起搏器心电图
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。
认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码（NBG编码）NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放； D 是T 加 I ，既可以是 T ，也可以是 I ， T 和 I 两个都有；如果是 O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不抑制，就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母，是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图（一）正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小。
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
a
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DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
a
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a
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a
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a
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
a
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a
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
a
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
a
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a
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a
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a
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a
66a67a Nhomakorabea69
a
72
具有特殊功能的起搏心电图
a
25
a
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a
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a
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a
30
a
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a
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a
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
a
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a
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a
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a
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏器故障心电图判断
CHD植入双腔起搏器，运动平板时诉“心跳停跳感” 。PVARP是400ms
内船纷伎柞汗袄盘哑岗汞缮罢僧站块扎世哦踩陕态楞许彩蹋借橇轴篡职具起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
安全起搏
避免起搏器不恰当地感知了非心电活动而抑制心室起搏
心室通道
莆溅蚀遮诫最烈熬晚逞锹怜揪攫瓷峦抓器捐雕墨擞香邮孰耶瞅泊辈寺雪闽起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
梭票闰滋楼双萍纹坦饶臆躇幌季互墟续畅姐归坡蛙耿擅腥推唯颧羡营七盖起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
交叉感知
耕惠羔场梆醒邮斯银鸟忌租饥汇挟铬稻阑妄冬戒况哗堵攒管堵畴衷匠磕夫起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
误感知QRS波
甚孔比鹏夏馁报露养喜宰碗岗急竖忘叛耗特夹戳译盐熙唱就恰枝敦救戳诡起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
心脏起搏器编码
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
起搏心腔
感知心腔
反应类型
程控 遥测 频率应答
抗快速心律失常功能
V=心室A=心房D=双腔（A+V）O=无
V=心室A=心房D=双腔（A+V）O=无
T=触发I=抑制D=双反应（T+I）O=无
P=简单程控功能M=多种程控功能C=双向遥测R=频率应答O=无
P=起搏（抗快速心律失常）S=电除颤D=双功能（P+S）O=无
感知过度
起搏器感知到正常P/R波以外的信号（如T波、肌电、电磁波）表现为起搏脉冲推迟发放引起起搏周期延长或引起快速心室跟踪
蒜砌前籍购朱尊截蛛怠湘阅偷猎寐象吮瞬远痴鳞急翠溪筑淫贯争媳堵烷属起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
VVI起搏心电图,肌电干扰
起搏器磁铁试验心电图
起搏器磁铁试验心电图在起搏器调试中的应用
调整起搏频率
医生可以通过磁铁试验心电图观 察起搏器的起搏频率，根据患者
需求进行调试。
优化起搏模式
根据磁铁试验心电图的结果，医 生可以对起搏器的模式进行优化， 以更好地满足患者的生理需求。
校准起搏器参数
磁铁试验心电图可以用于校准起 搏器的参数，确保起搏器工作在
起搏器磁铁试验心电图
contents
目录
• 引言 • 起搏器磁铁试验心电图的基本原理 • 起搏器磁铁试验心电图的解读 • 起搏器磁铁试验心电图的实际应用 • 结论
01 引言
目的和背景
01
起搏器磁铁试验心电图主要用于 评估心脏起搏器的功能和性能， 以及检测可能存在的起搏器相关 问题。
02
随着心脏起搏器技术的不断发展 和普及，起搏器磁铁试验心电图 在临床诊断和治疗中发挥着越来 越重要的作用。
心电图异常的解读
异常P波
异常P波可能是由于心房肥 大、心肌缺血、心肌梗死 等原因引起，需要进一步 检查确诊。
异常QRS波
异常QRS波可能是由于心 肌肥厚、心肌炎、心肌梗 死等原因引起，需要进一 步检查确诊。
异常ST段和T波
异常ST段和T波可能是由 于心肌缺血、心肌梗死、 电解质紊乱等原因引起， 需要进一步检查确诊。
通过长期监测起搏器磁铁试验心电图，可 以预测患者发生心律失常或心血管事件的 风险，从而采取相应的预防措施。
起搏器磁铁试验心电图的未来发展方向
远程监测
随着远程医疗技术的发展，起搏器磁铁试验心电图的远程 监测将成为可能，患者可以在家中进行心电图监测，并将 数据传输给医生进行远程诊断。
个性化治疗
基于起搏器磁铁试验心电图的个体差异，未来将发展更加 个性化的起搏器治疗方案，以满足患者的特定需求。
起搏心电图相关概念
、起搏信号起搏信号是指起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏信号，经电极导线刺激起搏心脏。
起搏信号脉冲也称之为钉样标记（spike），宽度为0.4-0.5ms。
刺激信号又称钉样信号，持续0.4ms左右，双极电极起搏脉冲低，单极电极起搏脉冲高，心电图机阻尼、脉冲衰减等可影响钉样信号的形态。
由于双极和单极的天线长度不同，因此起搏信号可大可小。
图1A为双击起搏心电图，B为单级起搏心电图图3所示为右心房起搏心电图（单极-双极）、起搏功能起搏功能是指起搏脉冲发放后使所起搏心腔发生有效除极的功能。
起搏功能的判定方法为观察信号后有无卡尔波群，如果起搏后没有卡尔波群就认为起搏不良。
图4图6图4所示为正常起搏功能心电图，图5所示为异常起搏功能心电图，图6所示为假性异常起搏功能心电图，不按时发出的脉冲（R-SvS-S ）可造成假性起搏不良。
三、基础起搏间期基础起搏间期：即起搏器的基本起搏频率，是指在无自身心律的情况下连续两个起搏信号之间的时距。
在双腔起搏器中为下限频率。
单腔起搏器的基础间期就是指来源于心房或心室的一个单极信号，只要测量一个连续的两个起搏信号之间的刻度就可以确定基础间期，连续两个起搏信号之间的间期多少是人为规定的，如可以设定病人心律间隔为60次，两个起搏之间的间期就是1000毫秒。
需要强调的是一定是连续两个起搏信号之间的间期图7为室早心电图图8图8为基础起搏间期四、起搏逸搏间期起搏逸搏间期是指起搏信号与前一个自身心搏（P/QRS ）之间的时距，即自间的间期，如图9所示1000毫秒的起搏间期，测量发现这个间期不等于起搏器间期1200个毫秒，我们把这个间期称之为滞后五、滞后滞后是指当起搏器的逸搏间期长于起搏间期时，称为频率滞后。
滞后的种类很多，如双腔起搏器AV滞后等，滞后的目的是自身心律优先。
图10所示为滞后心电图特点。
如果规定起搏器的基础起搏间期是60次，结果这是1200毫秒的话，恰好此为一房颤病人，间期比设置的起搏间期会长，因此在整个心电图中看不到起搏信号，因为赶不到一个信号之后不用起搏，所以心律上大部分时间都是自身的心律。
起搏器心电图的解读
5
非同步心房起搏器(AOO)
仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏
A
B
AP
C
电极位于右心耳
D
2024/6/25
起搏器心电图
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P波触发型起搏器(AAT)
心房起搏、心房感知,感知后能立即发放脉冲 适用于房室结功能正常的病窦综合征。 可避免心房竞争心律的发生 有浪费能源的缺点，故已不用(被AAI替代) 但近来用于预防和治疗房内传导阻滞伴发的快速房性
起搏器心电图
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双腔起搏器
心房同步心室起搏(VAT) 心房同步心室抑制型起搏器(VDD) 双腔非同步起搏器（DOO） 房室顺序心室抑制型起搏器（DVl）
双腔按需型起搏器（DDI） 房室万能型起搏器（DDD）
2024/6/25
起搏器心电图
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心房同步心室起搏(VAT)
心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。 窦律＞设定频率：VAT 窦律＜设定频率：VOO（易产生竞争心律） 快速房性心律失常可导致室率快 可用于窦房结功能正常的AVB者。
A B
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房室顺序起搏
房室竞争心律
起搏器心电图
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房室顺序心室抑制型起搏器（DVl）
相当于VVI+AOO 心室有输出及感知电路,心房仅有输出电
路
A
B
心房起搏心室抑制心律
2024/6/25
起搏器心电图
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双腔按需型起搏器（DDI）
相当于AAI+VVI 较完善的同步起搏方法 适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者 不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心
起搏器故障 心电图
快速信号抑制
当自身心率增快、肌电位外界磁场较强或胸壁 刺激时，可抑制起搏器发放脉冲，呈现自身心律， 此并非真正起搏器故障。
加磁铁、增加起搏频率或应用减慢心率药物均 出现脉冲。
1. 单腔起搏器起搏故障
• 无脉冲或脉冲间断 • 不起搏或间断起搏 • 频率或节律改变 • 起搏图形改变 • 超常期起搏 • 魏登斯基现象
起搏系统故障心电图
起搏系统的组成
• 起搏器本身(脉冲发生器)、 • 电极导线 • 心内膜及心肌 各部分均可发生故障。
起搏系统故障
类 别
单腔起搏系统故障 双 腔起搏系统故障
三 腔起搏系统故障
起搏 故障 √ √
√
感知 故障 √ √
√
双重 故障 √ √
√
分析起搏心电图前应熟悉的内容
• 患者的病史及诊断 • 原有的心律失常 • 起搏器植入的时间 • 起搏部位 • 起搏器埋植位置 • 起搏器的类型及特性 • 起搏器的工作方式及最后一次程控参数
其他检查结果同早期阈值升高，但对药物 治疗的反应不好。
临时起搏患者，早期阈值升高致不起搏
电极脱位
多与操作者技术不熟练及经验不足有关，也可因 心腔扩大、心肌梗死后心内膜光滑易脱位引起。 ①明显脱位：导线送入入过长、过短或固定不牢，常 向右室流出道、流入道或右心房移位，如此处起搏 阈高于输出值便引起不起搏或间断起搏。
X线可证实，结合脉冲向量、间断起搏时的P或 QRS、心内膜心电图及不难确诊。
VVI起搏第5天，脉率减慢，心电图不起搏，胸透导线顶位于三尖瓣口处
②微脱位：导管顶端与心内膜接触不良，常引起 间断起搏或不起搏，可与姿势有关，
X线不易发现，脉冲波形分析正常，增加起搏器 输出可使起搏。微脱位应与阈值升高鉴别，早期阈 值升高应在1个月后恢复，反之应考虑移位。
不同起搏部位心电图
室间隔起搏接近His束和右束支，与RVA相
比，此处起搏能使心室激动顺序相对生理
右心室流出道间隔部
起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺
序仍是右室先除极，左室后除极。
胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形
但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏
时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂
直向下，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联呈R波。
I导联呈R型，III导 联呈rS型，提示额 面电轴左偏
右室心尖部起搏 （V1-3导联呈rS型， V4-V6导联呈Rs及R 型，类似完全左束 支阻滞的图形。
右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6 导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图 形，额面电轴左偏
主动固定电极的应用--室间隔起搏的优势
右心室流出道间隔部
起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向 指向左下方或正下方，Ⅰ导联为低小R波 起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末 部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自 上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏， Ⅰ导联为rS或QS波 胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形
右心室间隔部 上部
心室不同部位起搏心电图
右心室心尖部
•心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上 方进行，心电图表现 “CLBBB＋LAD”图形 •右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上 QRS主波向下 •左胸前导联（V4～V6）的图形：一种是在 V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型 LBBB；另一种类型则是以S波为主或R波与S波 相近的图形，即不典型LBBB，其产生机制可能 是由于心室除极以向后为主之故
……
• 不同部位心电图差别明显
传统被动电极：右室心尖部，心房右心耳部
起搏器磁铁试验心电
开始PAV间期回到程控值200ms
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磁频率和TMT
美敦力Sensia SEDR01，PAV/SAV 150/120ms，下限频率60次/分
加磁铁前起搏器以下限频率60次/分发放心房脉冲，加磁铁时磁频率为100次/分，PAV间
期自动缩短为100ms，加磁铁后第三、四组脉冲的电压下降20%，心房脉冲仍能夺获心
• 择期更换指征（Elective Replacement Indicator，ERI）
• 耗竭期（End of Life, EOL）
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6
ERI
• 出现在电池电压降至制造商设定的水平， 起搏器处于此阶段时，在出现不稳定起搏 或系统功能全面障碍前，一般起搏器仍能 正常工作3到6个月
圣犹达Zephyr 5826，当前完电整池版p电t 压为2.78V，ERI为2.5V
• 如磁铁试验程控为自动，加磁铁后的10个 心动周期的起搏频率为磁频率；10个心动 周期后，恢复原起搏方式及频率（不再显 示加磁铁作用），如电池状态良好，磁频 率为90次/分，当达到ERI时，磁频率为80 次/分，下限起搏频率降低11%
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磁铁试验程控为自动
百多力Talos SR，下限频率60次/分，磁铁效应：自动
• 如电池电量已到耗竭期（EOL），加磁铁可 能无反应或出现起搏频率的严重下降
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阈值安全范围测试（TMT）
• 阈值安全范围测试（Threshold Margin Test， TMT）：美敦力起搏器加磁铁时即刻除显示磁 频率外，还进行TMT ，加磁铁时第三、四个脉 冲的脉宽自动下降25％（ Thera，Sigma和 Kappa400系列）或电压自动下降20% （ Kappa700，Kappa900，EnPulse，Adapta， Sensia系列），脉宽或电压下降时如仍能起搏， 标志具有阈值安全范围
三腔起搏器心电图PPT
在心电图上识别室间分离现象，即左右心室各自独立工作，没有正常的电信号传导。室间分离可能表 明心室间的同步性受到干扰或起搏器功能异常。
05
三腔起搏器心电图的异常表现
起搏器功能异常
起搏器电池耗竭
心电图上可能出现起搏信号频率下降或 停搏，提示电池即将耗竭，需要更换起 搏器。
VS
起搏器感知功能异常
THANKS
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三腔起搏器的工作原理
工作流程
三腔起搏器通过电极导线将电信号传输到心脏的不同部位， 以控制和调节心脏的电活动。具体来说，电极导线会连接到 心脏的各个部位，如右心房、右心室和左心室，通过发送和 接收电信号来控制心脏的收缩和舒张。
同步性
三腔起搏器能够实现不同心脏部位的同步工作，确保心脏的 正常功能。例如，通过调整电极导线的位置和电信号的强度 ，可以控制心脏的收缩顺序和时间，从而改善心脏的泵血功 能。
在心电图上可能出现感知不良或感知过度 的情况，导致心律失常或心脏停搏。
房室传导阻滞
房室传导延迟
心电图上可能出现房室传导延迟，表现为P 波后QRS波群延迟出现或不出现。
完全性房室传导阻滞
心电图上可能出现P波后无QRS波群，此时 心室起搏器将替代心房进行起搏。
室间传导阻滞
要点一
左束支传导阻滞
心电图上可能出现QRS波群增宽畸形，提示左束支传导阻 滞。
房室分离与室间分离
房室分离
在某些情况下，三腔起搏器的电信号发放可能导致右心房和左心房的收缩不同步 ，出现房室分离现象。
室间分离
在某些情况下，三腔起搏器的电信号发放可能导致左心室和右心室的收缩不同步 ，出现室间分离现象。
04
三腔起搏器心电图的解读
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和或心室激动波,称为起搏心电图;认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要;一、北美和英国起搏与心电生理学会代码 NBG编码NBG 编码目前人们一直在应用;起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ,代表心房；V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的,可以是心房,也可以是心室;第二个字母是感知的心腔： A ,代表心房； V 代表心室； D 是双腔,心房心室都能感知； O ,没有感知； S 是单腔感知;第三个字母代表起搏器感知以后的反应;如果是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动； I 是抑制,就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ,既可以是 T ,也可以是 I , T 和 I 两个都有；如果是 O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就是不作反应;第四个字母现在用的越来越少; P ,既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了; M ,是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 和 C 也不再出现了; R 是频率调制,是起搏器能不能够自动的进行频率调制;如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能;第五个字母,是抗快速心律失常的功能;目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常;所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义;二、正常起搏心电图一正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小;钉凸信号之后,起搏的是心房还是心室,这点是很重要;钉凸信号后跟着除极波与复极波;复极波是区别极化电位和除极波的重要标志;可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的;二起搏器心电图分析要点1 拿到一份起搏的心电图,首先要看起搏的心腔,是心房还是心室;2 根据 12 导联心电图,看起搏的部位,是右室的心尖部还是流出道,还是双室的起搏,还是单纯的左室的起搏;3 这个起搏的功能是否正常,有没有失夺获的;就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动;4 要注意看感知功能,感知功能是否正常,也就是每一次自身的电激动之后,他有没有感知到了,是否感知不足,或者是感知过度,还是根本就丧失了感知功能;5 要看起搏器对自身心律的反应;6 要注意起搏器的一些特殊的功能;三、起搏心电图的分类起搏心电图包括三大部分,正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图;一正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包括心室起搏 VOO 、 VVI 、 VVT 和心房起搏 AOO 、 AAI 、 AAT ；以及双腔起搏心电图,包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、 DDD ;1. 心室起搏心电图VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放； VVI 是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身 QRS 波能抑制刺激脉冲的发放; VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲;这个病人心室起搏脉冲信号后,带动了心室波;又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但是这时他完全没有感知到 QRS 波;下一个 QRS 波,他又没有感知到,又发放电脉冲;这时候碰到心室的不应期,所以他下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏;所以这是一个VOO 的起搏;这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室;如果正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人发生死亡;上图是一个 VOO 起搏心电图;不管自身 QRS 波有没有,都是按期发放起搏的电脉冲;上图是 VVI 起搏心电图;感知到自身的心脏电活动之后,会抑制一次心脏的电脉冲;第一省电,第二安全,不会打在心室的易损期里,出现竞争性的心律失常;上图是 VVI 的起搏;不论自身的是自己正常的 QRS 波,还是一个室性的早搏,只要是自身来的 QRS 波,都会感知,都会抑制一次脉冲的发放;如果电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形是一个电轴左偏的,加上一个完全左束支阻滞的图形;如果放在右室流出道,这时会出现一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完全左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形;如果起搏的是左室,就会出现右束支阻滞的图形;上图是一个完全左束支阻滞的图形, AVL 和 I 导联主波向上,说明起自于右心室,II 、 III AVF 都向下,电轴左偏,提示是一个右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏单极,电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波;上图左束支阻滞加上电轴左偏,是右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏双极,有自身 QRS 波;LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 宽大畸形,这是右室流出道起搏游离壁;右室流出道起搏间隔部： LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄;左图是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏; 单纯左室起搏,RBBB ,电轴右偏, I 导联 S波为主;右图是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏以后 QRS 波较窄, I导联主波向下;2 心房起搏心电图AOO 起搏是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的 P波不能抑制刺激脉冲的发放; AAI 起搏是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波,自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放; AAT 起搏是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲;上图是一个 AAI 起搏心电图;脉冲信号发生之后,起搏的都是心房波;自身心房波来了,他感知到了,所以抑制了一次电脉冲发放;后边又是心房起搏,然后又抑制了一次,又抑制一次,又抑制一次,又来了心房起搏;他具有心房的感知功能,感知到以后抑制一次电脉冲;上图是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲; 感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,他不省电,所以现在几乎已经被淘汰了;双腔起搏可以以多种的方式工作,包括：• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经过固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这是 VAT 起搏心电图;实际是感知心房触发心室起搏;前边是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但是心室起搏了,又是心室起搏,所以这两跳是 VVI 的起搏;但后边又有了心房波,经过 PR 间期以后,脉冲发放,起搏了心室;前边是VVI ,后边是 VAT ,实际这是一个 VDD 的起搏;右图是 DVI 起搏心电图; 所谓的 DVI ,就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏 ; 如果心房起搏以后,感知到了一次心室波,就抑制心室的电脉冲发放;如果有心房波,在之前没有心房起搏;所以他感知不到,仍然会发放心房的电脉冲;这时心房就没有起搏;但是接下来还会发放心室的电脉冲;同样,如果心房波他没有感知到,他发放了一次心房的电脉冲,但是又落在心房不应期里,没有起搏了心房;这时这一跳心房波他没有感知到,但是他下传了心室;所以又有了自身的 QRS 波;这样他的心室起搏就被抑制一次;DVI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波不能抑制 A 脉冲发放;右图是 DDI 起搏心电图; DDI 起搏和 DDD 的区别在于后边没有触发的功能;尽管心房心室都有起搏功能、感知功能;但是感知到以后,只能抑制,不能触发,这种情况下,即便感知到了心房波,他也不触发心室的激动,只是按他原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,这样的一个工作方式,就是所谓 DDI ;如果病人是一个慢性的房性心律失常病人,阵发性的房扑、房颤,安了双腔起搏器后,如果以 DDD 的方式来工作,那么他如果来一个快速的房性心律失常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功能的损失;因此这时就可以给他程控上 DDI 的起搏;DDI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波可抑制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏;双腔起搏 DDD ,也叫万能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO 、 VOO 、AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、这个 VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等,甚至 DOO 的工作方式;DDD 起搏器工作模式 1 ——心房感知心室起搏 AS/VPDDD 起搏器工作模式 2 ——心房起搏心室起搏 AP/VPDDD 起搏器工作模式 3 ——心房起搏,心室感知 AP/VSDDD 起搏器工作模式 4 ——心房感知,心室感知 AS/VS 二特殊起搏心电图特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为文氏现象和2:1 阻滞以及安全起搏;1 滞后频率频率滞后,其实不是真正的滞后,他是一种保护性的反应,也就是说,在出现自身的心搏之后,起搏器会延长相应的逸搏间期;他通过频率的滞后功能,鼓励自身的心房或者心室电的激动;频率滞后,即在出现自身心率后,起搏器会延长相应的逸搏间期;上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室;这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发放心室起搏信号,带动了一次电激动;这种是没有频率滞后的起搏器;下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功能了;前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,他会自动的延长抑波间期;如果实在还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室;因此,每一次自身的电激动之后,他都要等,要比起搏的抑波间期要长;这就是一个频率的滞后;2 传感器驱动频率目前有很多很多种的传感器;如能够感知运动的,包括压电晶体的传感器,通过一个压电晶体片,他在脉冲发生器里能够感知到肌肉的电活动给他的压力变化,然后他感知到你在运动,这时他就自动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快;还有一种是他感知到身体的重力加速度在变化,比如爬楼梯、上坡,重力加速度在变化,那么他的起搏频率自然的也会调快;再者,有些起搏器能够感知到经胸的肺阻抗,当我们在运动或情绪激动的时候,呼吸的频率加快,肺的含气量发生变化,经胸的肺阻抗就会发生一定的变化;他感知到我们经胸的肺阻抗的变化之后,就会根据我们对代谢的需求,来加快或者减慢起搏的频率,发生相应的反应;因此,植入起搏器以后,有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快;发生这种情况的时候,要考虑两点;第一点,有可能他是发生了频率跟随;就是说自己窦房结的频率加快,而心室是跟着窦房结的频率,也在不停的加快,这样就发生了频率跟随;比如 VAT 的起搏,心室起搏,但是感知到心房波以后,触发一次心室的激动;当心房的频率加快的时候,心室频率自然的跟随加快;这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率;第二种情况,要注意这个起搏器是不是打开了频率应答的功能,也就是频率适应的功能;打开这个功能后,他就会根据我们设定的情况,来感知到身体的运动,或者是感知到 QT 间期的变化、情绪的改变;这时起搏频率会相应的自动加快或减慢;这时起搏频率就要超出我们所设定的频率;这个频率叫传感器驱动的频率,或者叫传感器指示的频率;这个频率的加快,不属于异常现象;患者在活动中先出现 130bpm 跟踪心率,随后出现 135bpm 传感器驱动频率;3 文氏阻滞起搏器,相当于给病人安上了一个房室结;正常人的房室结,具有三大功能;第一是刺激起搏点;当窦房结发生了病变,不能够来带动整个心脏起搏,房室结首先冲出来,以40 ～ 60 次 / 分钟的频率来带动心脏的起搏;第二个功能是具有滤波的功能;也就是说,心房的频率再快,也不会 1:1 的全下传到心室;比如心房的频率到了 150 次 /分钟,就有可能出现房室的延迟;如果再快,到了 170 次 / 分钟,就可能出现了 2:1的下传,就是两次心房激动才给下传一次;这样就保护了心室; 文氏阻滞实际就是当窦性节律超过高限跟踪频率时, PV 会自动延长,以确保心室频率不会超过最大跟踪频率;起搏器具有文氏阻滞的功能;也就是他不跟随越来越快的心房频率、心室起搏,全都下传;他也有一个文氏性的下传,也有一个 2:1 的下传;这样能够保证起搏的心室频率不会超过最大的跟踪频率;当窦性节律进一步增快时,两个 P 波中有一个都会进入心房不应期,不能触发心室激动,房室按照 2:1 下传;4 交叉感知与心室安全起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激,它会导致脉冲发放抑制,但如果在交叉感知窗口发生交叉感知则发生心室安全起搏;由于心室不适当感知心房刺激脉冲,抑制了心室脉冲发放;交叉感知在心电图上表现,往往是只有 P 波,没有 QRS 波,表现为心脏的停搏,或者是安全起搏;实际在起搏器的设置上面,有一个 110ms 现象,也就是有一个突然缩短的房室间期;交叉感知原因主要有：程控参数不合适,心房输出过高 ,心房后心室空白期过短 ,心室感知度太大；绝缘层破裂,心房刺激被感知；导线移位,心房和心室电极相距过近,导线移至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道；心房感知不良;发生交叉感知后应降低心房输出电压、降低心室感知灵敏度、延长心室空白期、程控心室安全起搏;心室安全起搏表现为 AV 间期的突然的缩短;上图中可以见到一对特别短的电脉冲,为安全起搏;房室起搏,突然来了间距比较短的两个电脉冲,两个电脉冲之间的距离刚刚基本上是110ms 左右,所以又叫 110ms 现象,或者叫心室的安全起搏;5 噪声转换噪声转换是连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏; 噪声转换是起搏器的一个特殊的功能;主要目的是防止由于噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏;噪声转换的心电图特征,包括自体心律：多为室速或房颤引起的快心室率； R-R 间期短于心室不应期 VRP 出现不应期感知事件； V-V 间期：起搏信号总与前某个 R 波相距低限频率间期,且后一个 R 波一定落入前一个 R 波的起搏不应期中;三异常心电图1 感知故障感知不足 / 过度2 起搏故障完全 / 部分不起搏3 起搏器介导性心动过速 PMT4 自动模式转换 AMS。
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起搏融合波
起搏融合波
起搏器感知功能
感知功能是起搏器的另一个最基本、最重要的功能。 分析感知功能是起搏心电图分析中的一个重要内容， 起搏心电图可以评价起搏器感知功能是否正常。 所谓感知功能是指起搏器对一定振幅的自身心电活动 进行检测, 并作出相应反应的能力。反应的形式有两种
北美和英国起搏及心电生理学会代码
DDD / 70 / 120
如何诊断以下起搏器心电图？
上图为植入双腔起搏器 后记录的心电图,心房和 心室起搏功能良好 下图为植入4周后起搏器 随访所记录的心电图,心 房起搏信号后引起一心 室刺激,行X线检查示心 房电极脱位进入心室
Holter 中记录到心室起搏不良
IIIºAVB患者植入双腔起搏器后5年，因反 复黑蒙，晕厥2次再次就诊
I 起搏心腔 II 感知心腔 III 对感知 的反应 IV 程控特点 V 抗快速心率 失常功能
V: 心室
V: 心室
T: 触发
P: 频率和/或 输出程控 M: 频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控 C: 通讯遥测
P: 起搏 S: 休克 电击 （转复/除颤） D: 双 (P+S)
A: 心房 D: 双 (A+V)
过分感知
…尽管没有活动
标记道显示自身活动
心室过分感知
感知到不适当的信号
可以是生理的或非生理的
心室过感知
心室过感知引起的起搏节律重排，起搏方式VVI，基础频率60次/分，心室感知 灵敏度2.0mv, 第四个心室起搏由于肌电干扰被起搏器所感知并引起起搏节律重排
心房过感知
交叉感知
交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它 会导致不应有的起搏器反应，例如，假抑制
A:心房 D: 双 (A+V)
I: 抑制 D: 双 (T+I)
O:无
S: 单
(A 或 V)
O: 无
S: 单
(A 或 V)
O: 无
R: 频率调整
O: 无
O: 无
识别起搏器的不同工作模式
起搏器工作模式
常用模式：
• 单腔模式：AOO,VOO, VVI, AAI • 双腔模式：DDD，VDD，DVI • 带频率应答的模式：AAIR, VVIR, DDDR
起搏器与自身心律相作用产生的 心 电图变化
心房失夺获，导致室房逆传
心室竞争心律
心室起搏致尖端扭转性室速
PMT起搏器介导性心动过速
肌电性起搏器跟踪性心动过速
房扑跟踪起搏 DDD起搏器
起搏反复搏动
起搏心电图分析内容和步骤小结Βιβλιοθήκη
了解起搏器植入时间、起搏器类型、设置的各项参数和特殊功 能等 分析患者目前自身主导节律和起搏方式； 分析感知功能，根据有无起搏器节律重整及竞争性心律失常来 判断感知功能有否低下，根据有无起搏周期延长、不规则或暂 停起搏来判断感知功能是否过高，如对肌电信号过感知、交叉 感知、T波感知等 分析起搏功能，按需发放的 脉冲是否正常带动心房、心室等 分析起搏频率的变化，是起搏器的特殊功能还是起搏器故障或 电池耗竭所致； 分析有无起搏源性心律失常，起搏介导性心动过速，起搏器折 返性心律失常、起搏夺获二联律，起搏诱发心律失常等； 试图判断起搏故障原因。
AOO起搏心电图
AAI起搏心电图
AAT起搏心电图
不感知
不感知
VOO / 60
VVI起搏心电图
VVI / 60
DDD 起搏器可有多种工作模式
DVI
VAT
AAI
?
DDD起搏器工作模式（1）
心房感知心室起搏
DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（2）
心房起搏心室起搏
DDD / 60 / 120
单极起搏与双极起搏
单极起搏
双极起搏
单极起搏与双极起搏
心室单极起搏
心室双极起搏
心房单极起搏
心房双极起搏
起搏间期和起搏逸搏间期
两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期 起搏心电图中, 自身的心电活动与其后的起 搏信号之间的间期称为起搏逸搏间期
起搏间期
逸搏间期
起搏融合波
由于植入起搏器的患者常常有自身心律，而自 身心律可以与起搏节律发生干扰，从而产生心脏除 极的融合波和假性融合波。当心肌的一部分被自身 节律控制，另一部分被起搏节律所激动时，便形成 了融合波，这种融合是心肌的两个激动在时间上和 空间上的融合，又称真性融合波，以室性融合波多 见。根据自身和起搏成分所占比例不一，同一幅心 电图上可有融合程度不一多种形态的融合波
起搏心电图分析
浙江医院心内科 陈建明 2011.02.20
内容提要
1. 阅读起搏心电图的一些基本概念
2. 识别起搏器的不同工作模式 3.了解不同起搏部位的心电图
4. 部分起搏器特殊功能的心电图表现
5. 起搏器与自身心律相作用产生的心 电图变化 6. 起搏系统故障的心电图表现
起搏心电图概念
起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录到的 体表心电图，是反映起搏器的功能和工作状态、 诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手 段之一。 起搏器植入后的心电图不同于一般的心电图，除 患者自身所具有的心律失常外，由于起搏器的介 入使心电图变得更为复杂化。 应当了解, 不同类型的起搏器有其特殊的基本工作 模式, 同一类型起搏器也可程控为不同的工作模式 , 而同一种工作模式又可设置不同的工作参数，这 些都构成了起搏心电图的复杂和多变性。
双腔起搏心房起搏p波不明显，第三个心室起搏信号 后无心室夺获
起搏类型？起搏模式？诊断？
植入VVI起搏器 多年未行起搏器检查 上图:部分起搏信号未能 夺获心室 下图：全部起搏信号未能 夺获心室 ----起搏器能源耗竭
感知不良
有自身的除极活动存在，但起搏器未能 察觉或感知
未感知 P 波
心房感知不良
阅读起搏心电图的一些基本概念
起搏刺激信号
起搏心电图与普通心电图最大的不同之处是增加了一个 刺激信号，分析起搏心电图的第一步就是辨认识别起搏刺激 脉冲的存在。刺激信号是人工心脏起搏器发放的电刺激脉冲 在心电图上的具体反应。又称钉样标志。起搏脉冲信号是识 别起搏心电图的重要依据，可以确定起搏频率，判断起搏是 否有效等。
AS VP
AP VP
起搏的QRS波群为RBBB图形，说明导线位于左室
起搏导线误植入左室
重新放置后
部分起搏器特殊功能的心电图表现
随着起搏技术的不断发展，起搏器的功 能逐渐增加，很多起搏器具备了各种各 样的自动化功能，这些功能的使用会给 起搏心电图的分析增加了许多的困难和 迷惑。 因此对于起搏器的一些特殊功能及心电 图表现应予以了解，防止误认为起搏器 功能故障，造成患者误解。
左心室起搏心电图
RBBB 图形
左室（侧静脉）起搏心电图，表现为I、aVL导联多见到负向 的S波，III导联上多为正向的R波，胸前导联呈RBBB型
双心室起搏心电图
左右 室室 侧心 静尖 脉与
I导联的主波向下的S波，II、III和aVF导联呈向下的S波，II 和III导联的S波是基本相等的, V1导联表现为典型的RBBB形态
z巧合？减慢起搏频率再观察 z起搏功能？调快起搏频率
感知不良
起搏器不能“看见”自身搏动，因而不 能正确反应，感知调高。3.0 → 2.0mv 若为VOO方式，正常。
VVI / 60
起搏类型？起搏模式？心电图诊断？
不正常. VVI 75， 间歇性感知不良
心室感知不足
心室感知不足 心室感知不足
起搏系统故障的心电图表现
起搏系统故障
常见表现： 1. 无输出 2. 失夺获 3. 感知不良 4. 感知过度 5. 起搏频率异常
常见原因有： 1. 起搏阈值改变 2. 起搏器感知障碍 3. 电极导管脱位 4. 与起搏器联接的电极 导线断裂 5. 起搏器电池耗竭
无夺获表现
起搏标记后无除极迹象
夺获丢失
谢
谢！
双腔起搏器工作模式（3）
心房起搏 心室感知
DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（4）
心房感知心室感知
DDD / 60 / 120
了解不同起搏部位的心电图
不同部位心室起搏心电图
右室起搏:
右室心尖 —— 电轴左偏 + LBBB 右室流出道 —— 电轴不偏或右偏+ LBBB
左室起搏: RBBB
右心室心尖部起搏
电轴 左偏 LBBB 图形
最常见，左束支阻滞(LBBB) 额面心电轴显著左偏(LAD)的QRS-T波群
右心室流出道起搏
电轴 右偏
LBBB 图形
胸前导联起搏QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型 流出道起搏心室除极方向是从上向下，除极电轴不偏或轻度右偏 肢体ECG表现为II、III、aVF的QRS波形呈单相高幅R波