【临床医学】急腹症鉴别诊断与临床思维
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急腹症的诊断及鉴别诊断思维ppt课件
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辅助检查
• 血常规正常 • 心电图正常 • 血尿淀粉酶正常 • 腹部立位平片未见明显异常 • 腹部B超未见明显异常
• 定性诊断： □是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？
• 定位诊断: □是哪个脏器病变引起的急性腹痛？
• 定因诊断： □是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？
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定性诊断
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定位诊断
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定因诊断
• 感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有 固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩 展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏 加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高。
□小肠结肠炎，伴有大量腹泻及脱水 □可因巨细胞病毒引起大肠穿孔 □可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 □可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾病 □某些抗病毒药物可引起致命性的急性胰腺炎
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病例1
• 女性，60岁，突发上腹部疼痛6小时 • 6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，伴出汗及心慌，呕
• 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史 ，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早 期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现 。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。
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诊断时应注意的原则
• 关注高危人群，认真识别高危人群的不典型临床表现 • 关注高危疾病，首先警惕排除危重型急腹症（如：腹主动脉瘤破裂
伴随症状之一，涉及内、外、妇科等多学科疾病。
• 临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。容易导致 医患纠纷。
• 如何培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床 诊治水平是一个十分重要的临床课题。
★急腹症临床诊断思维及程序经典★
腹部触诊
肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌 痉挛所致，不受病人意志支配，为腹膜炎的重要 客观体征。 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的； 明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激；高 度肌紧张时腹壁呈“板样硬”，主要见于胃、十 二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰 液、胆汁的强烈化学性刺激所致。结核性腹膜炎， 触诊呈揉面感。
急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂
或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹， 后波及全腹；盆腔炎及宫外孕始于下腹，后波及全腹
转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹或脐周， 几小时后转移到右下腹固定部位
腹痛部位
牵涉痛或放射痛：胆囊炎胆石症可有右侧肩背部放射痛、 急性胰腺炎可有左侧肩背部放射痛或左右肋缘至背部疼痛、 十二指肠后壁溃疡穿孔可致11-12胸椎右旁区放射痛、肾结
肠穿孔。
−出血：肝破裂、脾破裂（外伤性，病理性）、宫外
孕、黄体破裂、腹主动脉瘤破裂。
−缺血：肠系膜上动静脉血栓、缺血性结肠炎。
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的辅助检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
步骤一 询问病史
宫外孕时可有不规则阴道流血，病人以为 是月经，故要警惕
既往史
病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断 也是有价值的，既可以排除以根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。 如有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆 管结石残留或结石复发；消化性溃疡穿孔 常有溃疡病史；粘连性肠梗阻常有手术史。
步骤二 体格检查
恶心、呕吐
急腹症临床诊断思维
了解患者有无其他相关病史， 如慢性消化系统疾病、心血管 疾病等。
询问患者近期有无服药史，特 别是非甾体抗炎药和抗凝药物。
体格检查
注意观察患者的一般 状态，如神志、面色、 血压、体温等。
注意全身淋巴结有无 肿大、腹部包块等异 常体征。
腹部检查时注意观察 有无腹膜刺激征、肠 鸣音变化等。
实验室检查与影像学检查
急腹症临床诊断思维
目录
• 急腹症概述 • 急腹症诊断流程 • 急腹症鉴别诊断 • 急腹症治疗原则 • 急腹症预防与护理 • 病例分析
01
急腹症概述
定义与分类
定义
急腹症是指以急性腹痛为主要临 床表现的腹部疾病，具有发病急 、进展快、变化多、病情重等特 点。
分类
根据病因和病理变化，急腹症可 分为炎症性、穿孔性、梗阻性、 出血性等类型。
器官功能不全
维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能。
感染
给予抗生素治疗，必要时进行腹腔引流。
其他并发症
根据具体情况采取相应处理措施，如呼吸窘 迫综合征、休克等。
05
急腹症预防与护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、规律作息，增 强身体免疫力。
控制慢性疾病
如高血压、糖尿病等，降低急腹症发 生的风险。
手术治疗
手术指征
当非手术治疗无效或出现危及 生命的并发症时，需考虑手术
治疗。
术前准备
完善相关检查，评估手术风险 ，做好术前准备工作。
手术方式
根据急腹症的病因和病情选择 适当的手术方式，如剖腹探查 、腹腔引流等。
术后护理
密切观察病情变化，做好术后 护理和康复工作。
并发症处理
出血
若出现腹腔内出血，需及时止血、输血等处 理。
急腹症鉴别诊断和临床思维-PPT精选文档
应立足于病史和体格检查。
适量的有选择性的可出急诊报告的辅助 检查是诊断的重要依据。
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提
倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学、培养科学性临床思 维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平 是一个十分重要的临床课题。
二、急腹症的概念及分类
急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器
b. 突发性下腹剧痛，持续性；
c. 阴道少量流血。
体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫 颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
粉酶↑；
b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。
（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。
体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
（2）急性胆囊炎
急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件
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出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破裂 出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性 隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、 冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性 休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹 腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红 蛋白和红细胞计数减少。
27
损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 由于损伤脏器不同和损伤程度不同， 其表现特点各异。当空腔脏器损伤， 如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔 常引起严重腹膜炎；实质性脏器破 裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出 血，出现失血性休克。
17
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突 出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛 症状更为明显。
先发热后腹痛
18
内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛， 但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定， 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显， 往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。 症状重，体征轻
3
急腹症的特点
发病率高 病情危重
诊断困难
误诊误治、后果严重
4
发病率高
在城市或乡村，无论男女老少， 随时都能看到急腹症，根据湘雅 医院历年统计，急腹症约占1/3～ 1/4，在基层医院发病率更高，有 时占急症外科病人的1/2～1/3。
5
病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对机 体的生理扰乱很大，多伴有休克、失 水、电解质和酸碱平衡失调，有的还 伴有高热、毒血症和败血症等全身中 毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的 出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能 已出现肠坏死，如耽误手术治疗， 则造成极为严重的后果。
出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破裂 出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性 隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、 冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性 休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹 腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红 蛋白和红细胞计数减少。
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损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 由于损伤脏器不同和损伤程度不同， 其表现特点各异。当空腔脏器损伤， 如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔 常引起严重腹膜炎；实质性脏器破 裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出 血，出现失血性休克。
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内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突 出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛 症状更为明显。
先发热后腹痛
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内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛， 但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定， 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显， 往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。 症状重，体征轻
3
急腹症的特点
发病率高 病情危重
诊断困难
误诊误治、后果严重
4
发病率高
在城市或乡村，无论男女老少， 随时都能看到急腹症，根据湘雅 医院历年统计，急腹症约占1/3～ 1/4，在基层医院发病率更高，有 时占急症外科病人的1/2～1/3。
5
病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对机 体的生理扰乱很大，多伴有休克、失 水、电解质和酸碱平衡失调，有的还 伴有高热、毒血症和败血症等全身中 毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的 出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能 已出现肠坏死，如耽误手术治疗， 则造成极为严重的后果。
急腹症鉴别诊断与临床思维
选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息
何谓腹痛综合全面的分析
1.起病情况
有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热
2.腹痛部位
➢ 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 ➢ 有无转移痛,放射痛 ➢ 阑尾炎----转移性右下腹痛 ➢ 网膜\回肠---中上腹/脐周 ➢ 胆道病变----右肩背部放射 ➢ 胰腺炎----左腰部放射 ➢ 肾绞痛—会阴放射
辅助检查
是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，
而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅
助检查是诊断的重要依据。
➢普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提 倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受 到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有 较大帮助，但应根据患者及医院的实际情 况妥善把握适应症。
➢ ②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安 或蜷曲静卧。
➢ ③可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反 跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。
➢ ④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面 色苍白、脉细速、血压下降等。
➢ ⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠 外科特点 或胃扩张、梯形液气平面等。
➢ 小儿果酱样便—肠套叠 ➢ 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结
石 ➢ 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—
胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞 ➢ 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔
脏器脓肿、大叶性肺炎等
➢ 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性 溶血等
伴随情况(3)
➢ 伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
何谓腹痛综合全面的分析
1.起病情况
有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热
2.腹痛部位
➢ 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 ➢ 有无转移痛,放射痛 ➢ 阑尾炎----转移性右下腹痛 ➢ 网膜\回肠---中上腹/脐周 ➢ 胆道病变----右肩背部放射 ➢ 胰腺炎----左腰部放射 ➢ 肾绞痛—会阴放射
辅助检查
是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，
而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅
助检查是诊断的重要依据。
➢普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提 倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受 到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有 较大帮助，但应根据患者及医院的实际情 况妥善把握适应症。
➢ ②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安 或蜷曲静卧。
➢ ③可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反 跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。
➢ ④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面 色苍白、脉细速、血压下降等。
➢ ⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠 外科特点 或胃扩张、梯形液气平面等。
➢ 小儿果酱样便—肠套叠 ➢ 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结
石 ➢ 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—
胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞 ➢ 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔
脏器脓肿、大叶性肺炎等
➢ 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性 溶血等
伴随情况(3)
➢ 伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
急腹症鉴别诊断与临床思维
伴随的消化道症状： 4. 伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消 化症状，且继腹痛之后发生。 化症状，且继腹痛之后发生。 (1)恶心 呕吐：注意发生的时间、 恶心、 (1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕 吐物内容及量。 吐物内容及量。 (2)大便情况 应注意大便的有无、 大便情况： (2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜 色。 • 腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机 腹痛发作后，停止排气、排便， 械性肠梗阻。 械性肠梗阻。 • 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。 • 大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠 大量腹泻或便后伴有里急后重， 炎或痢疾。 炎或痢疾。
• 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性 腹肌痉挛所致，是重要客观体征。 腹肌痉挛所致，是重要客观体征。 • 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌 激所引起； 激所引起； • 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现 ， 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现， 如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿 孔）； • 高度肌紧张时腹壁显 “ 板状腹 ” ， 多在 高度肌紧张时腹壁显“ 板状腹” 胃十二指肠溃疡穿孔、 胆囊炎、 胃十二指肠溃疡穿孔 、 胆囊炎 、 胆道穿 腹膜受到胃酸、 胰液、 孔 、 腹膜受到胃酸 、 胰液 、 胆汁的强烈 剌激所致。 剌激所致。
2．按引起的病变部位不同分为： 按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 钝痛（隐痛） 胀痛 钝痛（隐痛）
急腹症临床诊断思维及程序经典
急性腹痛临床分类
腹部病变 梗阻性
炎症性 穿孔性
内脏破裂 缺血性
腹外病变 内科（腹外脏器） 真/假急性腹痛性 病变
单击此处添加正文，文字是 您思想的提炼，为了演示发 布的良好效果，请言简意赅
地阐述您的观点。
三、急腹症 的诊断
CONTENTS
01 Part
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”
饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感……
急腹症的诊断—— （一）病史
01
单击此处添加小标题
可表示腹内不同病变性质。对 腹内病变性质（炎症、出血、 梗阻、穿孔、缺血）诊断极
02 单 击 此 处 添 加 小 标 题
其关键。
03
单击此处添加小标题
持续钝痛或隐痛：炎症、出 血性病变刺激腹膜
04
单击此处添加小标题
○ 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 ○ 主编
二、对腹痛机制的认识
1. 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
○ 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 ○ 反应的警戒信号。 ○ 腹内病变引起腹痛的五类刺激：
2. 肠道扩张或收缩
3. 脏器牵引、压迫、扭转
4. 脏器受牵拉
5. 化学物质刺激（如炎症介质）
腹部病变产生的三类腹痛
内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。
放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的 感
觉或痛觉过敏带（Head’s zones）， 定
位较准确。
C纤维
脊髓后角 背角细胞
放射（感应、反
急腹症的鉴别诊疗和临床思维培训课件
型癫痫。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
44
六、小结
1．掌握急腹症的概念及分类； 2．掌握腹痛的概念、分类及临床特点； 3．掌握急腹症的诊断方法（手段）； 4．了解急腹症的诊断思维程序；
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
45
本人总结的思维与程序供同行们参考：
*以急腹症系统全面的总体认识为主导；
*以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
10
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛 刀割样腹痛
顶钻样腹痛 搏动性腹痛
胀痛
钝痛（隐痛）
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
11
四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
8
内脏性腹痛的特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感
②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊
③疼痛性质和程度与脏器结构有关
④疼痛部位与脏器胚胎起源有关
⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压
痛或深压痛。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
9
2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或
疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过
敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
7
躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
44
六、小结
1．掌握急腹症的概念及分类； 2．掌握腹痛的概念、分类及临床特点； 3．掌握急腹症的诊断方法（手段）； 4．了解急腹症的诊断思维程序；
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
45
本人总结的思维与程序供同行们参考：
*以急腹症系统全面的总体认识为主导；
*以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
10
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛 刀割样腹痛
顶钻样腹痛 搏动性腹痛
胀痛
钝痛（隐痛）
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
11
四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
8
内脏性腹痛的特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感
②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊
③疼痛性质和程度与脏器结构有关
④疼痛部位与脏器胚胎起源有关
⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压
痛或深压痛。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
9
2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或
疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过
敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
7
躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
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痛或深压痛。
2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛 刀割样腹痛
顶钻样腹痛 搏动性腹痛
胀痛
钝痛（隐痛）
四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：
体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴 有
肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌
试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。
（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加
诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、 部位、方法、结果判断。 阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)， 或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）； ④灌洗液中发出细菌者。
重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有
肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
诊断方法及要点： 1．收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：
对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式， 以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、 真实而又重点突出。
内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、
二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器
的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的 一组疾病的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展 快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1. 按学科分类（内容）： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟
时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。
（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊 器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、 减少误诊、漏诊有很大帮助。
肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
确诊。
（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，
多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休
克。
体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀
婚姻…… 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。
2．体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~
60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,
两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、触、叩、听”
2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾
病 （非真性急腹症）
三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身
理化因素刺激后，所引起的一系列保护性 防御反应的警戒信号。
1．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹 部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发 生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或 疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过 敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压
3．辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而
应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助
检查是诊断的重要依据。
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提
倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）
1．炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右 下腹，即“转移性右下腹痛”， 占 70~80%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
中山大学 附属第一医院急诊科
汪维生
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、 培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步 提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。
（1）视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：
腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：
（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：
2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛 刀割样腹痛
顶钻样腹痛 搏动性腹痛
胀痛
钝痛（隐痛）
四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：
体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴 有
肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌
试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。
（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加
诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、 部位、方法、结果判断。 阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)， 或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）； ④灌洗液中发出细菌者。
重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有
肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
诊断方法及要点： 1．收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：
对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式， 以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、 真实而又重点突出。
内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、
二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器
的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的 一组疾病的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展 快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1. 按学科分类（内容）： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟
时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。
（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊 器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、 减少误诊、漏诊有很大帮助。
肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
确诊。
（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，
多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休
克。
体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀
婚姻…… 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。
2．体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~
60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,
两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、触、叩、听”
2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾
病 （非真性急腹症）
三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身
理化因素刺激后，所引起的一系列保护性 防御反应的警戒信号。
1．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹 部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发 生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或 疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过 敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压
3．辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而
应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助
检查是诊断的重要依据。
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提
倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）
1．炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右 下腹，即“转移性右下腹痛”， 占 70~80%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
中山大学 附属第一医院急诊科
汪维生
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、 培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步 提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。
（1）视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：
腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：
（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：