住院病历质量考核标准94284
住院病历质量标准及考核标准
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
医院住院病历质量评分标准
1、基本项目填写完整准确。
2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断切当、依据充分，主次罗列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5 、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
2、门(急)诊诊断填写错误或者漏填3、入院诊断填写错误或者漏填5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或者遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或者填写不全12、药物过敏空白或者填写有错误13 、Hbs-Ag 填写错误或者漏填14 、HCV-Ab 填写错误或者漏填15 、HIV-Ab 填写错误或者漏填17、血型漏填18、输血品种或者输血量填写错误或者漏填19、输血反应填写错误或者漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或者漏填23、切口愈合错填或者漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或者漏填27、基本项目空白或者填写不全5 分5 分3 分2 分/项2 分/项2 分/项1 分/项2 分/项2 分2 分2 分2 分5 分2 分2 分2 分1 分0.5 分2 分1 分/项5 分/项2 分/项1 分/项3 分/项1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清晰。
2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
住院病历质量考评标准
山西医学科学院山西大医院住院病历质量考评标准检查项目分值检查要求扣分标准扣分病案首页7 各项目填写完整、正确、规范缺项或写错或不规范0.5/项入院记录︵25 分︶入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21．简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断12．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状l现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无相关诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,(避免写成就诊经过，否则分值全部扣除)疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况（饮食、睡眠、大小便等）缺一般情况描述0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物及其他物质过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史 11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示l/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称，不能写成“待结果回报”有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项诊断 3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断，而下面无1-2个可能诊断的；初步诊断书写不规范2/项2．有医师签名缺医师签名 1病程记录︵30 分︶首次病程记录51．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够充分44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少两次）。
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准科室：主管医师：病人姓名：住院号：出院日期：备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。
2.本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。
4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决；在病历评比时单线否决扣分值每项10分。
5.乙级：存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。
6.丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。
缺入院记录、首次病程记录、手术记录及麻醉记录中任一项评为丙级。
7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
9.本方法自2014.12.1起执行。
检查者日期住院病历评审说明：1、总分为一百分：85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
2、入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；3、病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划；（2）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录，（3）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（4）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。
（5）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（6）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。
（7）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（8）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（9）缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（10）无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属，医师签字；（11）缺有创操作记录。
住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分.
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分,乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
住院病历质量展评评审标准
11、缺个人史
2
12、个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
13、缺家庭史
2
14、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
体格检查10分
1、一般项目齐全；2、各系统检查有序；3、阳性体征及与诊断有关的阴体征均需详细记录；4、有专科或重点检查。
1、一般检查项目有遗漏
1/项
2、检查遗漏一个系统
3
3、体格检查顺序颠倒
3、下列情况之一为丙级：
病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。死亡病历无死亡记录。因病历记录有误而导致严重医疗差错。
病案检查者签字年月日
1/处
6、护理记录单记录内容不真实、不客观
3
7、护理记录单缺陷
1/处
8、手术护理记录单清点核对记录有缺陷
3
9、手术护理记录单未未签全名或签名难认
1/处
10、缺一般患者护理记录单
5
11、缺危重患者记录单
5
12、缺手术患者护理记录单
5
1、实得分：分；
2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录六个核心项目实得总分为分。
2
6、字迹潦草、错别字、污损、出格、跨行五处以内
0.5/处7、字迹潦草、来自别字、污损、出格、跨行五处以上
5
8、用非蓝黑墨水或炭素笔书写
1
9、上级医师不认真修改病历
3
10、修改处无修该日期、无签名或未用红笔签名
1/处
11、病历不整洁
2
12、单字涂改数处
0.5/处
13、涂改明显
乙级
病案首页5分
1、使用部颁首页；2、按要求填写；3、主要诊断选择正确。
住院病历质量考核标准---师晓明
住院病历质量考核标准
项目 内容 首次病程录在患者入院后8小时内完成，一般病例有上级医师查房分析意见，危重患者随时 标准分 扣分因素 (1)首次记录不符合要求各2分 (2)内容不完整扣1分 (3)不能体现二级医师查房制度扣3分 记录，病危患者每天至少记录一次，病重患者至少2天记录一次，病情稳定的患者至少3天 (4)记录上级医师意见过简扣1分 (5)缺抢救记录、阶段小结、会诊、 治疗操作等重要 记录各扣1分 病程记录 记录一次。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，危重病例应有讨论记录并能反映病情 25 (6)手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠缺或 记录有及时各扣2分 (7)缺对检查结果异常分析及相应处理的意见扣2分 变化和治疗方案。手术后病程记录前3天每天必须有记录。如在治疗过程中患者病情变化或 (8)无病情变化的分析、判断、处理及结果扣1分 (9)缺出院前一天病程记录扣1分 (10)未反应更改医嘱的理由扣1分 出现合并症，应用其他病种所需药物，应及时请会诊，会诊后方可记录用药。 出院记录 出院记录在患者出院后24小时内完成，内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院医嘱、医师签字。死亡记录在患者死亡后24小时完成。 住院48小时内有血尿常规结果，检查项目与医嘱相符合，各项辅助检查报告单叠瓦式粘贴规 范并有项目标记。 2 (11)手术记录未在24小时完成扣1分 (1)出院（死亡）后24小时未完成记录扣1分 (2)出院记录的诊断与首页的诊断书写不一致扣1分 (1)有检查报告单而无医嘱扣1分 辅助检查 5 (2)有医嘱缺检查报告单扣1分 (3)缺必要辅助检查每项扣1分 (4)报告单、检查单张贴不规范、不整齐各扣1分 (1)护理记录不全，不及时各扣1分 体温表项目填写完整，点线齐整，过敏试验的记录清楚醒目，应有护理常护理等级治疗、饮 护理文件 食、重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名 注明： 1、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75-89分之乙级病历，74分以下为丙级病历。 2、手术患者病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。 3、因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。 4、乙（丙）级病历与奖金挂钩。 10 (2)体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分 (3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分 (4)医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文 件楣栏填写漏项及 扣分因素 (1)缺、漏一项扣0.1分，三项以上扣2分 首页及楣栏 首页有项目必填、病历楣栏项目齐全、病历在入院后24小时完成、时间记到时、分。 5 (2)入院病历超过24小时未完成扣3分 (3)签名潦草难以识别每处扣0.5分 (1)不能导出第一诊断扣2分 主诉 简明扼要不超过20个字、症状+体征+时间，能导出第一诊断。 与主诉相关，相符，有鉴别诊断资料，反映主要症状的发展，变化过程，重点突出层次分明， 概念明确，运用术语准确、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病应有流行 病史。 5 (2)症状（体征）、时间 缺一项扣1分 (3)以诊断代替主诉扣2分 (1)现病史描述主要症状不明确扣5分 (2)叙述混乱，层次不清扣2分 病史 25 (3)不能反映主要疾病发展变化过程扣3分 (4)缺必要鉴别诊断资料扣2分 (5)四史缺一项扣2分 (6)不详细扣1分 (1)漏一项扣1分,3项以上扣2分 (2)遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分 体检 一般检查项目齐全、各系统检查齐全、有专科或重点检查。 15 (3)遗漏专科、重点检查扣1分 (4)遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分 (5)项目混乱，错误，影响诊断治疗扣5分 (1)主要诊断错误或非技术条件延误扣1分 诊断 确切、依据充分，主次排列有序，应有辅助检查及检验齐全。 5 (2)主次颠倒扣0.5分，（按病案书写要求） (3)应有而无最后诊断或修正诊断扣1分 (4、3天内无上级医师查房签名扣1分 (1)无诊疗或手术计划扣1分 治疗 合理，正确，及时，医嘱要求字迹清楚，规范，长期医嘱有多项页者按时间整理医嘱。 3 (2)未对治疗中改变的药物，治疗方法进行说明扣1分 得分
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
住院病历质量评价标准
(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8.辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5\处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24h内入院出院记录/24h内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24h内完成。书写形式符合要求。
医院住院病历质量评价标准(100分)
2
18.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分
围手术期
记录
（10分）
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史
（1分）
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史： 婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
病危(重) 通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
非授权委托人签署知情同意书
单项
否决
医嘱单及
辅助检查
（5分）
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
单项
否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一 致
2
16. 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项
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住院病历质量考核标准
姓名：住院号：科室：经治医师：
检查者：得分：病历等级：检查时间：
有关病历评审标准的说明
一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于80分但小于90分为乙级病历；小于80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。