附聚集或血 栓形成 →严重狭窄。
个别为冠状动脉痉挛、炎症、先 天性畸形、栓塞等
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外 膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipid c脂ore 核
→
外膜
血栓
急性ST段抬高型心肌梗死
诱因
重体力活动，情绪激动或用力大便时 饱餐 休克、脱水、出血 外科手术、严重心律失常 急性心肌梗死发病24小时内具有周期性节
症状
1. 疼痛: 性质与心绞痛相似，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘 油无效
2. 全身症状: 发热、心动过速，白细胞升高，血沉（ESR）加快
3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛，重症可发生嗝逆
4. 心律失常:室性早搏最多见，室颤是院前主要死因，下壁心梗可见 房室传导阻滞
5. 低血压和休克: 在疼痛期间血压下降未必是休克。休克约20%, 主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
急性冠状动脉综合征的诊断与治 疗
Βιβλιοθήκη Baidu
病例 1
患者翟XX 男 49岁 以“反复发作胸闷痛2小时”为主诉入院 患者于约6：30 无明显诱因出现胸闷痛，
位于胸骨后至颈部，为压迫样，疼痛剧 烈，伴大汗，休息后胸闷痛未见减轻， 遂来我院急诊 房颤约3年 高血压 约10年，最高160/110 mmHg
查体：血压100/70 mmHg，神志清楚， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 约60次/分，律不齐，S1强弱不等，各瓣 膜听诊区未闻及杂音
广泛前壁
下壁+右室
其他检查
超声心动图
了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全
放射性核素
心肌显象/血池扫描
实验室检查
白细胞可增至10－20×109／L，中性粒 细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红 细胞沉降率增快，CRP增高，可持续1－ 3周
血清心肌坏死标志物
心功能按Killip分级 I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音<50%肺
野
III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克
心电图表现
2009年AHA/ACC/HRS 心电图标准化与解 析
ST段抬高
V1-V3导联ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。
6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。右心室梗死可 表现为右心衰，血压下降
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢， 心律失常；
第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律； 心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音， 胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤 20%患者 2-3天出现心包摩擦音； 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
2011-2-19
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征
一、乳头肌功能失调或断裂
总发生率50%，主要由于乳头肌缺血、 坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关 闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生 心力衰竭。轻者可恢复，重症可引起急 性肺水肿，导致死亡。
心肌梗死诊断
典型临床表现 特征性心电图 心肌坏死标志物的动态升高变化
心肌梗死再定义 1+1模式
心肌生化标记物增高（超过参
考上限值的99百分位值1
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实Te新xt 的活力心肌丧失或新 的区域性室壁运动异常
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 根据发病时心电图的表现，分为急性ST段抬高型心
肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征 （NSTE-ACS） 由心肌损伤标志物变化，又可将非ST段抬高急性冠 脉综合征（NSTE-ACS）分为急性非ST段抬高型心 肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）
二、心脏破裂
多为心室游离壁破裂，形成心包积血等 导致急性心包填塞而猝死
室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第3、4 肋间出现响亮的收缩期杂音
三、栓塞
心内膜附壁血栓的脱落，引起脑、肾、 脾或四肢等动脉栓塞症状。
下肢静脉血栓脱落，导致肺栓塞
四、心室壁瘤
5－20％，梗塞部位在心脏内压的作用下， 显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持 久的ST段抬高，彩超，左心室造影等检 查见心影有异常膨出和异常搏动。
血肌红蛋白 2小时开始上升，12小时高 峰，24-48小时恢复正常，最早出现。
肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊MI首 选
标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间
cTnI
cTnT
3~4h 11~24h 7~10d 3~4h 24~48h 10~14d
CK
6h
CK-MB 4h
24h 16~24h
3~4d 3~4d
先兆症状
50-81.2%患者发病前数日出现乏力、胸 部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心 绞痛等前驱症状
诱因不明显，心绞痛发作的性质改变， 与以往相比发作更频、更剧、持续时间 更长、硝酸甘油疗效差
心电图出现动态演变 部分患者及时处理，可能避免发生心梗
临床表现
演变
超急性期
A
急性早期（进展期）
B
T波高尖
ST段抬高
确定期
C
亚急性期
慢性期
稳定Q波
稳定Q波，ST回落，
Q波
T波演变
ST形态
定位
前间壁--------------------- V1-V3 前壁------------------------ V1-V4 广泛前壁------------------ V1-V5 ,±I ± avL 下壁------------------------- Ⅱ Ⅲ avF 前侧壁----------------------- V5-V7， Ⅰ avL 高侧壁--------------------- Ⅰ avL 正后壁--------------------- V7-V9 右室------------------------- V3R-V5R
病因和发病机制
冠状动脉粥样硬化→ 斑块破裂， 糜烂或出血→血小板粘附聚集或血 栓形成 →严重狭窄。
个别为冠状动脉痉挛、炎症、先 天性畸形、栓塞等
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外 膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipid c脂ore 核
→
外膜
血栓
急性ST段抬高型心肌梗死
诱因
重体力活动，情绪激动或用力大便时 饱餐 休克、脱水、出血 外科手术、严重心律失常 急性心肌梗死发病24小时内具有周期性节
症状
1. 疼痛: 性质与心绞痛相似，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘 油无效
2. 全身症状: 发热、心动过速，白细胞升高，血沉（ESR）加快
3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛，重症可发生嗝逆
4. 心律失常:室性早搏最多见，室颤是院前主要死因，下壁心梗可见 房室传导阻滞
5. 低血压和休克: 在疼痛期间血压下降未必是休克。休克约20%, 主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
急性冠状动脉综合征的诊断与治 疗
Βιβλιοθήκη Baidu
病例 1
患者翟XX 男 49岁 以“反复发作胸闷痛2小时”为主诉入院 患者于约6：30 无明显诱因出现胸闷痛，
位于胸骨后至颈部，为压迫样，疼痛剧 烈，伴大汗，休息后胸闷痛未见减轻， 遂来我院急诊 房颤约3年 高血压 约10年，最高160/110 mmHg
查体：血压100/70 mmHg，神志清楚， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 约60次/分，律不齐，S1强弱不等，各瓣 膜听诊区未闻及杂音
广泛前壁
下壁+右室
其他检查
超声心动图
了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全
放射性核素
心肌显象/血池扫描
实验室检查
白细胞可增至10－20×109／L，中性粒 细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红 细胞沉降率增快，CRP增高，可持续1－ 3周
血清心肌坏死标志物
心功能按Killip分级 I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音<50%肺
野
III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克
心电图表现
2009年AHA/ACC/HRS 心电图标准化与解 析
ST段抬高
V1-V3导联ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。
6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。右心室梗死可 表现为右心衰，血压下降
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢， 心律失常；
第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律； 心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音， 胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤 20%患者 2-3天出现心包摩擦音； 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
2011-2-19
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征
一、乳头肌功能失调或断裂
总发生率50%，主要由于乳头肌缺血、 坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关 闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生 心力衰竭。轻者可恢复，重症可引起急 性肺水肿，导致死亡。
心肌梗死诊断
典型临床表现 特征性心电图 心肌坏死标志物的动态升高变化
心肌梗死再定义 1+1模式
心肌生化标记物增高（超过参
考上限值的99百分位值1
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实Te新xt 的活力心肌丧失或新 的区域性室壁运动异常
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 根据发病时心电图的表现，分为急性ST段抬高型心
肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征 （NSTE-ACS） 由心肌损伤标志物变化，又可将非ST段抬高急性冠 脉综合征（NSTE-ACS）分为急性非ST段抬高型心 肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）
二、心脏破裂
多为心室游离壁破裂，形成心包积血等 导致急性心包填塞而猝死
室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第3、4 肋间出现响亮的收缩期杂音
三、栓塞
心内膜附壁血栓的脱落，引起脑、肾、 脾或四肢等动脉栓塞症状。
下肢静脉血栓脱落，导致肺栓塞
四、心室壁瘤
5－20％，梗塞部位在心脏内压的作用下， 显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持 久的ST段抬高，彩超，左心室造影等检 查见心影有异常膨出和异常搏动。
血肌红蛋白 2小时开始上升，12小时高 峰，24-48小时恢复正常，最早出现。
肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊MI首 选
标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间
cTnI
cTnT
3~4h 11~24h 7~10d 3~4h 24~48h 10~14d
CK
6h
CK-MB 4h
24h 16~24h
3~4d 3~4d