恶性肿瘤的诊断及医疗

第三十九章

常见恶性肿瘤

第一节

病史采集 】 有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、 有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 有无颅神经受累，常以m 、v 、w 对神经受累多见。 询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物 【 1． 2．

3．

4．

5． 质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。

物理检查 】 头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 辅助检查 】 间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 鼻咽部活组织检查。 鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 影像诊断学检查，如鼻咽部 CT 或 MRI 检查、鼻咽侧位及颅底片等。 EB 病毒血清免疫学检查，如 VCA - IgA 和 EA - IgA 测定。 诊断要点 】 对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除 耳鸣及听力下降等。 【 1．

2．

3．

4．

5． 【

1．

2．

3． 4． 5． 【

1． 鼻咽癌。 2． 3． 诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5． EB 病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌） 类型的癌四种类型。 8．临床分型： （ 1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （ 2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】

采用 1992 年福州会议推荐的“ 92 分期” TNM 标准：

T 1： T 2： T 3： T 4：

鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确 、未分化癌和其它

局限于鼻咽鼻腔内。 局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第

1、 2 颈椎。

N 0：未扪及肿大淋巴结。

N I ：上颈淋巴结直径V 4cm 、活动。 N 2：下颈淋巴结或直径 4〜7cm 。

N 3：锁骨上区淋巴结或直径＞ 7cm ，或固定及皮肤浸润。 M 0：无远处转移。 M 1 ：有远处转移。 分期： I 期： n 期： m 期：

良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。 恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。 临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。 治疗原则 】 鼻咽癌以放疗为主：

（1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部

（－ ）的也必须

预防照射至50Gy 左右。鼻咽常用根治剂量为 70Gy/7周，颈部根治量为60〜70Gy/6〜7周，预防 量为40〜50Gy/4〜5周。

（ 2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为

10Gy/5 次 /1 周。年老体

弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。

（3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：

1） 鼻咽表浅肿瘤如 T 1 或 T 2期病变； 2） 外照射后的残存病灶； 3） 放疗后鼻咽局部复发的病灶。 2．化疗：

（1）适应证：

1）晚期患者；

2） 经大剂量放疗后病灶未能完全控制者； 3） 放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。

（2）常用方法：

1） 全身化疗： CBF （CTX ＋BLM ＋5 - FU ）

PF （DDP ＋5 - FU ） TaP （TAX ＋DDP ）

2） 颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行

型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用 PYM 、CDDP 、 5 - FU 等药物。

3．手术治疗：

适用于：

（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混 合瘤患者；

T 1N 0M 0

T 2N O 〜I , T O 〜2N I M O

T 3N O ~2, T O ~3 N 2M 0

IV a 期：T 4N 0 〜3, T O 〜4N 3M 0 Wb

期：任何 T 、任何N 、M i 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别：

1． 2． 3．

【 1．

（ 2）放疗后的残存病灶或复发病灶； （ 3）放疗后残存的颈部转移病灶。 【 疗效及出院标准 】

疗效按 WHO 制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可 出院。

李先明 ）

第二节 原发性支气管肺癌

病史采集 】 注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 症状：包括肺内症状、肺

外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、 胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【 1． 2． 【 物理检查 】 1．全身系统检查。 2．专科检查： （ 1）视诊：有无 Horner 氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾） 、紫绀、皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【 1． 2． 3． 4．

5．

6．

7． 穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活 检等。

8． B 超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等） 超引导下经皮肺穿刺活检等。 9．有骨痛的病人应做骨 ECT 检查。

【 分 型 】 1．以肿瘤发生部位分型：

（ 1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。

2．组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类：

（1） （2） （3） （4） （5）

诊 胸部 胸部 胸部 断】 X 线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 CT 检查：包括 CT 平扫、增强、 CT 引导下进行经皮肺穿刺活检等。 MRI 检查。 痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 胸水细胞学检查。 纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、 B 超或 CT 引导下的经皮肺 鳞状细胞癌； 小细胞肺癌； 大细胞肺癌； 腺癌； 细支气管肺泡癌。

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