发热问诊表
发热的问诊评分标准(疟疾)
主诉（5） 主要症状及时间
5
起病缓急
2
起病时间：热程——具体时间或持续时间
2
起病诱因：受凉、劳累、饮酒、外伤等
2
主要症状：热度——体温波动范围及最高体温
4
主要症状的特点：热型——间歇性或持续性，体温与退热药的关系，能否自行退热
4
发展与演变：加重、无变化或减轻，体温高低、持续时间长短、发热频率
4
伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗，出汗与退热药有无关系
8
（10）
习惯嗜好（无烟、酒、毒品接触）
0.5
冶游性病史
0.5
婚育月经史 3
（3）
家族史
有无类似患者
1
（2）
有无遗传病史
1
项目（分）
具体内容和评分细则
诊断处理 （10）
问诊技巧 （15）
总分 100
写出最可能的诊断和基本处理原则（各 5 分）
提问的条理性 无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话 谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作
1
诊治经过：使用过的药物、疗程和疗效
2
一般情况：精神睡眠、饮食、体重变化、大便、小便各 1 分
5
健康状况：结石、代谢性疾病、手术史等可能导致发热的基础病，控制情况
3
传染病史（肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史）
1
既往史
预防接种史
1
（8）
长期服药史和过敏史
1
输血史
1
社会经历
1
个人史
职业与工作条件（流行病学史及预防用药史各 4 分）
常见症状问诊 发热、疼痛
– 心绞痛发作——可在劳力或精神紧张时诱发，
休息后或含服硝酸甘油后缓解
– 而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。
– 食管疾病——多在进食时发作或加剧服用抗酸
剂和促动力药物可减轻或消失。 – 胸膜炎及心包炎的胸痛——可因咳嗽或用力呼 吸而加剧。
腹 痛
(abdominal pain)
• 临床极为常见症状。多由腹部疾病引起，
（二）发生机制
痛觉传导途径
(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束
(躯干)外周神经
(内脏)交感神经 (气管、食管)迷走神经 脊髓后根
脊 髓 丘 脑 束
大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区
（三）分类★
1、根据部位及传导途径分为
（1）皮肤痛：来自体表、定位明确
双重痛感：先刺痛 后烧灼痛
（2）内脏痛：内脏器官 机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性 刺激等 时间-缓慢而持久 性质-钝痛、烧灼痛或绞痛 位臵-定位不清 伴随症状-恶心和呕吐
细胞致热源（leukocytic pyrogen） 白细胞介素 肿瘤坏死因子 血-脑屏障 体温调节中枢 干扰素
交感神经
皮肤血管及竖毛肌收缩
散热
发热
运动神经 骨骼肌紧张性增高或寒战 产热
发生机制
2. 非致热源性发热：
①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、 出血、炎症等； ②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状 态、甲状腺功能亢进等； ③引起散热减少的疾病，如心力衰竭、 广泛性皮肤病等。
• 1.
致热源性发热 是主要原因，
外源性和内源性两大类。
（1）外源性致热源（exogenous pyrogen）： 微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物 中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬 细胞系统
诊断问答
(3)腮腺肿瘤:混合瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。
2、简述产生水肿的几项主要因素？
(1)钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等:(2)毛细血管滤过压升高，如右心衰蝎等:(3)毛细血管通透性增高，如急性肾炎等;(4)血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少、慢性肾炎、肾病综合征:(5)淋巴回流受阻，如丝虫病、血栓性静脉炎等。
3.水肿的发生机制，血管内液体与组织液保持动态平衡主要因素有哪些？
(2)集合反射:嘱患者注视lm以外的目标(手指)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约IOcm处)，正常人此时可见双眼内聚，，瞳孔缩小，称为集合反射.动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失.
2、试述鼻窦压痛检查法。
各鼻窦区压痛检查法如下:
(1)上领窦:医师用双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分置与左右颧部向后按压，询问患者有无压痛，并比较两侧压痛有无区别.也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛.
(1)毛细血管内静水压。(2)血浆胶体渗透压;(3)组织间隙机械压力(组织压):（4）组织液的胶体渗透压
1、以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在询问病史时应包括哪些内容？
（1）发病性别与年龄。（2）咳嗽的程度与音色.（3）咳嗽伴随症状。
1、咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血
1、肝细胞性黄疸
2、肝功能化验:转氨酶升高;白蛋白下降，球蛋白升高;
尿常规化验:尿胆元升高，尿胆红素试验阳性;
血清碱性磷酸酶(ALP), r一谷丙氨酰转氨酶(GGT)均增高
中医诊断学-问诊
第五单元问诊细目一问诊内容明代医家张介宾在《景岳全书·十问篇》一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
细目二问寒热一、恶寒发热——表证的特征性症状二、但寒不热——寒证的寒热特征三、但热不寒实热壮热——高热，持续不退（体温超过39℃以上）潮热——定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时微热——发热不高，体温一般在37℃～38℃之间，或仅自觉发热三、但热不寒——潮热三、但热不寒——微热四、寒热往来往来无定时——少阳病往来有定时——疟疾细目三问汗一、自汗与盗汗自汗与盗汗并见——气阴两虚证二、绝汗——病情危重的情况下，出现大汗不止三、战汗——疾病好转或恶化的转折点先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出的症状四、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗、阴汗）细目四问疼痛一、疼痛的性质及其临床意义二、头痛三、胸痛——心肺四、胁痛——肝胆病变有关肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝血瘀阻饮停胸胁五、胃脘痛——胃失和降，气机不畅六、腹痛大腹——脾胃小腹——膀胱、大小肠及胞宫少腹——肝经◆腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭——肠痹或肠结◆全腹痛，有压痛及反跳痛——腹部脏器穿孔◆脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血——结石七、腰痛细目五问头身胸腹一、头晕——肝火、痰、瘀、湿二、胸闷—与心、肺等脏气机不畅三、心悸心胆气虚胆郁痰扰心气虚心阳虚心脉痹阻心阴虚心血不足肾虚水泛心脾两虚四、脘痞五、腹胀腹部时胀时减而喜按——虚证持续胀满不减而拒按——实证六、麻木、疲乏麻木气血亏虚风寒入络肝风内动风痰阻络痰湿瘀血疲乏气血亏虚阳气虚衰脾虚湿困细目六问耳目一、耳鸣、耳聋实证肝阳上亢痰火壅结气血瘀阻风邪上袭药毒损伤耳窍虚证肾精亏虚脾气亏虚肝阴血不足实——突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减虚——渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退二、目眩实者——肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍虚者——气虚、血亏、阴精不足，目失充养三、目昏、雀盲目昏是指视物昏暗不明，模糊不清雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏视物不清病因——肝肾亏虚，精血不足细目七问睡眠一、失眠不易入睡，甚至彻夜不眠，兼心烦不寐——心肾不交睡后易醒，不易再睡者，兼心悸、便溏——心脾两虚睡眠时时惊醒，不易安卧——胆郁痰扰夜卧不安，腹胀嗳气酸腐——食滞内停二、嗜睡困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆——脾失健运大病之后，精神疲乏而嗜睡——正气未复精神极度疲惫，神识朦胧，困倦欲睡，肢冷脉微——心肾阳衰细目八问饮食与口味一、口渴与饮水——口渴多饮口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季——燥邪伤津口干微渴，兼发热——外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数——里实热证口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，体渐消瘦——消渴病口渴咽干，夜间尤甚，兼颧红盗汗，舌红少津——阴虚证渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻——湿热证口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛——温病营分证渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐——痰饮内停口干但欲漱水而不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错——瘀血内停二、食欲与食量——食欲减退食欲减退，兼见面色萎黄，食后腹胀，疲乏无力——脾胃虚弱二、食欲与食量——厌食厌食，兼脘腹胀满，嗳气酸腐，舌苔厚腻——食滞胃脘厌食油腻之物，兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重——湿热蕴脾厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄——肝胆湿热二、食欲与食量——消谷善饥消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦——消渴病消谷善饥，兼大便溏泄——胃强脾弱二、食欲与食量——饥不欲食、除中饥不欲食兼脘痞，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数——胃阴不足除中危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”是假神的表现之一，因胃气败绝所致三、口味：口淡、口甜、口黏腻、口酸、口涩、口苦、口咸口淡——脾胃虚弱证口甜——口甜是脾胃湿热或脾虚口黏腻——痰热内盛、湿热蕴脾及寒湿困脾口酸——肝胃郁热或饮食停滞口涩——燥热伤津，或脏腑热盛口苦——心火上炎或肝胆火热口咸——肾病或寒水上泛细目九问二便一、大便异常——便次异常便秘胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内癥块阻结泄泻外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤食物中毒痨虫寄生虫寄生于肠道情志失调脾肾阳气亏虚一、大便异常——便质异常完谷不化——脾虚、肾虚或食滞胃肠溏结不调——肝郁脾虚所致若大便先干后溏，多属脾虚脓血便——湿热疫毒便血——脾胃虚弱、胃肠积热、湿热蕴脾、气血瘀滞远血：便黑如柏油，或便血紫暗，多见于胃脘等部位出血近血：便血鲜红，血附在大便表面，或于排便前后滴出者，内痔、肛裂肛门灼热——大肠湿热（湿热泄泻或湿热痢疾）里急后重——湿热内阻（湿热痢疾）排便不爽——湿热蕴结、肝气犯脾，食滞胃肠大便失禁——脾肾虚衰（久病年老体衰，或久泻不愈）肛门重坠——脾虚中气下陷（久泻或久利不愈）二、小便异常——尿次异常小便频数小便短赤，频数急迫——淋证——湿热蕴结下焦小便澄清，频数量多，夜间明显——肾阳虚或肾气不固癃闭小便不畅，点滴而出为“癃”小便不通，点滴不出为“闭”实证——湿热蕴结、瘀血、结石、湿热、败精阻滞、阴部手术虚证——老年气虚，肾阳不足，膀胱气化不利二、小便异常——尿量异常尿量增多清长量多——虚寒证多饮多尿而形体消瘦——消渴病——肾阴亏虚尿量减少小便短赤量少——实热证，或汗、吐、下后伤津尿少浮肿——肺、脾、肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停二、小便异常——排尿感异常尿道涩痛——淋证——湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞细目十问经带一、经期异常——七天以上，连续两个周期以上月经先期——脾气亏虚、肾气不足，或因阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺月经后期营血亏损、肾精不足，或因阳气虚衰（虚证）气滞或寒凝血瘀，痰湿阻滞（实证）月经先后不定期——肝气郁滞，或脾肾虚损二、经量异常月经过多——热伤冲任；气虚；瘀阻胞络月经过少——虚者：精血亏少实者：寒凝瘀阻，痰湿阻滞三、闭经、痛经、崩漏闭经——肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉痛经经前或经期小腹胀痛或刺痛——气滞或血瘀小腹冷痛，得温痛减——寒凝或阳虚来势急，出血量多者，称为崩，或称崩中来势缓，出血量少者，称为漏，或称漏下热伤冲任脾肾气虚瘀阻冲任四、带下异常（白带、黄带）白带——脾肾阳虚、寒湿下注黄带——湿热下注、湿毒蕴结恶寒战栗与高热交替发作，发有定时，属A.少阳病B.疟疾C.热入血室D.表寒证E.阳明病『正确答案』B亡阴之汗的特点是A.汗热而黏如油B.汗热味淡不黏C.汗冷味淡不黏D.恶寒战栗汗出E.汗冷味淡而黏『正确答案』AA.太阳经B.少阳经C.阳明经D.厥阴经E.少阴经1.两侧头痛属于『正确答案』B2.前额连眉棱骨痛属于『正确答案』C。
1月份感染科病历书写材料(发热)
病历书写材料基本信息：患者，刘某某，男性，41岁（1974年11月2日），临海涌泉人，农民，汉族人，已婚，高中文化。
入院科室：感染科，床号30床，住院号00813510。
为2015年1月2日21:30就诊于急诊科并收住入院。
下面为问诊全过程（22:20）医师：你好，这次因为哪里不舒服来看病的？患者：晚上我全身发抖，非常怕冷，盖了两层被子都还是冷，全身有点没力气。
医师：具体什么时候开始？现在还冷么？患者：就今天晚上晚饭后，大概8点钟左右，发抖了个把小时，现在不冷了，就过来了。
医师：有什么其他地方难受么，比如咳嗽、拉肚子之类的？之前有发作过么？患者：没有其他什么不舒服，之前有怕冷过，但没有发抖过，之前就有点感冒发烧而已。
医师：感冒发烧是什么时候的事情？患者：3天前开始的感冒发烧，在卫生院挂了2天针。
医师：刚开始发热的时候有什么其他地方不舒服？当天最高体温多少？患者：3天前刚开始发烧的时候就有点怕冷，稍微有点冷，没有其他地方不舒服，精神都还可以，那天自己有体温表，量了体温39度2，以为是感冒，就没去管了，第二天才去卫生院看。
医师：每天都有怕冷发热么？一天发作几次？都在什么时候？患者：每天都有怕冷，冷了之后就发烧，一天一次，都下午左右，今天发作2次了，下午一次，晚上一次。
医师：每天最高体温多少？发热持续多少时间？患者：这几天每天发烧的时候量了体温都有39度以上，最高的就今天39度5。
一发烧就去卫生院挂针，挂了针烧很快就退了，发热也就一个钟头左右，第二天又发烧发回来。
医师：什么时候挂的针？用了什么药知道不？患者：昨天开始挂的，今天下午也挂了，就一瓶针，是“病毒唑”针，结果晚上就又发热回来了。
医师：咳嗽、肚子痛、拉肚子什么的都没有？患者：没有。
医师：胸闷啊、全身肌肉酸痛啊有没有？患者：没有。
就今天晚上发抖后有点累。
医师：有没有头痛、腰痛或者小便减少？患者：没有。
医师：胃口好不好？吃饭还有味道没？患者：这几天有点没胃口，吃饭只能吃平时一半，特别发热的时候。
中医问诊专用表
姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可
1）上部症状：
□头疼□偏头痛□发热□怕冷□怕热□出汗□鼻涕清□黄□咽喉疼□咽干
□咽痒□咳嗽□黄痰□白痰□哮喘□心慌□胸闷□气短□自汗□盗汗□耳鸣□耳聋□头昏□头沉□其他
2）消化症状：
□干□苦□粘□臭□胃胀□胃酸□呕吐□烧心□打嗝□嗳气□无食欲
□不消化□多食□胃疼□饥饿疼□餐后疼□夜间疼肋下疼□黄疸□腹水
□大便干□稀□溏泄□五更泄□先疼后泄□左腹疼?右腹疼□下坠□其他
3）疼痛症状：
□疼痛部位□麻木部位□刺疼?酸痛□压疼□沉疼□游走疼□夜间疼
□劳动后疼□不动也疼□怕风怕凉□雨天疼□其他
4）小便症状：
□夜尿多□尿频□尿急□尿黄□尿痛□尿短□尿血□尿白□其他
5）睡眠症状：
□入睡难□定时醒□早醒□睡眠浅□多梦□其他
6）喝水情况：
□喜热饮□喜冷饮□渴而不饮□喝水多□夜间渴□其他
7）精神状态：
□腰酸腿软□神疲乏力□白天没精神□头脑不清醒□情绪不稳定□爱生气
□脾气燥□其他
1.月经症状：
□月经过多□过少□提前□推后□痛经□色深□有块□白带□黄带□
红带□有异味□泡沫状□豆渣状□阴疼□阴痒□经前乳胀□乳房肿块□乳疼
2.舌苔：
□舌质淡□红绛□苔白□苔黄□苔腻□无苔□有齿印□舌胖□其他
3.病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页）
4.脉诊：
□有力□无力□迟数□浮□沉□其他
5.本次主治病症：。
发热问诊表
1、何时第一次出现发热？
年
月
日
2、此后发热一直存在吗？
发热问卷表
日期
住院号
家庭住址
问题以√在相应的方框内或以文字回答
是
否
不知道
3、发热是阵发性的吗？
a)如是，每次持续时间差不多相同吗？
b)每次发热持续多长时间？
仅几小时 几天 超过一周 几周
长短不等
c)发热间期持续多长时间？
几天 几周 几月口温 肛温
5、发热何时达最高？
下午或晚上 夜间 早晨 在白天和夜间不同的时间 温度总是差不多相同
6、体温升高与体力活动有关吗？
7、发热受退热药物（如阿司匹林）影响吗？
8、下列药物治疗是体温会下降吗？
抗生素 可的松制剂 其他药物，那些？
9、除发热外有下列一个或多个症状？
体重减轻 盗汗 头痛 颈痛 咳嗽 腹泻 肌痛 关节痛 淋巴结肿大 关节肿胀 皮肤病变 10、发热是否由某一疾病、手术、分娩或外伤直 接引起？ 如是，后果如何？
18、您从事何种职业？
11、发热前是否接种过疫苗？
如是，针对何种疾病？
12、发热前不久是否服用药物？
如是，何种药物？
13、是否有异物植入（如人工心脏瓣膜、人造血 管、关节置换）？
如是，何种方式？
14、有过敏倾向吗？
15、最近有无出国或旅游史吗？
如是，何时何地？
16、经常接触动物吗？
如是，何种动物？ 17、周围人群有发热性疾病吗？
药学问诊模板
咳嗽：痰 时间 颜色
咳血：大量 少量
其他：
既往
用药
既往
检查
过敏或
ADR史
家族史
资料来源□病人□家属□其他
评估药师签名：日期/时间：
患者药学问诊表
床号：住院号：出生年月：
一般
资料
姓名性别年龄民族职业文化程度
身高体重
基础疾病：
入院时间：
入院诊断：
入院
状况
T℃P次/分BP/mmHg
营养饮食状况自理能力
嗜好：□无□酒两/天年□已戒□烟支/天年□已戒
主诉
主要
病情
血压：年最高mmHg平常控制mmHg
发热：最高℃，发热持续时间， 伴畏寒、寒战、出汗、肌肉关节痛，诱因（ ）
问诊模板
经典经方问诊模板姓名性别年龄身高体重婚否职业出生地联系住址电话主述:现在最不舒服的情况是什么（复诊患者需描述对比上诊症状有什么变化）？答：一问寒热：有无怕冷，怕风，还是怕热，有无发热。
答：二问汗：出汗多，还是少，还是不出汗，还是汗量正常？全身出汗还是局部出汗？出汗后怕风吹吗？汗凉吗？稍微动就出汗吗？吃热的就出汗吗？晚上睡觉出汗否？干活很多或者激烈运动才出汗？答：三问头身：头有没有什么不舒服，晕，还是痛，哪里痛，晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑，有没有眼花？有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？有没有刷牙流血？有没有耳鸣？有没有鼻涕鼻塞鼻血？鼻子干燥吗？口臭吗，口苦吗，口干吗，口渴吗，口黏吗？身上有没有哪里痛，肌肉有没有酸痛，手脚关节肩膀脖子腰？有没有哪里生疮？有没有皮肤过敏，有没有麻木，有没有手脚冷或者热，还是温度正常？手脚心发烫否？走路脚后跟疼吗？睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗，觉得不知道要怎么摆放吗？下肢有没有肿，下肢皮肤干燥或者脱皮吗？按压凹陷不能马上恢复吗？小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常？有没有袜子痕？答：四问二便：大便情况，质量成条还是软？还是烂？还是稀水？还是前干后稀烂？还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？次数每天几次还是几天一次？小便次数多少，量多还是少，颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色？有没有半夜起来小便？夜尿几次？小便疼痛吗？小便灼热吗？答：五问胸腹：胸口有没有不舒服？肚子有没有不舒服？肚子发凉怕风吗？睡觉一定要盖肚子吗？胃胀吗，痛吗，嗳气泛酸吗？肚子有没有肠子咕噜咕噜叫？答：六问饮食：喝水多还是少，水温如何要求，喜欢喝水还是讨厌？胃口饭量如何？答：七问聋（耳朵）：耳聋耳鸣吗，听力如何？答：八问睡眠记忆力：睡眠如何，入睡如何，做梦多少，记忆力如何？答：妇科：单独加强问诊，月经周期，有没有不准时，提前还是推后，月经天数，量，疼痛，血块，颜色。
白带量，颜色，有无异味。
答：望诊：面色（正常苍白萎黄黑青紫红赤面部有无血丝鼻柱有无青筋）唇色（淡红红赤青紫黑）皮肤（油腻干燥脱屑正常）头发（油腻干燥脱屑正常）眼睑、面部、肢体是否有水肿触诊：局部，腹部，下肢，手，脉。
发热门诊的摸排问诊技巧
发热门诊的一般摸排问诊技巧
姓名：性别：年龄：体温：电话：住址：
问诊开始前，请问诊方与被问诊方各自带好口罩，做好安全防护措施，并保持双方距离大于1米。
1、请问您是否从疫区过来，或者途经疫区？
a、什么日期过来的？
b、坐的什么类型车？
c、车牌号是多少？
d、座位号是多少？
e、和谁一起过来的？
f、他们的电话号码是多少？
g、他们的地址分别在哪？
2、您接触过疫区的病人吗？或者接触过从疫区过来的人吗？什么日期接触的？
3、您目前有畏寒、发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、腹泻等症状吗？
a、如果出现上述症状，是什么时候开始的？
b、体温是多少？
c、病程变化情况如何？
4、您病程期间去过哪些地方，哪些人跟您接触过（包括被问诊者家人）？
a、他们的姓名分别是什么？
b、他们的电话号码分别是多少？
c、他们分别住哪？
5、您病程期间在哪就过医？
a、做过什么检查（包括血常规、肝酶、肌酶、肌红蛋白、C-反应蛋白、降钙素原、血沉、D-二聚体、胸部DR、胸部CT、咽试子、痰、下呼吸道分泌物、血液标本等）？
b、检查结果如何？
c、病情转归情况如何？。
发热评估问诊
发热评估问诊发热是机体发生炎症、感染等疾病的常见症状之一，是医学过程中非常重要和常见的问题。
在发病初期，根据患者的发热状况可以初步判断病因和程度，从而指导后续的诊疗和处理方案。
下面是一份发热评估问诊表，以帮助医生或护士进行发热患者的初步评估。
发热评估问诊：患者姓名：______________ 年龄：____________主诉：_______________现病史：1. 发热进行时长：______小时/天2. 发热高峰时的体温：______℃3. 是否伴有寒战或发冷感：是 / 否4. 是否伴有盗汗：是 / 否5. 是否伴有全身不适感：是 / 否6. 是否伴有头痛：是 / 否7. 是否伴有咳嗽：是 / 否8. 是否伴有咳痰：是 / 否9. 是否伴有咳血：是 / 否10. 是否伴有胸闷或胸痛：是 / 否11. 是否伴有呼吸困难：是 / 否12. 是否伴有脱水症状：是 / 否13. 是否伴有腹痛：是 / 否14. 是否伴有腹泻：是 / 否15. 是否伴有便秘：是 / 否16. 是否伴有呕吐：是 / 否17. 是否伴有尿频或尿急：是 / 否18. 是否伴有尿痛或血尿：是 / 否19. 是否伴有关节疼痛或肿胀：是 / 否20. 是否伴有皮疹：是 / 否21. 是否伴有口腔溃疡：是 / 否既往史：1. 有无基础疾病史：是 / 否若是，请注明疾病名称：__________________2. 是否有过敏史：是 / 否若是，请注明过敏原：__________________3. 是否有手术史：是 / 否若是，请注明手术类型：__________________家族史：1. 是否有家族性疾病史：是 / 否若是，请注明疾病类型：__________________2. 是否有流行性传染病史：是 / 否若是，请注明流行病名称：__________________生活史：1. 是否有旅行史：是 / 否若是，请注明旅行国家或地区：__________________2. 是否有接触动物史：是 / 否若是，请注明接触动物类型：__________________已进行的检查及结果：1. 血常规：________________________2. 尿常规：________________________3. 呼吸道标本（鼻咽拭子、咳痰、咽拭子等）：________________________4. 其他实验室检查：________________________初步诊断和处理方案：________________________请在患者就诊后根据实际情况进行填写，并及时进行医学评估和处理。
问诊记录模板
问诊记录模板
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊日期：
主诉
患者主诉：
现病史
患者目前的主要症状和相关检查结果，包括以下方面：
1.症状的起始时间和发展过程；
2.症状的性质、部位和程度；
3.诱因和加重因素；
4.相关体征和实验室检查结果。
既往史
患者的既往病史，包括以下方面：
1.过去是否有类似疾病或症状；
2.是否有其他重要疾病史，如高血压、糖尿病等；
3.是否有手术史或外伤史；
4.是否有过敏史。
家族史
患者家族中是否有类似疾病或其他重要疾病的家族史。
个人史
患者的个人生活史，包括以下方面：
1.饮食习惯；
2.生活环境；
3.是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯；
4.是否有体育锻炼等良好生活习惯。
体格检查
患者的体格检查结果，包括以下方面：
1.一般情况：患者是否有发热、乏力等一般症状；
2.呼吸系统：检查呼吸频率、呼吸音等；
3.心脏系统：检查心率、心音等；
4.消化系统：检查腹部有无腹胀、压痛等；
5.神经系统：检查神经反射、感觉等。
辅助检查
根据患者的病情需要进行的实验室检查或其他辅助检查。
诊断与治疗计划
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断和治疗计划。
综合评价与建议
对患者的病情进行综合评价，并给出相应的建议。
随访计划
根据患者的病情和治疗计划，确定随访计划。
发热问诊操作流程
发热问诊操作流程
一、患者接待与登记
1.接待患者
（1）患者到达诊所或医院
（2）接待员登记基本信息
2.评估发热情况
（1）询问患者发热症状
（2）测量体温
二、医生问诊与检查
1.病史询问
（1）询问发热持续时间和频率
（2）询问伴随症状和既往病史
2.体格检查
（1）观察皮肤状况和眼结膜
（2）听诊呼吸和心跳
（3）检查淋巴结肿大
三、辅助检查与诊断
1.实验室检查
（1）抽血进行血液常规检查
（2）进行病毒感染标志物检测
2.影像学检查
（1）X光检查胸部情况
（2）CT扫描检查可能的病因
四、诊断与治疗建议
1.发热病因诊断
（1）根据病史和检查结果判断可能病因（2）与患者讨论诊断结果
2.治疗建议
（1）开具药物处方
（2）给予退烧药物和抗病毒治疗
五、随访与复诊安排
1.随访指导
（1）向患者介绍发热后的注意事项（2）提醒患者定期测量体温
2.复诊安排
（1）确定下次复诊时间
（2）提醒患者复诊事项。
常见症状问诊要点
第三章常见症状问诊第一节发热[学习要求]通过本节学习，要求学生了解临床发热的病因与发生机制，熟悉发热的病因，掌握发热的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。
机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。
（一）临床表现1．发热的临床分度以口腔温度为准，按发热的高低可分为：（1）低热：37.3℃～38℃。
（2）中等度热：38.1℃～39℃。
（3）高热：39.1℃～41℃。
（4）超高热：41℃以上。
2．发热的临床过程与特点急性发热的临床经过一般分为3个阶段：恶心、呕吐。
持续发热使机体物质消耗明显增加，如营养物质摄取不足，可致体重下降。
体温下降期由于出汗、皮肤和呼吸道水分蒸发增多，如饮水不足，可引起脱水。
3．热型及临床意义热型为发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
不同病因所致发热可有不同的热型。
常见热型如下：（二）问诊要点1．起病缓急、病程、发热程度与频度（间歇性或持续性）。
2．发热对患者的影响，主要包括：①有无食欲低下与恶心、呕吐；②高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者尤应观察有无惊厥发生；③持续发热者有无体重下降；④体温下降期者有无因大量出汗而饮水不足引起的脱水。
3．诊断、治疗与护理经过包括有无采取物理降温措施，方法及其疗效；有否用药，尤其是对抗生素、退热药、肾上腺糖皮质激素等进行用药后反应的评估。
第二节 疼痛[学习要求]通过本节学习，要求学生了解疼痛的发生机制与分类，熟悉疼痛临床常见的病因，掌握疼痛的临床表现、患者的身心反应以及问诊的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。
中医问诊能力及病例分析
中医问诊能力1、患者,男，31岁.发热,流涕，咽痛3天。
提示：围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。
主诉特点：体温高度及体温波动情况.伴随症状:是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。
结合中医十问歌，重点了解当前与中医辨证有关的症状。
如：口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕，寒热情况。
问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。
诊疗经过。
做过哪些检查及其结果.经过何种治疗，病情有无变化.相关病史.有无受凉史，或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。
个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等。
问诊技巧:围绕主诉问诊，条理清晰,语言规范.2、患者，女，28岁。
高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天。
提示：围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。
主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质（灼痛、刺痛）。
伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断。
中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水,有无大便秘结、小便色赤。
诊疗经过。
做过哪些检查及其结果？经过何种治疗?病情有无变化？相关病史.有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史.个人饮食习惯、有无药物过敏史等。
问诊技巧：围绕主诉问诊,条理清晰，语言规范。
3、患者，男，30岁。
上腹疼痛,伴恶心、呕吐2天。
4、患者，男，32岁。
因饱餐后右胁隐痛1个月，近3天明显加重.5、患者,男，49岁。
发作性胸闷半年，近日加重。
6、患者，女,42岁。
喘憋1年余,时轻时重，近两日不能平卧.7、患者,男，16岁.发热、腹痛、脓血便2天。
8、患者,女，44岁。
多饮、多尿，体重下降半年。
9、患者,女，19岁。
下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。
10、患者,男,65岁。
发音不清晰一周余,今自觉右手无力就医.11、患者，女,51岁。
上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。
12、患者，男，26岁.中上腹痛3年余，3天前呕吐,色如咖啡，黑色大便4次。
常见症状问诊练习
常见症状问诊练习发热患者，男，28岁。
主诉：高热3天。
现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。
3天前出现寒战、高热，T39.2-40.3℃，咳嗽，咳少量白色黏痰。
发病以来自觉乏力、纳差全身肌肉酸痛。
无腹痛、腹泻，二便正常。
既往史：既往健康，无手术史，无药物过敏史。
问题：1.该患者的发热原因及机制可能是什么？2.该患者是什么热型？3.主要护理诊断是什么？答案：1.该患者打篮球淋雨后出现咳嗽、寒战、高热等症状，可能引起发热的原因是病原体致感染性发热由于病原体不能直接作用于体温调节中枢，通过白细胞释放内源性致热源而引起高热2.患者3天来体温39.2-40.3℃，符合稽留热型的特征3.该患者的主要症状为高热主要护理诊断：体温过高与病原体感染有关疼痛患者，男，55岁。
因心前区闷痛5小时入院。
患者于入院前5小时与女儿吵架，突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。
既往无类似发作。
问题：1.该患者突出症状是什么？有何特点？2.本病例有无诱发因素？3.该病例问诊还需补充哪些内容？答案：1.突出症状是心前区闷痛其特点是：呈阵发性持续时间短向左肩部放射2.该患者心前区闷痛是与女儿吵架而突然发生，说明诱发因素可能是情绪激动3.根据疼痛的部位、性质及特点，可拟诊为心绞痛心绞痛发生与血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传等因素有关，需及时补充相关因素水肿与脱水患者，男，68岁，江苏人。
因反复双下肢水肿9年，腹部膨大半个月入院。
患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。
半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。
无高血压及风湿性心脏病史。
问题：1.主要症状及特点是什么？可能病因是什么？答案：1.该患者主要症状是水肿特点：双下肢凹陷性水肿平卧休息后可减轻伴有腹腔积液、颈静脉怒张符合心源性水肿的特点2.本病例除主要症状外，还伴有咳嗽、咳痰心悸等症状，可推断为肺源性心脏病问诊中还需要补充咳嗽、咳痰的相关病史是否有劳累、受凉等诱发因素是否有烦躁、焦虑等情绪反应是否使用过利尿剂、洋地黄等药物及其剂量、疗效、不良反应等3.体液过多与右心功能不全有关活动无耐力与大量腹腔积液所致呼吸受限、行动不便有关呼吸困难患者，男，58岁。
问 诊
（一）恶寒发热
临床特征 兼症 临床意义
恶寒重，发热轻 发热重，恶寒轻
发热轻，恶风
无汗、身痛 口渴、面红
自汗、脉浮缓
表寒证 表热证
风袭表虚证
（一）恶寒发热
邪正盛衰状况
1、邪正俱盛——恶寒发热皆较重——邪正斗
争剧烈 2、邪轻正衰——恶寒发热皆较轻——正邪斗 争不甚 3、邪盛正衰——恶寒重发热轻——正不胜邪
尿次异常
临床特征
频数 频数 癃闭 新病尿频，短赤急 迫 久病尿频，量多色 清 浮肿，四肢不温
临床意义
膀胱湿热 肾阳不足，肾气不 固，膀胱失约 肾阳虚气化无力， 水液内停
癃闭
小腹胀满，疼痛据 按
膀胱湿热，肺热气 滞；或瘀血、结石 阻塞下焦
排尿感异常
1、尿频、尿急、尿痛——淋病
2、“余沥不尽”——小便后点滴，汗出如油，热而黏 亡阴 手
绝汗，冷汗淋漓 亡阳
局部汗出
1、头汗——上焦热盛；中焦湿热；阳气将
脱、虚阳上越 2、半身汗——经络阻滞、气血失和 3、手足心汗——阴虚内热；阳明燥热
（三）问饮食口味
口渴与饮水
1、渴不多饮
（1）口渴饮水不多，且喜冷饮者：湿热证
问大便
便次异常
临床特征 便秘 便秘 泄泻 泄泻 腹胀满硬痛拒按， 日晡潮热 腹冷痛，四肢不温 泻下黄糜，腹痛、 肛门灼热 五更泻 临床意义 热结肠道、腑气不 通 阳虚寒凝 大肠湿热 脾肾阳虚，寒湿积 滞
便质异常
完谷不化——大便中夹有未消化的食物。是
脾肾阳虚，不能腐谷消食的表现。
排便感异常
临床表现
疼痛
一、疼痛部位
1、头痛 前额连眉棱骨痛：阳明头痛 后枕连项背痛：太阳头痛 头颞或一侧痛：少阳头痛 巅顶痛：厥阴头痛
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1、何时第一次出现发热？
年
月
日
2、此后发热一直存在吗？
发热问卷表
日期
住院号
家庭住址
问题以√在相应的方框内或以文字回答
是
否
不知道
3、发热是阵发性的吗？
a)如是，每次持续时间差不多相同吗？
b)每次发热持续多长时间？
仅几小时 几天 超过一周 几周
长短不等
c)发热间期持续多长时间？
几天 几周 几月 长短不等 4、迄今为止的最高体温？ ℃ 腋温
18、您从事何种职业？
口温 肛温
5、发热何时达最高？
下午或晚上 夜间 早晨 在白天和夜间不同的时间 温度总是差不多相同
6、体温升高与体力活动有关吗？
7、发热受退热药物（如阿司匹林）影响吗？
8、下列药物治疗是体温会下降吗？
抗生素 可的松制剂 其他药物，那些？
9、除发热外有下列一个或多个症状？
体重减轻 盗汗 头痛 颈痛 咳嗽 腹泻 肌痛 关节痛 淋巴结肿大 关节肿胀 皮肤病变 10、发热是否由某一疾病、手术、分娩或外伤直 接引起？ 如是，后果如何？
11、发热前是否接种过疫苗？
如是，针对何种疾病？
12、发热前不久是否服用药物？
如是，何种药物？
13、是否有异物植入（如人工心脏瓣膜、人造血 管、关节置换）？
如是，何种方式？
14、有过敏倾向吗？
15、最近有无出国或旅游史吗？
如是，何时何地？
16、经常接触动物吗？
如是，何种动物？ 17、周围人群有发热性疾病吗？