张素-血气分析指南解读-《动脉血气分析临床操作实践标准》解读2017.11.11

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一、背景介绍
2. 动脉血气分析检测适用人群
• 需对氧疗、机械通气等治疗反应进行评估的患者 • 需对循环功能不全进行评估的患者，如严重的出血性休克、心输出量过低、 心肺复苏术等
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一、背景介绍
3. 动脉血气分析临床操作人员资质
• 具有执业资格、并接受过规范的理论和操作培训的医师、护士、呼吸治疗师、 技师等
开放式导管 的样本采集
采血准备
采血操作
二、动脉血气分析采血流程
1. 采血准备
1 环境准备 2 物品准备 3 患者准备 4 信息记录
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1. 1 环境准备
要点说明
应选择温度适宜、光线良好的清洁环境进行穿刺操作
环境 准备
物品 准备
患者 准备
信息 记录
1. 2 物品准备
消毒剂
• • • • 首选含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液 碘酊 碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘） 70%酒精
同桡动脉穿刺采血
二、动脉血气分析采血流程
2. 采血操作
1 采血部位选择
2 动脉穿刺采血操作流程
3 动脉留置导管取血
2.3 动脉留置导管取血
开放式导管采血
封闭式导管采血
2.3.1 开放式导管的标本采集
① 采血器准备： • 将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明 书的要求将针栓调整到预设位置 • 准备废弃液体用注射器(5～10毫升)，将针栓推至 0刻度
3 动脉血气分析临床操作人员资质
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一、背景介绍
1. 现状概述
• 动脉血气分析：是通过对人体动脉血液中的 pH 值、氧分压（PO2）和二氧化碳分 压（PCO2）等指标进行测量，从而对人体的呼吸功能和血液酸碱 平衡状态作出评估的一种方法。 • 指导: 氧疗、调节机械通气参数、纠正酸碱失衡 • 检测指标扩展 : 电解质、红细胞压积、血糖、血红蛋白、乳酸…… • 检测实时、快速 • 临床中应用越来越广泛
2.1.3 足背动脉
血管特点及选用建议 • • • • 源自文库置表浅，易于触及 血管直径较细 神经末梢丰富 一般只作为桡动脉、肱动脉不能使用或穿刺失败时的选择
穿刺点
• 足背内、外踝连线中点至第一跖骨间隙的中点处，动脉搏动最明显处
2.1.4 股动脉
血管特点及选用建议
• • • • • • • •
管径粗大、搏动感强、易于穿刺 缺乏腿部侧支循环，股动脉损伤可累及患者下肢远端的血供 股动脉压力较大，难以按压止血 易发生假性动脉瘤，造成出血、血栓风险 穿刺部位有阴毛，若消毒不彻底容易引起感染。 周围有股静脉和股神经，穿刺时可能会导致股神经损伤或误采静脉血 穿刺需要暴露隐私部位 长期反复穿刺股动脉，可导致血管内壁瘢痕组织增生，影响下肢血液循环
2.2.1.3 采血准备
• • •
根据患者病情，取平卧位或半卧位 上肢外展，手掌朝上，手指自然放松 腕关节下垫一小软枕，帮助腕部保持过伸和定位
2.2.1.4 确定穿刺点位置
• • •
距腕横纹一横指（约1～2cm） 距手臂外侧0.5 ～ 1cm处 以桡动脉搏动最明显处为穿刺点
2.2.1.5 ～2.2.1.6 戴手套、消毒
• 股动脉部位通常是动脉采血最后选择的部位 • 新生儿禁忌选择股动脉进行穿刺
2.1.4 股动脉
穿刺点 • 腹股沟韧带中点下方1～2厘米，或耻骨结节与髂前上棘连线中点，股动 脉搏动最明显处
注意事项 • 新生儿禁忌行股动脉穿刺：与成人相比，新生儿股动脉位置与髋关节、 股静脉和股神经更为接近，穿刺易导致这些部位的损伤 • 较大年龄的婴幼儿，股动脉穿刺相对容易和安全，但仍作为最后选择
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二、动脉血气分析采血流程
（1）采血部位选择
信息记录
桡动脉 肱动脉 导管采血 足背动脉 头皮动脉 拔针 股动脉
患者准备
（2）动脉穿刺采血操作流程
物品准备
（3）动脉留置导管取血
桡动脉 单次穿 刺采血
环境准备
肱动脉 单次穿 刺采血
足背动 脉穿刺
头皮动 脉穿刺
股动脉 单次穿 刺采血
封闭式导管 的样本采集
血压过低或血管条件较差，动脉 血无法自动充盈动脉采血器，应 将针栓推至0刻度，缓慢抽拉采血。
凝血功能障碍者，尽量避免穿刺 股动脉
环境 准备
物品 准备
患者 准备
信息 记录
1.4 采血准备——信息记录
记录内容：
• • • • • • •
姓名 年龄 氧疗方式 呼吸机参数 吸氧浓度 体温 血标本采集时间
环境 准备
采血器 准备
同桡动脉穿刺采血
采血
准备
患者手臂完全伸展，转动手腕使手心向上 必要时可使用小枕帮助肘部保持过伸和定位
穿刺点 位置
以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴，交叉 点周围0.5厘米范围搏动最明显处为穿刺点
戴手套 消毒
同桡动脉穿刺采血
2.2.2 肱动脉穿刺采血操作流程
穿刺 采血
进针角度为45°，余同桡动脉穿刺采血
2.1.1 桡动脉
穿刺点
• 距腕横纹一横指（约1～2厘米）、距手臂外侧0.5～1厘米处，动脉搏动 最强处；或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1厘米，再向肘部方向移动 0.5厘米，动脉搏动最强处。
注意事项 • 大部分正常人手部有来自于尺动脉的侧支循环，但部分患者可能缺乏侧 支循环，需做艾伦试验进行判定。
选用建议 • 对于留置动脉导管的患者，可通过导管采集动脉血标本
二、动脉血气分析采血流程
2. 采血操作
1 采血部位选择
2 动脉穿刺采血操作流程
3 动脉留置导管取血
2.2.1 桡动脉穿刺采血操作流程
1. 采血器准备
6. 穿刺采血
7. 按压止血
2. 侧支循环检查
5. 戴手套，消毒
8. 排气
3. 采血准备
穿刺点 位置
腹股沟韧带中点下方1～2厘米，或耻骨结节与髂前 上棘连线中点，以股动脉搏动最明显处为穿刺点
戴手套 消毒
同桡动脉穿刺采血 必要时剃除穿刺部位的阴毛
2.2.5 股动脉穿刺采血操作流程
穿刺
采血 按压
在食指与中指之间，与皮肤垂直进针；余同桡动脉穿刺采血
止血
同桡动脉穿刺采血
排气
同桡动脉穿刺采血
标本 处理
• • • • •
床号 姓名 住院号 检验申请单 ……
• • • •
体温 氧疗方式、呼吸机参数、吸氧浓度 血压、血管条件 穿刺部位：创伤、手术、穿刺史
• •
解释操作程序 嘱患者平卧或静坐5min
• • •
血小板计数 凝血分析结果 是否使用抗凝药物
给氧方式改变，应在采血前等待 至少20～30分钟，以达到稳定状态
穿刺
采血
按压 止血
进针角度建议15°，余同桡动脉穿刺采血
同桡动脉穿刺采血
排气
同桡动脉穿刺采血
标本 处理
同桡动脉穿刺采血
2.2.4 头皮动脉穿刺采血操作流程
采血器 准备
同桡动脉穿刺采血 若患者血管直径较细，必要时准备5.5号头皮针，与采血器相连接
采血
准备
患儿取平卧位，剃除患儿头部预穿刺部位毛发。
穿刺点 位置
头皮动脉
桡动脉
肱动脉
股动脉
导管采血
足背动脉
2.1.1 桡动脉
血管特点及选用建议 • • • • 位于手腕部，位置表浅，易于触及，穿刺成功率高 周围无重要伴行血管及神经，不易发生血管神经损伤、不易误采静脉血 下方有韧带固定，容易压迫止血，局部血肿发生率较低 推荐桡动脉为首选动脉采血部位。
适宜人群 • 桡动脉搏动明显，腕部血管走行无异常，且尺动脉侧支循环正常的人群
• 不推荐将肱动脉作为动脉采血的首选部位 • 当桡动脉不能使用时，可选用肱动脉进行 • 动脉穿刺不推荐儿童，尤其是婴幼儿进行肱动脉穿刺
2.1.2 肱动脉
穿刺点 • 肱二头肌内侧沟动脉搏动最明显处；或以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为 纵轴，交叉点周围0.5厘米范围。
注意事项 • 由于肱动脉位于肌肉和结缔组织深部、缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺及 穿刺后压迫止血相对较困难，形成血肿的几率大于桡动脉穿刺。
4. 确定穿刺点位置
9. 标本处理
2.2.1.1 采血器准备
• 采集动脉血气标本之前，应先按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。
2.2.1.2 侧支循环检查
艾伦试验
嘱患者握拳， 同时按压尺动脉及桡动脉
伸开手指，手掌变苍白
压迫尺动脉的手抬起, 观察手掌颜色恢复的时间
• • •
穿刺采集动脉血标本前，应进行艾伦试验检查 若手掌颜色在5～15秒之内恢复，提示尺动脉供血良好，该侧桡动脉可用于动脉穿刺。 若手掌颜色不能在5～15秒之内恢复，提示该侧手掌侧支循环不良，该侧桡动脉不适宜穿刺。
2.1.5 头皮动脉
血管特点及选用建议 • • • • • 比较表浅 较伴行静脉隆起，外观呈皮肤颜色或淡红色，有搏动，管壁厚，不易压瘪 少数隆起不明显但能触及搏动 血管易滑动 婴幼儿头部相对易于固定，常用于婴幼儿动脉穿刺
穿刺点 • 动脉搏动最明显处
2.1.6 导管采血
开放式导管采血
封闭式导管采血
以颞浅动脉搏动最明显处为穿刺点
戴手套 消毒
同桡动脉穿刺采血
2.2.4 头皮动脉穿刺采血操作流程
穿刺
采血 按压
进针角度为20°～30°，余同桡动脉穿刺采血
止血
同桡动脉穿刺采血
排气
同桡动脉穿刺采血
标本 处理
同桡动脉穿刺采血
2.2.5 股动脉穿刺采血操作流程
采血器 准备
同桡动脉穿刺采血
采血 准备
采取适当措施（如屏风）遮挡，协助患者脱去内 裤。患者取平卧位，下肢略外展
01
02
纱布等
• • • 纱布块 无菌棉签 棉球等
03
采血器具
• 推荐使用一次性专用动脉采血器
04
手套
05
锐器盒
06
冰袋或冰桶
• 如果无法在采血后30分钟内完成检 测，应在0℃～4℃低温保存。
环境 准备
物品 准备
患者 准备
信息 记录
1. 3 患者准备
患者身份识别 患者评估 解释操作程序 凝血功能评估
物品 准备
患者 准备
信息 记录
二、动脉血气分析采血流程
2. 采血操作
1 采血部位选择
2 动脉穿刺采血操作流程
3 动脉留置导管取血
二、动脉血气分析采血流程
2.1 采血部位选择
权衡利弊： • 穿刺难易程度： 血管直径 是否易于暴露、固定、穿刺 • 可能导致周围组织损伤的危险程度 • 穿刺部位侧支循环情况： 避免穿刺远端发生缺血并发症
2.1.2 肱动脉
血管特点及选用建议 • • • • • • 直径较桡动脉粗 周围无伴行静脉，不易误采静脉血 位于肌肉和结缔组织深部，搏动不明显，易与各肌腱、静脉混淆 缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺时易滑动，不易固定，压迫止血比较困难 周围有正中神经伴行，穿刺时可能导致神经损伤 肱动脉缺乏侧支循环，若穿刺导致动脉栓塞，可造成前臂血运障碍。
• 消毒患者穿刺区域皮肤，操作者的食指及中指 • 患者穿刺区域皮肤消毒时应以穿刺点为中心进行擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，皮肤消 毒范围直径≥5厘米，自然待干后方可穿刺 • 操作者食指及中指消毒时，擦拭范围为第1、2指节掌面及双侧面
2.2.1.7 穿刺采血
① 用已消毒手指再次确认穿刺点，使穿刺点固定于手指下方
按压 止血
同桡动脉穿刺采血
排气
同桡动脉穿刺采血
标本 处理
同桡动脉穿刺采血
2.2.3 足背动脉穿刺采血操作流程
采血器 准备
同桡动脉穿刺采血
采血 准备
患者足背过伸绷紧
穿刺点 位置
以足背内、外踝连线中点至第一跖骨间隙的 中点处，动脉搏动最明显处为穿刺点。
戴手套 消毒
同桡动脉穿刺采血
2.2.3 足背动脉穿刺采血操作流程
《动脉血气分析临床操作实践标准》解读
北京大学人民医院 张素
一、背景介绍 二、动脉血气分析采血流程 三、样本的运送与接收
目
CONTENTS
录
四、动脉血气分析质量控制
五、动脉穿刺常见并发症及处理方法 六、采血人员安全防护 七、人员培训 八、参考文献
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一、背景介绍
1 现状概述
2 动脉血气分析检测适用人群
• 不得使用加压包扎替代按压止血
2.2.1.9 排气
若血标本中有气泡
• 翻转采血器 • 将纱布置于动脉采血器上端 • 轻推针栓，缓慢排出气泡
2.2.1.10 标本处理
①封闭样本
②抗凝动作
• 拔针后立即封闭动脉采血器 • 根据产品说明书要求，使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀 • 标记样本
2.2.2 肱动脉穿刺采血操作流程
② 另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，针头斜面向上逆血流方向 ③ 微移定位食指（不离开皮肤），暴露定位点 ④ 与皮肤呈30° ～ 45°角缓慢穿刺，见血后停止进针
⑤ 待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针
2.2.1.8 按压止血
• 拔针后立即用干燥无菌纱布或棉签按压穿刺部位3-5分钟，并检查出血是否停止 • 如患者有高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物时，应按压穿刺部位更长时间 • 按压松开后立即检查穿刺部位，如未能止血或开始形成血肿，重新按压直至完全止血
2.3.1 开放式导管的标本采集
② 稀释血液移除： • 戴手套，消毒采血处的三通 • 联通注射器与患者动脉端，抽出导管死腔体积3倍的混合血液 • 将三通转动至三不通（患者端、空气端、冲洗液端）状态