职工生育保险就医确认申请表

佛山市职工生育保险就医确认申报表

说明：1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。

2、异地产前检查仅限长期驻异地工作（超过180天）的参保职工。

3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

单位编号

单位名称 姓名 年龄 证件号码 电话 申请项目（请在以下相应项目打勾） 产前检查

分娩 其他 预产期

办理时怀孕周数

是否异地

产前检查

产前检查医疗机构 是否异地

分娩

分娩医疗机构 享受待遇人员签名：

年 月 日 单位盖章：

年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 就医确认凭证编号

办证时间 经办人 复核人