抗生素降阶梯疗法

Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46.
降阶梯治疗的第二阶段
根据患者的临床表现（即初始广谱抗生素的 疗效）对于决定是否使用降阶梯治疗、采用 何种药物进行降阶梯治疗及治疗的时间十分 重要。“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以 减少耐药性发生，并优化成本效益比。
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降阶梯治疗适应征
1、重症社区获得性肺炎、脑膜炎以及严重的原 发性和自发性腹膜炎、脓毒症。 2、存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时 间长、机械通气） 3、具有高危死亡风险的患者（如老年人、合并 多脏器衰竭者、休克、APACHE Ⅱ评分高者） 4、由耐药菌引起的呼吸机相关性肺炎，院内获 得性肺炎。
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降阶梯治疗（De－Escalation Therapy）策略是在 2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨 会和7月在第22届国际化疗会议上提出的。 美国学者Kollef于2001年以“医院获得性肺炎与 降阶梯治疗”为题发表文章，正式使用降阶梯 (de-escalation)治疗一词，表述了重症感染的抗菌 治疗新理念，为改善重症感染患者预后和避免广 谱抗生素过度使用防止耐药之间找到了平衡点。
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起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
60
p<0.001
50
40
30
20
10
0 全因死亡率
不适当治疗
60
50
p<0.001
40
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20
10
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
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有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符，但感染部位 浓度低，难以奏效，还可引起致病菌耐药。 所以，在降级用药时，要熟悉掌握每一种抗生素 的特点，不仅根据病原菌结果，还要结合抗菌药 物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物， 才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度，获 得好的疗效。
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疗程
疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程 度、基础疾病及临床治疗反应等。 一般流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆 菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球 菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢 子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。
Kollef M H, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.[J]. Chest, 1999, 115(2):462474.
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“降级” 时选择的药物种类
根据分离的细菌及其敏感性进行选择 根据初始治疗是否使患者有所好转 根据患者体征和临床反应性，实施治疗时间
个体化 采用多种不同的药物，了解所使用药物的局
限性（抗菌谱和剂量）
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对于单药治疗选择的考虑
如果培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不 是定殖菌，可根据药敏结果选择抗生素； 如果培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌， 可选择既往成功治疗的药物，如：环丙沙星、 亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星。 如果患者之前接受过抗生素治疗，应考虑耐药的 可能性。
6
早期在获得病原微生物信息之前，针对最可能的病 原微生物给与积极的经验性广谱抗生素治疗，能够 降低病死率，这已是国际性的共识，并写入了指南。 但使用抗生素目标是增加危重患者的存活率时防止 细菌耐药性的产生。因此，指南推荐采用降阶梯治 疗的策略。
Levy M M, Rhodes A, Phillips G S, et al. Surviving Sepsis Campaign[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine, 2016, 95(12):2484.
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确定念珠菌感染高危患者的危险因素
中性粒细胞减少症 免疫抑制治疗 腹部手术 长期广谱抗生素治疗 胃肠外营养 中心静脉置管 机体内念珠菌定殖部位超过两个
选择药物
真菌
首选：氟康唑，其次卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康 唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。
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初始抗生素经验性治疗失败原因
所选用的抗生素不能全面覆盖病原体
8
9
降阶梯治疗包括什么？
10
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
该策略包括两个阶段： 第一阶段：开始即选用广谱、强效、足量的抗生素，或通过联 合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病原微生物。目的在于迅 速杀灭病原微生物，防止患者病情迅速恶化导致多器官功能障 碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数。
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小结
不恰当的初始经验治疗可增加死亡率，不要保留广谱抗生 素作为最后治疗手段。 降阶梯治疗策略应尽早进行。 降阶梯治疗应根据患者的具体临床情况，以及当地的细菌 流行病学资料及药敏结果。 降阶梯治疗策略为高度怀疑耐药菌感染者以及具有高度死 亡风险患者获益最多。
3S(streamline therapy，stop use，short course)
例：HAP（医院获得性肺炎）
以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较 为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺 炎以及其它重危患者。 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌 氧菌。
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例：VAP（呼吸机相关肺炎）
由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前 机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌 药物。 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA 及 ESBLs ，其中90％的致病菌对亚胺培南+阿米卡 星+万古霉素的联合方案敏感。
重症感染患者的抗菌药物降阶梯疗法
背景
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。令人担 忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。
2
传统的初始经验治疗观念...
造成病原体未被覆盖的原因有： 该种病原体在该医院不常见； 感染源控制措施不适当； 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。
未考虑抗生素在不同患者体内的药动/药效学（PK/PD） 的差异
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临床疗效的PK/PD 标记参数
Cmax (峰值)
AUC24 MIC
AUC
半衰期
高于MIC时间 时间Βιβλιοθήκη MIC Cmin (谷值)
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患者特征
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官功能受损 死亡率高
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耐药菌感染的重要危险因素
基础疾病 近期住院 接受抗生素治疗 长期住老年或慢性病护理院等。
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降阶梯治疗的第一阶段
一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广 谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌包 括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首 次用药成功率。
联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能 适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生， 如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作 用。
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判断可能致病菌-经验性用药的基础
根据临床表现，判断可能的致病菌 迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌 感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌 脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌 感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌 组织坏死伴黄疸——产气荚膜杆菌
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早期
中期
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌 MRSA
院内肺炎病原菌
肠杆菌 肺克，大肠杆菌
铜绿假单胞菌
晚期
入院天数 135
不动杆菌
10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
哌拉西林他唑 巴坦
头孢吡肟
左氧氟沙星
亚胺培南 美罗培南
氨曲南 利奈唑胺
头孢他啶 环丙沙星
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黄勋, 邓子德, 倪语星,等. 多重耐药菌医院感染预防与控制 中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1):1-9.
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Kollef研究发现对严重细菌感染，若起始治疗不 当，再换用致病菌敏感的抗生素，并不能提高患 者的生存率。
耐药菌株不断增加，甚至出现交叉耐药的情况下， 在初期阶段使用广谱抗生素不但可提高重症感染 患者的存活率，还能防止产生细菌耐药性，所以， 对重症感染患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳 选择和好的治疗策略。
选择起始适当治疗时要考虑的因素
患者特点：根据病史、感染部位，严重程度， 医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选 择治疗方案。
当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并 考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有可 能致病菌的经验性治疗方案。
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选择起始适当治疗时要考虑的因素
起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部 位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行 起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。