发热问诊表
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11、发热前是否接种过疫苗？
如是，针对何种疾病？
12、发热前不久是否服用药物？
如是，何种药物？
13、是否有异物植入（如人工心脏瓣膜、人造血 管、关节置换）？
如是，何种方式？
14、有过敏倾向吗？
15、最近有无出国或旅游史吗？
如是，何时何地？
16、经常接触动物吗？
如是，何种动物？ 17、周围人群有发热性疾病吗？
姓名 性别 出生日期
1、何时第一次出现发热？
年
月
日wenku.baidu.com
2、此后发热一直存在吗？
发热问卷表
日期
住院号
家庭住址
问题以√在相应的方框内或以文字回答
是
否
不知道
3、发热是阵发性的吗？
a)如是，每次持续时间差不多相同吗？
b)每次发热持续多长时间？
仅几小时 几天 超过一周 几周
长短不等
c)发热间期持续多长时间？
几天 几周 几月 长短不等 4、迄今为止的最高体温？ ℃ 腋温
口温 肛温
5、发热何时达最高？
下午或晚上 夜间 早晨 在白天和夜间不同的时间 温度总是差不多相同
6、体温升高与体力活动有关吗？
7、发热受退热药物（如阿司匹林）影响吗？
8、下列药物治疗是体温会下降吗？
抗生素 可的松制剂 其他药物，那些？
9、除发热外有下列一个或多个症状？
体重减轻 盗汗 头痛 颈痛 咳嗽 腹泻 肌痛 关节痛 淋巴结肿大 关节肿胀 皮肤病变 10、发热是否由某一疾病、手术、分娩或外伤直 接引起？ 如是，后果如何？
18、您从事何种职业？
如是，针对何种疾病？
12、发热前不久是否服用药物？
如是，何种药物？
13、是否有异物植入（如人工心脏瓣膜、人造血 管、关节置换）？
如是，何种方式？
14、有过敏倾向吗？
15、最近有无出国或旅游史吗？
如是，何时何地？
16、经常接触动物吗？
如是，何种动物？ 17、周围人群有发热性疾病吗？
姓名 性别 出生日期
1、何时第一次出现发热？
年
月
日wenku.baidu.com
2、此后发热一直存在吗？
发热问卷表
日期
住院号
家庭住址
问题以√在相应的方框内或以文字回答
是
否
不知道
3、发热是阵发性的吗？
a)如是，每次持续时间差不多相同吗？
b)每次发热持续多长时间？
仅几小时 几天 超过一周 几周
长短不等
c)发热间期持续多长时间？
几天 几周 几月 长短不等 4、迄今为止的最高体温？ ℃ 腋温
口温 肛温
5、发热何时达最高？
下午或晚上 夜间 早晨 在白天和夜间不同的时间 温度总是差不多相同
6、体温升高与体力活动有关吗？
7、发热受退热药物（如阿司匹林）影响吗？
8、下列药物治疗是体温会下降吗？
抗生素 可的松制剂 其他药物，那些？
9、除发热外有下列一个或多个症状？
体重减轻 盗汗 头痛 颈痛 咳嗽 腹泻 肌痛 关节痛 淋巴结肿大 关节肿胀 皮肤病变 10、发热是否由某一疾病、手术、分娩或外伤直 接引起？ 如是，后果如何？
18、您从事何种职业？