2016年持续改进计划
IATF16949：2016持续改进控制规范
各小组 各单位 各单位 各单位
《项目完成评价报告》 《项目完成评价报告》
5.2 持续改进管理流程说明
序号 1
1
2 3 4 5 6 7
8
9
10
11 12
13
流程块 公司经营计划和目
标完成情况 状况分析
识别和验证原因 确定改进项目 分析改进项目
突破性项目
渐进性项目 成立项目小组
对过程改进的分析 和评审
确定改进项目的目 标框架
3/4
14 改进过程标准化 各项目小组在完成本项目的改进工作后，将有效措施文件化，同时举
一反三，将其推广到其他类似的项目。
15 日常管理/过程监 将有效措施文件化后，将其纳入日常的管理和过程管理中，不断调整
视
改进。
16
提交管理评审 项目负责人将项目验证报告及项目评价报告提交质量部备案，质量部
整理后提交公司管理评审。
1/4
5.1 工作流程 5.1.1 持续改进管理流程图(见下页)
持续改进管理流程 公司经营计划和目标完成情况
状况分析, 识别验证原因
确定改进项目
分析改进项目
2016年血透室护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
主要
存在
问题
1、无菌持物镊无消毒时间。
2、治疗室台面有灰尘。
原因
分析
整改
措施
效果
评价
（跟进）
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
2016年十月份护理质量持续改进反馈表
此表一式二份Leabharlann 一份科室存档、一份交护理部）2016年十一月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
主要
存在
问题
1、无菌物品未按要求有序摆放。
2、治疗室有外包装盐水。
原因
分析
整改
措施
效果
评价
（跟进）
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
2016年十二月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
主要
存在
问题
1、
2、
原因
分析
整改
措施
效果
评价
（跟进）
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
科（）季度护理质量持续改进反馈记录
日期
反馈人
主要存在问题
护理质量持续改进方案
2016年中医院护理质量持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。
护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90%2、基础护理合格率≥95%3、特级、一级护理合格率≥95%4、护理文书合格率≥95%5、急救物品完好率100%6、住院患者满意度≥95%7、护理三基考试合格率≥90%8、健康教育覆盖率≥100%9、每科室开展中医护理项目≥4项10、全院执行中医护理方案20种11、常规器械消毒灭菌率100%12、院内压疮发生率013、感控病例漏报率0%护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。
临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成护理质量持续改进方案一、建立护理质量管理委员会二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。
三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。
四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。
五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。
1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准考核办法改进措施
医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第2页二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第4页三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案第8页四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案第12页五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案第17页六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案第20页七、临床检验质量安全管理与持续改进方案第23页八、医学影像质量安全管理与持续改进第28页九、药事质量安全管理与持续改进方案第31页十、输血质量安全管理与持续改进方案第37页十一、医院感染质量安全管理与持续改方案第41页十二、质控办（病案）持续改进方案第46页十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案第48页十四、护理质量与安全管理和持续改进方案第50页一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案1、检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由执业医师以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
2、检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实医疗核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守，《病历书写规定》，病历体现诊断合理、规范、合理检查、合理用药、合理治疗，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、对执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
3、检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
2017护理_质量汇总分析持续改进报告
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值（实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
药剂科门急诊处方合格率持续改进
药剂科门急诊处方合格率持续改进三级医院评审标准实施细则4-15-3-2B1不合理处方≤1%，而我院的处方合格率与标准相差甚远，2016年11月-2017年2月门急诊处方合格率，情况见下表：为了提升处方合格率，达到目标，顺利通过评审，我们对门急诊处方合格率进行了PDCA循环。
1.计划（P）1.1通过点评分析，发现不合理处方的存在原因主要有以下几方面：1.2根据1.1分析情况看我院处方不合理原因较多，问题较严重，要想短时间提高，难度较高。
拟准备对每一张处方点评，发现问题及时与医生联系。
1.3制定了医院药品处方调剂联系（告知）单，2017年3月1日开始对每张门急诊进行点评，发现问题及时与医生沟通，并将每个月做好的联系单进行统计，统计表发给医务科，以便医务科采取相应措施，从而对开具不合理处方的医生进行相应处置。
与医务科、信息科进行工作对接：⑴对麻醉处方权和抗菌药物分级管理权限进行更新；⑵增加His病种诊断数量；⑶处方基本药物进行标注。
2执行（D）2.1临床药师对全体医师和门急诊药房药师进行相关培训。
2.2药库对药品字典库进行重新维护。
2.3门诊药房每天安排人员对每一张处方进行点评，发现问题填写《高邮市人民医院药品处方调剂联系（告知）单》，并及时打电话与医生沟通，统计每天的不合理处方。
2.4与医务科、信息科开协调会，解决：⑴对麻醉处方权和抗菌药物分级管理权限进行更新；⑵增加诊断数量；⑶基本药物标注等问题。
2.5每个月将处方点评分析报告和每个医生不合理处方统计表发给医务科，医务科结合医院有关规定对开具不合理处方的医师进行相应处置。
3.检查（C）每个月去药房检查，看药房人员是否认真审核每张处方，是否及时联系医师，医师是否及时改正，查看统计表，不合理原因种类和数量是否减少，及时跟进，调整对策，责任到人，持续整改。
4.处理（A）通过整改，我院2017年3月-2017年5月门急诊处方合格率与之前相比大幅度提高，情况见下表：处方不合理原因也在减少，3月份主要存在问题：（1）、1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（2）、1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（3）、2-1适应症不适宜；（4）、2-5用法用量不适宜的。
持续改进控制程序
1.适用范围1.1旨在建立健全公司的持续改进机制，加强对过程效率、有效性和监控措施的重点控制，以不断提高公司业绩，满足所有受益者的期望和要求。
2.术语和定义持续改进:持续改进区别于纠正、预防措施和改革创新。
它是指增强满足要求能力的循环活动,即在已满足规定要求的基础上，循环不断地改进质量、环境、安全、成本、价格、服务、供货、体系、信誉、制造过程、组织等方面不断改进和完善，使企业和所有顾客及相关方都受益。
3.规范性引用文件/4.流程4.1持续改进管理流程说明活动1：识别持续改进机会➢持续改进计划的识别分为年度持续改进需求的提出与临时持续改进需求的提出：●年度持续改进需求的提出：每年公司经营计划发布或管理评审实施后十个工作日内，总务部发布持续改进需求通知，收集公司各部门持续改进需求，各部门持续改进需求以《持续改进审报审批单》的方式提出；●临时持续改进需求的提出：各部门在日常工作中识别出的持续改进项目也需通过《持续改进审报审批单》的方式提交至总务部；➢持续改进的机会●各部门、车间应依据下列内容，结合本部门、车间的工作实际，寻求持续改进机会：●减少不增值的活动（如返工、返修、让步接收和报废）；●简化工艺流程、优化加工、测量/试验方法；●减少设备非计划停机时间，提高设备利用率；●缩短生产准备（设备调试、工装、模具更换）时间；●延长产品和工装模具的使用寿命和周期；●进行改进，使工装设备易于维护；●降低水、电、气、油等能源消耗；●优化生产节律，降低工时损耗，实现准时化生产；●优化物流途径和场地、空间的增值利用；●减少人力、物料等的资源浪费；●减少不良成本；●有效控制公司经营目标和/过程均值偏离目标值；●维护和优化厂区、工作场所的环境；●保持临界测量系统能力；●减少库存积压；●改进贮运交付管理；●管理体系改进；●降低环境污染或员工健康安全的风险；●顾客的改进信息。
活动2：改进项目评审与立项➢总务部接到各部门传递的《持续改进审报审批单》后，应在五个工作日内组织相关部门对持续改进项目实施评审，并将结果记录在《持续改进审报审批单》，若评审结果被认定为可实施时，提交总经理批准后立项；➢立项后的项目由总务部登记在《持续改进项目登记表》中，以便跟踪与追溯；活动3：成立持续改进小组➢总经理负责为持续改进小组提供所必须的资源，并授权持续改进小组组长，由持续改进小组组长确定改进小组成员并赋予相应工作职责，记录在《持续改进实施计划》中；活动4：制订持续持续改进实施计划➢持续改进小组组长组织各成员就持续改进的实施方法、程序等进行讨论，并形成详细计划记录在《持续改进实施计划》，提交总经理批准；➢批准后的持续改进实施计划由持续改进小组组长发布至各小组成员；活动5：持续改进项目实施➢项目组长组织各项目小组成员按照《持续改进实施计划》实施改进，并保留改进过程中所有实施资料，当发现持续改进项目实施预期结果不能达到既定要求时应及时反馈至持续组长与总务部，必要时报告总经理；活动6：持续改进项目监控➢总务部不定期监控各持续改进项目的实施进度与目标，对不能按期完成的持续改进项目应及时报告总经理，确定处置对策；6.文件保存的要求7.记录保存的要求。
医疗质量持续改进记录
医疗质量管理与持续改进记录表科室：外科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：邵明革主任成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、质控员：邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
2016年医疗质量管理和持续改进方案
西安市第五医院陕西省中西医结合医院2016年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2016年医疗质量管理和持续改进方案。
一、目的通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,使医院医疗质量再上新台阶。
二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：张新昀副主任委员：张杰姚智刘立平颜伟生委员：李贵安雷剑红张巧娟孙磊王铀姚明侯媛媛王辛胡金兰胡美漪李荣张秋萍陈庆平刘英纯杜娟丽张薇王利宋欣丽张俊莉党赛利肖李冰鲁琪洪舟李军琪李伟妮吴勇徐磊刘小玲杜英俊罗改莹（二）医疗质量控制科科长：李贵安干事：左红宁马佩茹肖文娟曹红卫陈鸿筠王爽师慕汤校荣武晓芳工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.通过编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占1分，不断促进路径文书的规范化；6.制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导；7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；（三）、科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
应用PDCA循环管理理论降低住院患者抗菌药物使用强度和使用率
应用PDCA循环管理理论降低住院患者抗菌药物使用强度和使用率根据二甲评审标准，住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDDS，使用率不超过60%，2016年我院住院患者抗菌药物使用强度为42.41DDDS，使用率为65%，不符合评审标准。
为了降低抗菌药物的使用强度和使用率，针对使用抗菌药物的医嘱进行专项点评与分析，应用PDCA 循环理论，制定降低住院患者抗菌药物使用强度和使用率持续改进计划。
二、项目意义：全面贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。
三、降低住院患者抗菌药物使用强度专项持续改进计划：（一）、抗菌药物使用强度、使用率高原因分析：（见上图）（二）、我院抗菌药物使用强度、使用率高最主要的因素：1、一类切口抗菌药物预防性使用率太高；2、抗菌药物使用广泛、用药时间长、联合用药多、病原学送检率低；3、临床上缺乏快速检测病原体的手段，药敏试验出报告时间过长，无法适应患者病情的要求，导致医生在病原体不明的情况下经验性用药，以控制病情;4、不少医师对各类抗菌药物特点、注意事项缺乏全面了解，对不合理用药可能造成的危害缺乏认识，随意制定用药方案；5、监管不到位，管理宽松。
四、整改实施计划：（一）、整改时限：2017年1月1日-6月30日（二）、整改重点：1、降低一类切口抗菌药物预防性使用率；2、提高病原学送检率；3、加强培训，强化抗菌药物的合理应用；4、落实抗菌药物点评制度，将处方点评结果给予奖罚和公示。
（三）、整改目标：持续改进，将住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDDS以下，使用率控制在60%以下。
五、实施措施：（一）、临床药师下病房，加强与医师的沟通、督导；（二）、在此期间，每季度对全体医师进行一次合理使用抗菌药物的培训；（三）、修订2016年各临床科室抗菌药物使用指标；（四）、对处方点评中出现的不合理用药处方、医嘱进行全院通报并处经济处罚，每例扣罚200元，对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超长处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；（五）、每月进行一次分析汇总，并通过药事管理简报反馈给各临床科室。
2016超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
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医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表。
医院管理案例分享：住院患者人工气道同质化管理持续改进
目前国内尚无统一的人工气道管理操作规范或行业标准 ，临床工作中缺少具有循证基础的人工气道的精细化管理。
同质化服务即具有同种健康问题和健康需求的患者在 同一医疗机构内的任何一个部门都有权利得到相同质量的 医疗服务。
背景
2016年全年气道专业学组检查数据分析
2
1
1
2
定期更换管路，污染及时更换
2
0
0
1
监测胃排空，预防误吸 隔离措施宣教不到位
0
1
0
1
1
0
1
0
预防非计划拔管宣教不倒位
1
0
0
1
合计
22 3 2 76 43 13 61 71 23 46 35 31 8 4
11
1
4
12 7 7 8
5
6
3
2 2
2
分类汇 总合计
27 119 168 112 23
5 26
成立小组
姓名
朱庆捷 谢萍 窦英茹 顾志娥 潘春芳 郭凌翔 陆娟 戴雪梅 杨爱春 柏基香 沈志梅 孙秀云 叶小芳 郑军 郑瑞强 乔继红
科室
ICU 护理部 护理部 护理部
ICU ICU NICU EICU 呼吸科 神经外科 老年医学科 心胸外科 内镜中心 风湿免疫科 ICU 医院感染科
职务 职称
护士长/主管护师 护理部主任/副主任护师 护理部主任/副主任护师 护理部主任/副主任护师 总责任护士/主管护师 总责任护士/主管护师 总责任护士/主管护师 总责任护士/主管护师
一
二
三
四
季度 季度 季度 季度
系带过松 系带过紧 导管牵拉/移位 湿化不足 湿化过度 无菌操作 气道听诊 吸痰操作 病情观察 气囊压力不足 气囊压力过大 气囊压力未监测 气切处换药不及时 导管消毒更换频次不合格
IATF16949持续改进管理程序
持续改进管理程序编制:审核:批准:受控状况:1概述1.1目的1.1.1采用风险分析的方法，从产品质量、服务、成本及技术等方面寻求持续改进的机会并实施，以期望不断提高产品、服务质量和降低成本，确保本公司质量管理体系业绩得到持续提高并使公司、所有顾客及其他相关方受益。
1.1.2使公司的持续改进规范化。
1.2管理职责1.2.1（副）总经理负责在公司范围内营造持续改进的氛围，对重大改进项目进行决策并提供资源支持。
1.2.2管理者代表负责组织协调改进、监督及相关的评价。
1.2.3质量部为本过程的归口管理部门，负责组织对体系、产品、服务持续改进的策划，监控实施进度、验证实施效果，并保留形成文件的信息。
1.2.4各部门负责本部门持续改进项目的立项及实施（包括合理化建议、技术改进及顾客特殊要求），并跟踪验证。
1.3适用范围及实施频次1.3.1适用本公司内部持续改进的管理和控制。
1.3.2频次要求：1次/季度（根据实际生产经营状况必要时各部门可随时提出持续改进立项申请。
）1.4相关标准条款IATF16949:2016标准9.3/10.3条款1.5术语与定义持续改进：增强满足要求的能力的循环活动。
指在已达到目标要求的基础上，按目标值优化特性和参数，并减少变差、降低成本和改善服务等活动。
合理化建议：指有关改进和完善公司生产、技术、管理等方面的办法、措施。
技术改进：指对原有机器设备、检测仪器、工装、工艺技术等方面所做的改进。
顾客特殊要求：指顾客针对产品、服务、体系等作出的要求，如：新的质量指标、新的体系要求等。
2过程描述3 附录无4 相关文件4.1 《经营计划管理程序》4.2 《管理评审程序》Array 4.3 《纠正、预防措施管理程序》4.4 《员工奖惩管理规定》5 质量记录5.1持续改进建议表5.2持续改进项目一览表5.3持续改进实施计划5.4持续改进效果验证评价报告6 过程流程图（见右图）。
国家卫生计生委办公厅关于印发2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知
国家卫生计生委办公厅关于印发2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2016.04.11•【文号】国卫办医函〔2016〕362号•【施行日期】2016.04.11•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家卫生计生委办公厅关于印发2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知国卫办医函〔2016〕362号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为深入贯彻落实党的十八届五中全会精神，推进健康中国建设，按照《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）和《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（2015-2017年）的通知》（国卫办医发〔2015〕33号）有关要求，在巩固2015年改善医疗服务成果的基础上，我委组织制定了《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》（可从国家卫生计生委医政医管栏目下载）。
现印发给你们，请做好组织实施工作。
国家卫生计生委联系人：医政医管局李亚、胡瑞荣、王毅电话：************、68791887传真：************邮箱：****************国家中医药管理局联系人：医政司孟庆彬电话：************传真：************邮箱：**********************国家卫生计生委办公厅2016年4月11日2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案为深入贯彻落实党的十八届五中全会精神，推进健康中国建设，按照《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）和《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（2015-2017年）的通知》（国卫办医发〔2015〕33号）有关要求，在巩固2015年改善医疗服务成果的基础上，继续深入落实改善医疗服务行动计划（以下简称行动计划），制定本方案。
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编号：TCTY-ZLB-2016-0-08
咸阳天成钛业有限公司2016年度质量体系持续改进计划
编制：
审核：
批准：
2016年1月8日
公司所属各部门：
根据质量管理体系标准要求和为实现质量管理体系的持续改进，特制订2015年度质量持续改进计划。
望各部门认真学习，严格执行。
2016年度质量体系持续改进计划
一、目的与意义
制定本年度质量管理体系改进计划的目的是公司进一步落实GB/T19001-2008/ISO9001:2008、GJB9001B-2009、AS9100C-2009质量管理体系的持续改进，不断增强顾客满意的程度，实现质量方针和目标。
通过制定和实施质量管理体系改进计划有利于明确质量管理体系改进方向和目标，有利于实现质量方针和目标，有利于落实质量管理体系的要求，有利于质量管理体系的持续改进，有利于进一步提高产品和服务质量，增强顾客满意，有利于企业长期发展目标的实现。
二、工作任务
1、依据通过质量方针和质量目标的建立，确定改进的方向和追求；通过数据分析，识别改进机会；通过内部审核和管理评审，发现的薄弱环节和改进的机会；通过纠正措施或预防措施的实施，避免不合格的发生或再发生。
2、改进方向和过程依据“组织应策划并实施以下方面所需的监视、测量、分析和改进过程”的要求，应实施如下改进方向和过程：
a ）证实产品的符合性；
b ）保证质量管理体系的符合性；
c ）持续改进质量管理体系的有效性。
三、具体措施
1、认真贯彻实质量管理体系人力资源的配备和培训：对全体工作人员进行合理配置, 根据岗位职责要求对人员进行培训, 制订出培训计划, 确保员工得到与其工作岗位相适应的质量管理体系培训, 满足岗位专业工作的要求。
2、加强对标准的学习和理解采取纠正措施是组织用于持续改进的主要方法。
任
何组织为了满足用户的要求，就应该不断地纠正发生的不合格项目，采取措施消除不合格项目产生的原因，防止不合格项目的再发生。
使组织的产品质量和质量管理体系得到持续改进和提高。
所以应正确理解纠正、纠正措施、预防措施的基本概念，正确理解它们之间的联系和区别以及纠正预防措施与持续改进的关系。
3、全面、充分收集信息体系运行的信息往往体现在动态审核、内部审核记录、管理评审记录、外部审核记录、顾客满意度调查或投诉记录、设备运行操作记录、工艺状况记录、检验和试验记录、计量仪表监测记录、其他数据分析记录等上面，作为分析人员就要着重收集上述记录，尽可能不要有遗漏，以确保寻找到可利用的信息。
4、原因分析要到位原因分析是否到位对纠正和预防措施取得良好效果起着至关重要的作用。
它主要体现在以下两个方面：①密切结合实际：避免纯理论和空洞的分析。
②找出主导因素：主导因素的确定应在全面分析的基础上进行。
5、如果把纠正和预防措施的管理过程看作一个网络。
措施的制订和实施就是这个网络的骨架。
应从以下三个方面把握：①重点针对主导因素：抓住了主导因素也就抓住了纠正和预防措施的关键。
同时，还要考虑到次要因素，以便使措施取得更好的效果。
②措施要具体并可实施：措施不具体就无从下手，不可实施无疑是纸上谈兵。
如果在措施中加大技术措施和硬件的分量，效果更好。
③确保措施实施到位
6、效果验证如何使纠正和预防措施更加得力呢?判断纠正和预防措施是否实施得力，应以效果作为衡量标准。
在进行效果验证时，主要应抓住以下三个方面：第一方面，明确验证内容①原因分析中找出主导因素。
②制订与主导因素相对应的措施。
③措施是否按计划进行。
④措施效果如何。
⑤措施如何巩固。
第二方面，现场验证只有到现场验证，才能掌握第一手材料，否则就不能验证到真实情况，也就不能进行客观的评价。
第三方面，明确验证人员内部审核由内审员进行。
其余验证归口管理部门人员进行。
验证应对措施是否完成作出明确的结论。
确保效果并形成记录。
7、调整优化投入, 配备适当资源按照规范和体系文件要求, 结合上述存在的问题, 合理配置适应的环境设置、检测设备、过程设备, 计量器具定期检定并进行有效标识; 对供应商进行评审; 优化作业场所的布局、流程;加强各个业务环
节的对接, 对整个工作过程的关键控制点进行控制, 争取实现设置合理、过程规范、控制全面的工作流程。
8、落实日常监督, 细化内部质量审核
①根据常态核查的目的要求, 针对体系要素,产品质量的符合性, 依据质量体系文件, 制定我公司更详尽的工作质量考核标准。
以部门主要质量职能为主线, 按照考核方案、考核标准、考核时间要求实施，实行逐级考核制度, 制定具体的奖惩办法, 有计划地定期和不定期地对各部门进行质量考核, 将考核结果向全公司反馈, 及时发现不合格和偏差, 制定出纠正预防措施。
②内审的侧重点:如管理层及各部门的职责履行情况,内审员要熟悉标准, 一定要记录事实, 按条款不要漏项。
通过内审发现体系文件是否符合规范的要求, 体系运行是否符合文件规定, 运行效果是否符合预期的目标。
9、按照规范完善质量管理体系, 搞好体系修订质量体系的持续改进包括体系的符合性改进和提高性改进。
需要及时修订体系文件, 在体系中建立相关过程、设备等的确认程序, 对新的或有变化的过程、设备要事先评价, 确保其质量、有效性和可靠性; 建立不合格项的识别、报告、调查和处理程序; 规范人员培训的相关程序, 建立由培训计划、培训内容和培训后考核, 形成一套完整的书面培训记录。
附件：2016年公司质量体系持续改进计划
附件：
2016年公司质量体系持续改进计划
2014年公司质量持续改进计划完成统计。