侵袭性真菌感染诊治中若干问题的探讨
侵袭性真菌病的诊断_现状与展望
DOI:10.13346/j.mycosystema.2011.01.023M ycosystema ●贺三十周年约稿●菌 物 学 报15 January 2011, 30(1): 5-11jwxt@ISSN1672-6472 CN11-5180Q©2011 Institute of Microbiology, CAS, all rights reserved.侵袭性真菌病的诊断：现状与展望廖万清* 陈敏上海市医学真菌分子生物学重点实验室 中国人民解放军真菌病重点实验室 第二军医大学附属长征医院皮肤科 上海 200003摘 要：近二十年来，医学科学很多领域都取得重大进步。
但全球范围内，侵袭性真菌病的发病率及死亡率却仍明显上升，严重威胁人类健康。
侵袭性真菌病发病隐匿、临床表现不典型、治疗手段有限、病死率与致残率高，早期、特异的诊断对于改善预后意义重大。
目前，以培养、病理为代表的形态学诊断方法虽有局限，但仍是侵袭性真菌病诊断的金标准；以G试验、GM试验、高分辨率CT为代表的新兴血清学及影像学诊断方法值得在临床大力推广；而以PCR技术为基础的核酸诊断技术方法前景光明，但其临床应用之路却仍任重而道远。
联合使用并不断改良现有培养、病理等形态学诊断方法、血清学方法及先进影像学技术是提高侵袭性真菌病诊断水平的现实最佳途径。
关键词：侵袭性真菌病，诊断The diagnosis of invasive fungal diseases: current status and future perspectivesLIAO Wan-Qing*CHEN MinShanghai Key Laboratory of Medical Molecular Mycology & PLA Key Laboratory of Fungal Diseases, Department of Dermatology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, ChinaAbstract: During the last 20 years, significant progress had generated in numerous regions of medical science. However, the worldwide incidence or mortality of invasive fungal diseases (IFDs) are still increasing remarkably, and being a serious threat to human health. Absence of typically clinical manifestations and optimal therapy options of IFDs lead to high mortality and morbidity of these infections worldwide. So earlier and specific diagnosis can distinctly improve the prognosis of IFDs. Despite the limitations of the morphological methods, represented by culture or pathology, they are still the gold standard of diagnostic invasive fungal diseases at present. The serological and imaging test such as G/GM test or high resolution CT deserved to be vigorously promoted in the clinical diagnosis; Although its clinical application is still long way to go, nucleic acid diagnostics based on PCR基金项目：国家自然科学基金（No. 81071335）*Corresponding author. E-mail: liaowanqing@6 Mycosystema/jwxtcntechnology is likely to have a bright perspectives. Currently, combination and improvement of the current methods such as morphological methods, serological methods and advanced imaging technology is the best and most realistic approach to the diagnosis of IFDs in clinics.Key words: invasive fungal diseases, diagnosis真菌（Fungi ）是具有真正的细胞核、能产生孢子、不含叶绿素、以寄生或腐生方式吸收营养、能进行有性和（或）无性繁殖、具有几丁质细胞壁的真核细胞生物。
侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨-252-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-252-侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)侵袭性念珠菌病的诊断程序（上）
1、下列不属于侵袭性真菌病高危因素的是（）
A、长期使用糖皮质激素
B、肺结核
C、急性肾衰[正确答案]
D、透析治疗
E、饲养鸽子
2、念珠菌感染发生的原因不包括（）
A、广谱抗菌药物的使用
B、原发性免疫缺陷
C、长时间严重粒缺
D、继发性免疫缺陷[正确答案]
E、营养不良
3、IC指南中指出了引起超过90%的致命性深组织感染的五种主要真菌，其中不包括（）
A、白色念珠菌
B、高里氏念珠菌[正确答案]
C、热带念珠菌
D、光滑念珠菌
E、克柔念珠菌
4、关于侵袭性念珠菌病的早期诊断，不正确的一项是（）
A、G试验可作为侵袭性念珠菌病的早期诊断指标
B、以连续两次阳性结果为准
C、甘露聚糖抗原和抗体也可以用作诊断试验
D、甘露聚糖试验的特异性较高[正确答案]。
侵袭性真菌感染的诊治详解演示文稿
第21页，共33页。
中性粒细胞减少伴发热患者的经验性 抗真菌治疗
EJC supplements, 2007,5:32-42
第22页，共33页。
Antifungal Therapy in Patients with Fever and Neutropenia
❖ 器官移植广泛开展
❖ 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等 ❖ 重症患者生存时间和ICU住院时间延长
中华医学会重症医学分会 ICU真菌指南，2007
第4页，共33页。
引起IFI常见菌种
❖ 念珠菌属 ❖ 曲霉属 ❖ 隐球菌属 ❖ 接合菌(主要是毛霉) ❖ 肺孢子菌
第5页，共33页。
IFI诊断标准
确诊 临床诊断
❖ 以往称深部真菌感染或系统性真菌感染
中华医学会重症医学分会 ICU真菌指南，2007
第3页，共33页。
ICU患者IFI的高危因素
❖ ICU患者病情危重且复杂
❖ 侵入性监测和治疗手段的广泛应用
❖ 应用广谱抗菌药物 ❖ 常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 ❖ 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用
拟诊
宿主因素
＋* ＋ ＋
临床特征
＋ ＋ ＋
微生物学 组织病理学
＋∆
＋
＋
—
—
—
注：* 原发性者可无宿主因素；
∆ 肺组织、胸液、血液真菌培养(除外肺孢子菌)
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
中华内科杂志，2006,45(8):697-700
第6页，共33页。
IFI诊断方法
❖ 真菌涂片及培养
❖ 组织病理学
第25页，共33页。
侵袭性真菌感染的诊治
侵袭性真菌感染的诊治近年来侵袭性真菌感染（简称为IFI）的患者越来越多，其致死率与发病率逐年攀升，在医院的感染的占比中达到了8%至15%，究其原因，在于现代科技的进步，致使实施实体的器官移植患者愈加增多，由此导致的真菌感染的患者也在逐渐增多，发病率为20%至40%，而近些年全世界社会人群的老年化，导致抗生素、激素等药物的使用愈加广泛，这些同样使得IFI的发病率增高。
虽然科技发展使得治疗的药物不断更新，但是IFI的致死率和发病率仍处于上升的趋势，本文针对侵袭性真菌感染的诊治进行阐述，希望可以帮助广大的患病患者，详情如下：一、IFI的现状本文对IFI的现状进行简单的阐述，主要分为两点，具体如下：（一）病原学变化：IFI中常见的病原菌就是丝状真菌和酵母样的真菌，丝状真菌中为主的是以曲霉，酵母样的真菌中为主的是念珠菌，IFI的病原菌占比中更高的是酵母样的真菌，为91.4%，念珠菌的病原菌中以白念珠菌最多，占比为40%至60%，引发念珠菌而导致的菌血症的因素有：胃肠道相关的大手术、早产儿、血液病、血液透析、大于七十岁的老年人、肾脏出现功能性衰竭、使用广谱类型的抗菌药、ICU长期住院患者等。
但近些年曲霉病原菌的感染也在逐渐增多，占到了IFI总体的5.4%至20%，烟曲霉是引起感染最多的病原菌，次之为黑曲霉和黄曲霉，最少的是土曲霉和焦曲霉。
（二）发病率的提升：尽管科技的进步使得抗真菌感染的治疗措施不断更新，治疗药物的药效也更加显著，但是IFI的致死率和发病率仍然在不断提升。
据某国外机构统计，IFI的致死率增加10%至49%，患者住院的时间增多了三至三十小时，根据我国监测感染的网站中的数据分析，IFI的比例已经高达17.1%至24.4%。
患有基础疾病的患者，其病情恶化后极容易患上IFI，致死率高，预后效果差，其中30%至40%为念珠菌感染，50%至100%则为曲霉菌感染。
与胃肠道相关的大手术和器官移植是导致患者感染IFI后而死亡的主要的原因之一。
探析侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展
探析侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展摘要：侵袭性真菌感染(IFI)又称深部真菌感染或系统性真菌感染。
近年来，随着大剂量免疫抑制剂、化疗药物以及广谱抗生素的应用，IFI的发病率显著上升。
引起IFI的病原菌谱也发生了变化，以往常见的白念珠菌感染呈下降趋势，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少见真菌呈上升趋势，且耐药率逐年增加。
此外，IFI的诊断、预防和治疗均存在局限性，因而其患病率与致死率逐年增加[2，3]，已经成为临床上面临的重要课题。
关键词：真菌感染;诊断;抗真菌药物;综述文献1 实验室诊断常规诊断方法真菌感染的实验室常规诊断包括显微镜涂片检查、真菌培养检查和组织病理学检查等。
显微镜检查是最简单和实用的真菌学诊断方法，可以反映真菌在组织中的寄生形态，但无法确定病原菌种类。
真菌培养可提高病原体检出的阳性率，并依据其对药物的敏感性而选择适宜的治疗药物，但培养检查要结合直接镜检的结果，必要时应多次重复检查。
组织病理学检查对于确定致病菌在组织内寄生的情况并了解宿主的反应十分重要，一旦在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子，即为诊断的有力证据，但其敏感性有待进一步提高。
非培养诊断方法真菌感染的非培养诊断方法是目前研究的热点，这类方法主要包括血清学和分子生物学方法。
血清学诊断用于诊断真菌病的血清学技术包括检测抗体和抗原、代谢产物，其中以抗原检测最为常用。
这是由于深部真菌病多是继发于患者免疫严重功能受损的机会性感染，已无力对入侵真菌产生反应性抗体;另外，单纯检测抗体也难以区分是侵袭性感染所致的反应性抗体，还是内源性感染原有的记忆性抗体。
相反，抗原检测相对更为敏感、特异性好。
临床常用的抗原检测方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)检测和β葡聚糖(βDG)检测。
(1)GM检测：GM是一种多糖类细胞壁复合物，真菌生长过程中释放入血。
曲霉属GM抗原检测是侵袭性曲霉病(IA)早期诊断指标，对酶联免疫吸附试验(ELISA)的研究显示，特异性高达92%～100%,但灵敏度变化范围较大，为5O%～100%。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
诊断技术的进步
侵袭性真菌感染的诊断一直是临床面 临的难题之一。近年来，随着分子生 物学和免疫学技术的发展，侵袭性真 菌感染的诊断技术取得了显著的进步。 例如，基于PCR技术的检测方法能够 快速、准确地检测出真菌的DNA片 段，提高了早期诊断的准确性。
侵袭性真菌感染诊治进展和病 例讨论
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染诊治进展 • 病例讨论 • 未来研究方向与展望 • 总结与致谢
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染（IFI）是指由致病性真菌引起的，在免疫功能正常 的个体中出现的系统性感染。
分类
根据病原菌的不同，IFI可分为念珠菌病、曲霉病、隐球菌病等。
病例讨论
对一例侵袭性肺曲霉菌感染的病例进行了深入讨论，分享了诊断和治 疗过程中的经验和教训。
对参与本次讨论的专家表示感谢
感谢各位专家在本次讨论中的精彩发 言和深入探讨，为提高侵袭性真菌感 染的诊治水平做出了积极贡献。
感谢组织者精心筹备本次讨论会，为 与会者提供了一个交流学习的平台。
THANK YOU
患者是一位3岁女童，因急性白血病 接受化疗后，出现高热、呼吸急促等 症状，疑似侵袭性真菌感染。
病例临床表现与诊断过程
病例1
患者表现为持续低热、咳嗽、气短等症状，肺部X线检查显示双肺纹理增粗，痰液培养 发现白色念珠菌。
病例2
侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨-252-2019年华医网继续教育答案
侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨-252-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-252-侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)侵袭性念珠菌病的诊断程序（上）1、下列不属于侵袭性真菌病高危因素的是（）A、长期使用糖皮质激素B、肺结核C、急性肾衰[正确答案]D、透析治疗E、饲养鸽子2、念珠菌感染发生的原因不包括（）A、广谱抗菌药物的使用B、原发性免疫缺陷C、长时间严重粒缺D、继发性免疫缺陷[正确答案]E、营养不良3、IC指南中指出了引起超过90%的致命性深组织感染的五种主要真菌，其中不包括（）A、白色念珠菌B、高里氏念珠菌[正确答案]C、热带念珠菌D、光滑念珠菌E、克柔念珠菌4、关于侵袭性念珠菌病的初期诊断，不正确的一项是（）A、G尝试可作为侵袭性念珠菌病的初期诊断指标B、以连续两次阳性结果为准C、甘露聚糖抗原和抗体也可以用作诊断试验D、甘露聚糖试验的特异性较高[正确答案]E、生物标记物动力学正确度更高，将来可用于肯定真菌感染的存在5、关于侵袭性念珠菌疾病，下列说法毛病的是（）A、在条件致病菌感染中居第二位B、在导管相关感染中居第二位[正确答案]C、预后差D、误诊率高，病死率高达36%～63%E、使用抗真菌药物后，其死亡率仍高达40%6、念珠菌感染少见于下列哪个部位（）A、呼吸系统B、中枢神经系统[正确答案]C、腹腔感染D、骨枢纽E、泌尿体系7、特异度较高，但是简单受环境中念珠菌污染的尝试室检测方法是（）A、血培养B、抗原和Mn抗体试验C、PCR检测[正确答案]D、G试验E、SeptiFast8、念珠菌感染（IC）的高危因素不包括下列哪一项A、急性坏死性胰腺炎B、恶性血液病C、ICU的患者[正确答案]D、全肠道外营养E、肿瘤化疗(二)侵袭性念珠菌病的诊断程序（下）1、logistic回归分析确定的独立的危险因素不包括（）A、外科手术B、多病灶的念珠菌定植C、胃肠外静脉营养D、严重菌血症[正确答案]E、严重脓毒血症2、念珠菌评分的积分以多少为界值（）A、1.5B、2C、2.5[正确答案]D、3E、3.53、下列有关念珠菌甘露聚糖M抗原及M抗体的说法错误的一项是（）A、M抗原及M抗体检测阳性早于血培养阳性B、M抗原和抗体检测的敏感度与念珠菌种类有关C、M抗原的敏感性从高到低次是热带、白念、光滑、近平滑D、M抗体敏锐度从高到低排列顺次是热带、白念、乳酒、克柔、光滑和近平滑[正确答案]E、高危患者应每周检测2-3次以便不漏诊4、念珠菌定植指数临床应用时每周筛查的5个部位不包括（）A、胃液B、尿液C、唾液[正确答案]D、口咽拭子E、直肠拭子5、下列关于念珠菌定植指数的诊断阈值，正确的是（）A、口咽/直肠拭子标本培养≥10CFU/mlB、胃液/尿≥10CFU/mlC、胃液/尿≥100CFU/ml[正确答案]D、痰≥10CFU/mlE、痰≥1000CFU/ml6、下列念珠菌评分错误的一项是（）A、外科手术记1分B、念珠菌多部位定植记2分[正确答案]C、严重感染记2分D、全胃肠外营养记1分E、念珠菌多部位定植记1分7、下列哪一项是念珠菌血症患者可以进行抢先治疗的条件（）A、风险≧10%B、风险>20%C、血液（1,3）-β-D-葡聚糖浓度≧60pg/mlD、念珠菌评分（CS）≧3[正确答案]E、念珠菌评分（CS）≧58、念珠菌定植指数（CI）指的是（）A、总培养部位数/念珠菌属的阳性培养部位B、念珠菌属的阳性造就部位/总造就部位数C、念珠菌属的阳性培养部位（包括血培养）/总培养部位数D、念珠菌属的阳性造就部位（除血造就外）/总造就部位数[正确答案]E、总培养部位数/念珠菌属的阳性培养部位（除血培养外）(三)曲霉菌肺炎诊断程序（上）1、下列临床迹象和病症不克不及申明是曲霉呼吸道定植的一项是（）A、退烧后再度发烧，仍然使用抗菌素至少48小时B、呼吸伴哮鸣音[正确答案]C、筋膜炎性胸痛D、咯血E、适当的抗菌素治疗至少3天后仍延续发热2、关于诊断侵袭性曲霉病的血清学指标，下列说法毛病的是（）A、血浆G尝试可作为区分定植和感染的初期诊断指标B、血浆GM试验对粒缺患者的诊断的敏感度较高C、对于粒缺患者，BAL-GM试验阳性率较高[正确答案]D、血清曲霉IgE抗体试验主要用于ABPA诊断E、血清曲霉IgG抗体试验主要用于CPA诊断，在急性和亚急性患者多为阴性3、关于曲霉菌肺炎的影像学检查，不正确的一项是（）A、胸部CT搜检为首要的影像学诊断依据B、建议在治疗至少2周后复查CTC、不建议在CT搜检时常规使用造影剂D、IPA的影像学演变由特征性变成非特征性_x000b_[正确答案]E、对于非粒缺患者，肺CT往往表现出非特异性斑片影或结节侵润及实变4、BAL-GM用于非粒缺患者的诊断时，阈值设定推荐的区间范围是（）A、0.1-0.3B、0.3-0.5C、0.5-0.7D、0.5-1[正确答案]E、0.7-0.95、BAL-GM尝试关于血清GM阳性的非粒缺患者的诊断，目前认为最佳cut-off值是（）A、0.1B、1[正确答案]C、0.9D、0.5E、0.3(四)曲霉菌肺炎诊断程序（下）1、变应性支气管肺曲霉病需要的诊断标准不包括（）A、哮喘或肺功能恶化伴随囊性纤维化B、高水平的血清曲霉特异性IgG和IgEC、血清含曲霉沉淀素抗体[正确答案]D、直接曲霉皮肤试验阳性E、胸部影像学浸润2、下列不可作为慢性肺曲霉病诊断指标的一项是（）A、显微镜检查B、血气分析[正确答案]C、曲霉IgG抗体D、呼吸道分泌物造就E、组织学造就3、关于支气管肺泡灌洗操作，下列不正确的一项是（）A、弥漫性病变者选择右肺中叶或者左上叶舌段B、在灌洗的肺段经活检孔注入2%的利多卡因1-2mlC、注入生理盐水时应经孔道缓慢注入[正确答案]D、注入生理盐水的总量在60-120ml，分次注入E、负压吸引获取BALF的总回收率应≧30%4、慢性肺曲霉病的临床特点不包括（）A、病死率高B、隐匿起病，3个月以上发病C、影像学缺乏特异性D、血清GM试验敏感性特异性强[正确答案]E、免疫功用轻度低下5、下列不能用曲霉IgG抗体试验检测的是（）A、过敏性支气管肺曲霉病B、重度哮喘C、真菌致敏D、亚急性侵袭性曲霉病[正确答案]E、过敏性鼻窦炎6、下列不宜行支气管肺泡灌洗（BAL）检查的是（）A、充满性肺部肿瘤B、肺泡蛋白沉着症C、低氧血症[正确答案]D、结节病E、不明原因的局限性哮鸣音(五)真菌血清学检验存在的问题及办理办法的建议1、下列有关真菌血清学检验的行业标准，正确的一项是（）A、准确度的相对偏差不超过±25%B、空白限不超过30pg/ml[正确答案]C、检出限不超过30pg/mlD、批间差不大于15%E、重复测试至少2个浓度水平的样本，所得结果的变异系数不大于10%2、下列不符合真菌血清学检验采集要求的是（）A、无菌操作B、在使用抗真菌药物之前C、G试验血清标本使用厂家提供的合格的无热原真空采血管D、血液透析病人在透析后[正确答案]E、输入血液制品之前3、对真菌血清学检验操作描述毛病的一项是（）A、标本需充分混匀B、G试验检测整个过程中仪器必须保持37.5°C±0.5°C[正确答案]C、GM试验中血清标本用100°C沸水，10min处理D、GM试验中标本与一抗的结合以及加终止液后都需要震板E、GM试验孵育的温度在XXX±0.5°C4、有关真菌血清标本的转运、接收和保存，不正确的一项是（）A、2小时内室温下送到实验室，并立即进行分离血清B、分离血清后，装入无菌EP管放置于4℃转运器中转运到第三方实验室C、血清标本室温下放置工夫不超过2小时[正确答案]D、如不能及时检测可将血清保存于-20℃冰箱里保存1-2周E、冻存标本一般只能冻融一次5、为获得扩展不确定度，对合成标准不确定度所乘的包含因子K推荐值为（）A、1B、2[正确答案]C、3D、4E、56、目前不能溯源到SI测量结果的情况是（）A、糖化血红蛋白B、高密度脂蛋白C、类固醇激素[正确答案]D、胆固醇E、GM尝试7、下列关于室内质控数据确定不准确度的描述错误的是（）A、室内不精密度可来自于室内质控数据B、偏倚数据可来自于室间质评数据C、不肯定度是指在统计掌握状况下付与被丈量值的聚集性。
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
➢
用糖皮质激素者常无发热〕
➢
轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症〔弥漫病变者〕
➢胸片表现多样、病程早期可无变化
➢
特征性改变：以胸膜为基底的楔形病变伴空洞
➢
结节状阴影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影
➢高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
➢ 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈〔halo sig〕
➢ 肺结节样变边缘局部新月状透亮区
浙医二院 2006 年常见真菌检测排名
菌 名
百分比（%）
白色念珠菌
53.56%
热带念珠菌
29.36%
光滑念珠菌
4.22%
曲
2.85（1.5%）
霉
菌
近平滑念珠菌
2.68%
克柔念珠菌
2.13%
其
5.20％
他
第六页，共八十六页。
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%，居第 4 位
1988 ~ 1997 对 140 例确诊肺真菌感染病例分析——
曲霉菌 57%
隐球菌 21%
第八页，共八十六页。
念珠菌 14%
无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率
占
尸
体
解
剖
的
百
分
比
〔
％
〕
8
其它
念珠菌
6
曲菌
4
2
0
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种
真菌有一定意义
组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
100%
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体 化的治疗方案，提高治疗效果。
80%
综合治疗手段
结合药物治疗、免疫治疗等多种 治疗手段，提高治愈率。
加强预防措施
提高公众意识
加强公众对侵袭性真菌感染的 认识，提高预防意识。
加强医院感染控制
严格执行消毒、隔离等医院感 染控制措施，降低感染风险。
疫苗接种
03
病例讨论
病例一：肺部侵袭性真菌感染
01
02
03
04
患者
一位65岁的男性，长期吸烟史 ，因咳嗽、咳痰和呼吸困难入 院。
诊断
通过胸部X光片和CT检查，发 现肺部有多发性结节和浸润影 ，痰培养阳性，确诊为肺部侵 袭性真菌感染。
治疗
患者接受了抗真菌药物治疗， 同时戒烟并进行呼吸康复训练 。
结局
经过治疗，患者症状明显改善 ，肺部病灶逐渐缩小，病情得 到控制。
提高诊断准确率
完善诊断标准
建立更为精确的诊断标准，提高早期诊断的准确率 。
推广新型检测技术
应用分子生物学、免疫学等新型检测技术，提高诊 断的敏感性和特异性。
临床医生培训
加强临床医生对侵袭性真菌感染的认识和诊断能力 ，提高诊断水平。
优化治疗方案
80%
探索新型药物
积极开展新药研发，探索更有效 、安全的抗真菌药物。
THANK YOU
感谢聆听
02
侵袭性真菌感染诊治进展
新型抗真菌药物的研发与应用
新型抗真菌药物的研发
随着对真菌感染机制的深入了解，科研人员不断开发出新型 抗真菌药物，如棘白菌素类、嘧啶胺类等。这些新药在体外 和体内试验中均显示出良好的抗菌活性，为临床治疗提供了 更多选择。
侵袭性真菌感染预防与治疗相关问题探讨
抗菌谱广 、 菌活性强 ， 抗 体内对念珠菌属 、 曲霉属、 多孢菌属 、 孢子 菌、 球 菌 、 赛 球 隐
青霉 和其 他 真 菌 具 有 活 性 ， 对 接 合 菌 无 但
Ａ ｒ ａ Ｊ ． ｌ ｎ ｅ Ｄｓ２０ ４ ：２ ｍｅ ｃ ］ Ｃｉ Ｉｆ ｔ ｉ，０８，６ ３ ７— ｉ ｎ ｏ
菌病研究与治疗 研究小组 确诊 或拟诊 标 准 的 患者 。 抗真菌治疗药 物 ： ） （ 多烯 类药 物 ： １ 目 前已批准 ３种 以类 脂为基础 的两性霉 素 Ｂ剂型 ： 两性 霉素 Ｂ类 脂质 复合物 ， 两性 霉素 Ｂ胶 体分 散 物 和两 性霉 素 Ｂ脂 质 体 。此类产品均只有注射剂应用于临 床， 且不能通过血脑屏障。（） ２三唑类 ： 该类药 物是 通过 阻断细 胞色 素 Ｐ ５ ４ ０介 导 的 ｌ ４ ａ 一固醇 脱 甲基酶 作用 ， 抑制 真 菌细胞 膜麦角固醇 的生物合 成… 。① 伏立康 唑
３ Ｗ ａｓ Ｊ， ａｓｉ Ｅ Ｄｅ ｎｎ ｌｈ Ｔ Ａｎ ｉｓｅ Ｊ， ｎ ｉｇ ＤＷ ， ｔａ． ｅ １
Ｔ ｅ ｔ ｎ ｏ ａ ｐ ｒ ｉ ｏ ｉ ：ｃｉ ｉ ａ ｐ ａ ｔ ｅ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｆ ｓ ｅ ｇ ｌ ｓｓ ｌｎｃ ｌ ｒ ｃｉ ｌ ｃ
ｇ ｉ ｅ ｉ ｅ ｆｔ ｅ Ｉ ｆ ｃｉ ｕ ｓ ａ ｅ ｏ ｉ ｔ ｆ ｕ ｄ ｌ ｓ ｏ ｈ ｎ ｅ ｔ ｓＤｉｅ ｓ ｓ Ｓ ｃｅ ｙ ｏ ｎ ｏ
一
验使用 氟康 唑或 泊 沙康 唑注 射 液 治疗 。 用 法 为 氟 康 唑 注 射 液 静 滴 ２ ０ ｇ ０ｍ ， １ 次／日， 日加倍 使 用 ， 首 持续 ８天 ， 续 继 口服 氟康唑 片 １０ ｇ 持 续 ７—１ ；３ ０ｍ ， ０天 １ 例曲霉菌感染者 ， 应用伊 曲康唑治疗。
侵袭性真菌感染的正确诊断和合理治疗是当前值得重视的问题
低 ＩＩ Ｆ 的发病率和病死率。 对 ＩＩ Ｆ 抗真菌治疗决策选择的正确与否直接关 系到患者的预后， 而最适宜治疗方案的选择则应参 照遵循循证医学， 汇集真菌感染治疗中当前最佳临 床科学研究证据基础上制订的指南。如 ２０ 年以 ００ 来由美国感染病学会组织相关学科专家制订的“ 念 珠菌病治疗指南”－ 曲霉病治疗实用指南” ［１“ ７ ８ 川， Ｎ ＡＤ真菌研究工作组制订的“ ＩＩ 隐球菌病治疗实用
则必须结合宿主的危险因素、 感染的临床征象以及
真菌的血清免疫学等辅助诊断除外真菌定植状态，
方能拟诊为 ＩＩ Ｆ。而疑似病例的诊断除宿主因素
外、 微生物学或临床标准两项中符合一项即可诊断。 对于分属于以上不同诊断层次的患者宜予以不同的 治疗策略。确诊或拟诊 ＩＩ 应予 以针对病原的 Ｆ 者， 抗真菌治疗； 疑似病例， 未检出病原真菌者， 可予以
指南”（ ［ Ｉ 叹参见本刊本期第 １＾１ 页）英国医学真 １－ ３ ，
菌学学会组织 制订 的“ 侵袭性真菌感染 诊治 标 准” 口澳大利亚感染病、 巨， ” 血液病 、 肿瘤学专家组制 订的“ 侵袭性念珠菌和霉感染抗真菌治疗指南”２ ［１ １ 等。所有指南均依据累积的大量临床资料， 且对临 床资料即临床证据按质量分级 ， 并根据临床证据质 量高低拟定对治疗方案的推荐强度囚。源 自于）１ 个设计正确的随机对照临床试验资料被视作为是质 量最高的临床证据， 以此证据为基础的治疗方案常 推荐为首选。当前国内的现状与发达国家相比差距 很大， 至今在抗真菌感染治疗方面尚未开展过随机 或非随机设有对照的临床试验研究， 因此在治疗方 案的选择方面缺乏国内的临床参考资料。近年来国 内５ 所医院参加 了全球的 Ａ Ｔ ＭＩ Ｒ Ｅ Ｓ念珠菌等真 菌耐药监测Ｃ ， １ 该资料虽不属临床证据， ３ １ 但在借鉴 国外指南时仍具有参考价值。 近年来不断有抗真菌新药进入临床应用， 在疗 效和安全性方面较沿用品种均有不同程度的提高， 增加了控制 ＩＩ Ｆ 的手段， 但在抗真菌治疗中， 仍应根 据不同的临床情况 ， 采取不同对策， 合理进行针对病 原治疗、 经验治疗和预防用药［ ， 。在针对病原的 ’５ “１ 一 抗真菌治疗中需注意区分侵袭性与非侵袭性真菌感 染， 因其治疗方案不尽相同， 以曲霉病为例 ， 过敏性 支气管肺曲霉病和过敏性曲霉窦炎以及曲霉球均属 非侵袭性感染 ， 其治疗方案与侵袭性肺及肺外曲霉 病不同［ ， １ 后者的初治选用药物为伏立康哇或两性 ６ ； 霉素 Ｂ或两性霉素 Ｂ含脂复合物， 替代选用者为卡 泊芬净。治疗非侵袭性曲霉病如过敏性支气管肺曲 霉病时则首选皮质激素， 替代选用为伊曲康哇口服。 而对曲霉球的治疗 ， 抗真菌药疗效并不肯定 ， 零星报 道口服伊曲康４可能有益。抗真菌经验治疗并不适 用于任何疑有真菌感染， 而真菌学检查阴性的患者， 充足的临床证据显示经验治疗仅在用于中性粒细胞 减少症伴发热， 当的抗菌药治疗后仍持续发热 经恰
侵袭性真菌感染诊断与对策
伊曲康唑具有抗曲霉菌的适应症，但在肌酐清除率小于
30ml/min不能使用，同时还有其他方面的缺点。
精选ppt
12
目前抗侵袭性真菌感染的治疗现状
• 现有抗真菌药物品种少，疗效不满意， 毒性大
• 临床缺乏一种疗效和安全性兼顾的抗真 菌药物
WangFu，Anti-fungal meeting，Sept. 2004，Shanghai，China
天；中性粒细胞减少症者：两性霉素 0.7-1.0 mg/kg/天
✓ 非劣效检验符合所有侵袭性念珠菌病患者以及念珠菌血症亚
组患者的效能要求
✓ 根据是否存在中性粒细胞减少症(中性粒细胞绝对计数
<500mL)和Apache II评分(≤20或 >20)将患者分层
✓ 每日给予患者安慰剂输注(双盲模拟设计)以维持盲态
潜在的危险因素包括：
非中性粒细胞减少患者 ➢ 急性肾功能衰竭 ➢ 胃肠外营养 ➢ 抗厌氧菌药物 ➢ 之前使用万古霉素 ➢ 脂肪乳制剂 ➢ 之前接受手术
中性粒细胞减少患者 ➢ 白血病/癌症 ➢ 器官移植/BMT ➢ 使用广谱抗厌氧菌抗生素 ➢ 之前使用万古霉素 ➢ 免疫抑制状态 ➢ 外科手术 ➢ 留置导管
所选择的抗真菌药物应当对大多数可能的病原体具有广谱 的抗菌活性并具有良好的安全性。
精选ppt
15
临床诊断患者的治疗
在临床诊断IFI的情况下,应足量、足疗 程应用抗真菌治疗,以免疾病复发。 推荐治疗药物: 应根据临床推断的致病 菌种,可选择伊曲康唑、两性霉素B和氟 康唑,也可考虑伏立康唑和卡泊芬净。
精选ppt
10
侵袭真菌感染目前存在的问题
1. 临床医师诊断困难： • 临床上没有典型的症状或体征。 • 临床医师送标本时不注重真菌的监测。 • 没有良好的实验室检查方法或检查的价格昂贵。 • 实验室的检测阳性率不高。
侵袭性真菌感染的若干问题
侵袭性真菌感染的若干问题
刘正印;王爱霞
【期刊名称】《内科急危重症杂志》
【年(卷),期】2007(13)2
【摘要】侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）又称深部真菌感染，近年来，念珠菌血症和系统性曲霉菌病等深部真菌感染的发病率逐渐增多，而且对IFI的及时诊断、预防和治疗上也是非常困难的，相对应的与这些感染相关的病死
率也非常高。
只有加深对IFI诊治的认识，才能早期诊断，减少误诊率、漏诊率、病死率。
本文就IFI诊治存在的若干问题做一介绍。
【总页数】3页(P98-100)
【作者】刘正印;王爱霞
【作者单位】中国医学科学院北京协和医院,北京,100730;中国医学科学院北京协
和医院,北京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R631
【相关文献】
1.危重症肝病合并侵袭性真菌感染的若干问题 [J], 赵彩彦;王亚东
2.抗真菌药治疗侵袭性真菌感染的疗效及其影响因素分析 [J], 郭宝均
3.侵袭性真菌感染分子病理诊断进展 [J], 刘晓;李若瑜;宋营改
4.血液系统疾病合并侵袭性真菌感染患者的干预 [J], 张弘
5.血清β-(1,3)-D-葡聚糖与降钙素原和hs-CRP联合检测在新生儿侵袭性真菌感染中的应用价值 [J], 连炬飞;曾丽;江演珠;曾文;欧阳凯
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
对未确定侵袭性真菌病的思考及诊断
中国侵袭性真菌感染工作组最早于2005年制定指南草案，并先后修订3次[1,2,3]。
前3版指南中诊断标准以欧洲癌症治疗与研究组织(EORTC)2002版标准[4]为参考；随着EORTC2008版标准[5]的修订，中国侵袭性真菌感染工作组于2013年对血液病患者侵袭性真菌病(invasive fungal disease, IFD)诊断指南进行了修订[6](以下简称第4版指南)，较为显著的变化是增加了"未确定IFD"分类。
这一概念的提出具有一定创新性，但同时也有一定的挑战性。
现将对如何理解未确定IFD以及这一新的分类有何意义进行探讨。
一、未确定IFD概念产生的背景国外权威组织EORTC于2002年制定了侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)诊断标准，并于2008年进行了修订。
EORTC2002版标准和2008版标准都分为确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
IFD的诊断都要求有宿主因素、临床标准、微生物标准3个要素，根据不同要素的组合形成不同的诊断级别。
EORTC2008版标准与2002版相比，有几点比较大的变化。
首先是临床标准中取消次要诊断标准，临床症状/体征以及非特征性计算机断层扫描(CT)征象不再作为诊断证据。
另外，"IFI"到"IFD"的概念转变，拟诊IFD首先必须要求有器官损害证据，单纯病原学证据不足以诊断IFD。
这些变化使得EORTC2008版标准更为严格，对于诊断IFD的证据可靠性要求更高。
同时，很可能存在一部分IFD因为无法达到诊断标准而被漏诊。
一项研究回顾性分析了2005–2009年间血液肿瘤患者的589次高危病程[7]，分别采用EORTC2002版及2008版标准进行IFD的分级诊断，结果显示，应用2008版标准后，IFD的诊断率(确诊＋临床诊断＋拟诊)由30%变更为6.45%，下降了78%；80.6%的拟诊IFD及75%的临床诊断IFD均变更为"无法分类(non–classifiable)"。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、临床线索
多粘膜腔道的出血(过早手术止血治疗)
这种出血与基础病无直接关系，也无出凝血机制障碍。
抗生素治疗无效的发热(真菌培养阴性不敢临床诊断)
抗菌素治疗过程中新出现的发热或更换合适抗生素治疗无 效的发热。
不明原因的意识改变(误诊为症状性精神病)
无定位体征，排除脑水肿和电解质紊乱等引起的意识变化。
单细胞
色
乳酪样菌落
念
芽生孢子无菌丝，有子囊 酵母样菌似酵母，但无子囊有菌丝
珠 菌
仅见孢子提示定植状态
霉菌(mould)
有
多细胞
隔
多形态菌落
膜
有菌丝和孢子
菌
双相型(dimorphic)
丝
在37％ 和体内呈酵母型
在25℃和普通培养基上呈霉菌型
四、分层诊断中的问题
与英文对应的中文名称不恰当 Probable=临床诊断 or 拟诊?
深部真菌感染：侵入内脏、血液、粘 膜或表皮角质层以下皮肤结构
可以是局限性的单一器官感染（如肺念珠菌病、上颌窦 曲霉病等）
也可以系统性的真菌感染(≥2个器官、组织受侵犯（如 播散性念珠菌病、真菌血症等）
浅部真菌感染：仅侵犯表皮的角质层、 毛发和甲板
3.系统性( systemic )和 局限性( local )真菌感染
(USA)
资料源于 NHDS, 1996–2003 每 100.000 人群发病率
1996-99 2000 2001 2002 2003
侵袭性念珠菌病 22–24 23 22 23 29
侵袭性曲霉病 2,1–3,4 4,1 3,0 2,6 2,2
12
各种念珠菌感染均具有很高的死亡率
ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果
重要概念的混淆 流行病学的变化 真菌形态学差异 分层诊断的矛盾 警惕疑似的线索 强化拟诊的意识 混合治疗的偏重
一、重要概念的混淆
感染( infection )与定植( colonization ) 深部( deep )和浅部( superficial )真菌感染 系统性( systemic )和局限性( local )真菌感染 侵袭性真菌感染( infection )和真菌病(disease ) 念珠菌病(Candidiasis)和念珠菌血症(Candidemia)
有明确诱因或白细胞小于1．5×109／L者 感染中毒症状不明显，但有难以解释的病
情恶化
多个部位栓塞、出血或多个脏器受损，无 其他原因解释
多个部位、多种标本检出同一真菌
血培养曲霉菌阳性的患者，极少发现侵袭 性曲霉菌感染的临床、组织病理学或微生 物学的证据。
二、流行病学
ICU内获得性感染中
candidiasis, ARTEMIS 1997-2007 (n=197,619)
100
% Total number of cases
90
4.8
80
5.4
10.2
6.9 7.5
5.6 8
6
7.2
C. krusei
70
11.5
11.7
11.3
60
C. parapsilosis
50
C. tropicalis
1.感染( infection )与定植( colonization )
感染：微生物传播至宿主，复制、定植和入侵
可以是临床或亚临床 可以不产生确定疾病 但可检测到宿主反应（免疫反应）
定植：宿主体内一处或多处复制而没有感染证据
病原体携带的一种形式 病原体传播的潜在来源
2.深部( deep )和 浅部( superficial )真菌感染
c—无微生物学证据（无法获得标本或者标本的检查结果阴性）
五、警惕疑似线索
危险因素
基础疾病 免疫抑制 干预治疗
临床线索
1、危险因素
➢ 基础疾病：老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺
炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、严重烧伤／ 创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。
➢ 免疫抑制：血液系统恶性肿瘤，HIV感染，中性粒细胞缺
40
70.9
30
62.9
65
65.3
C. glabrata
20
10
C. albicans
0
1997-2000 2001-2004 2005-2007 1997-2007
15
Pfaller.M.a,etal。Unpublished data
我国白念珠菌的临床分离率持续居高不下
2001年-2007年期间，中国4大城市5所医院的念珠菌监测结果
+
（Probable）
+
+c
-
拟诊
+
+
-
-
（Possible）
注：a—包括影像学；+：有，-：无； b—肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳； c—除确诊标准外，还包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本 连续≥2次分离到同种真菌。
表 1 b 侵袭性真菌病分级诊断标准 （EORTC/MSG修订后）
乏，先天性重度免疫缺陷，实体器官移植和异基因造血干细 胞移植受者。
➢ 干预治疗：
侵入性的操作：机械通气>48 h、留置血管内导管、留置尿 管、气管插管／气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治 疗等。
药物干预治疗：长时间使用广谱抗生素，T细胞免疫抑制治 疗或放疗，长期应用糖皮质激素，多成分输血、全胃肠外营 养等。
抗肿瘤药 免疫抑制剂 广谱抗生素的使用 医用假体和移植的增多 积极的外科手术
➢患者因素
烧伤 粒细胞减少症 HIV感染 胰腺炎
COPD
Epidemiology of sepsis in the US
Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554
11侵袭性念ຫໍສະໝຸດ 菌病和曲霉病的发病率表 1c 侵袭性真菌病分级诊断标准
诊断级别
危险因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊(Proven)
+
+
+a
+
拟诊(Probable) +
+
+b
-
疑似(Possible) +
+
-c
-
注：a—胸、腹水、血液真菌培养阳性；经脑室、胸、腹、盆腔引流管／腹膜透析管/导尿管等 留取的引流液真菌培养阳性；合格气道分泌物标本、未留置尿管、或更换尿管前后尿标本，连 续2份培养阳性；脑脊液隐球菌抗原检测阳性。
真菌是第五大常见病原菌（肠杆菌科菌/金黄色葡萄球菌/ 铜绿假单胞菌/凝固酶阴性葡萄球菌）
院内获得性血流感染（BSI）
念珠菌菌属（Candida spp）是第四位常见致病原(占9.5%)
真菌性肺炎中 曲菌属比念珠菌属感染更多见 在严重免疫功能低下患者中(肺移植最多见)
发生率增加的原因
➢ 医疗因素
Proven invasive fungal infections
20
Conclusions
Prophylaxis with fluconazole in critically ill patients reduces invasive fungal infections by one-half and total mortality by one-quarter
念珠菌人血引起的SIRS的表现，甚至出现休克/DIC /MODS。
侵袭性念珠菌病 ( candidiasis)
除了念珠菌血症以外，还有其它常见形式的念珠菌病 如口咽、食道、腹腔、粘膜念珠菌病，少见的慢性播 散性念珠菌病、念珠菌骨髓炎、中枢神经念珠菌病。
真菌性脓毒血症 （fungal septicema）的特点
白色念珠菌
光滑念珠菌
热带念珠菌
近平滑念珠菌
占 70%
临 床
60%
分 离
50%
酵 母
40%
菌 的
30%
比 例
20%
10%
0%
46.7%
60.1%
54.2%
62.0%
59.4%
57.7% 57.9%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年
(%)
2001年至2007年期间，我国5所医院对15281株酵母菌菌株的监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟
系统性真菌感染
真菌感染侵犯全身多脏器、组织 可以在疾病开始时就形成 也可由局部病变进展所致
局限性真菌感染
只感染特定器官或组织 可以表现为浅部或深部的感染
霉菌分生孢子
4.侵袭性真菌感染( invasive fungal infection, IFI )和 侵袭性真菌病( invasive fungal disease, IFD )
康唑和伏立康唑的药敏试验。
16
Three Patterns of Antifungal Activity
Time Course of Activity
Pharmacodynamic Parameter
Drug class
Polyene
Killing
Cidal
PAE
Long
Type Magnitude
突发的视力障碍(虽然特征但发生率低)
侵犯眼外肌引起复视，真菌血症常引起眼内炎导致视物模 糊。
絮状渗出性影像学改变(需排除肺瘀血水肿)
胸片或CT检查肺部边界不清、絮状渗出性变化。
欧洲7国自1997年9月至1999年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，同时评估监测