病历书写与临床思维大学

出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（六）
、诊疗经过： （）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊
断如何？ （）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不
病历书写
概述
? 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概述
病历的重要性： ）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； ）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； ）可作为健康保健档案和医疗保险依据； ）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
系统查询
? 头颅五官 ? 呼吸系统 ? 心血管系统 ? 消化系统 ? 泌尿生殖系统 ? 内分泌系统与代谢 ? 造血系统 ? 肌肉与骨关节系统 ? 神经系统 ? 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
概述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
? 体格检查
? 专科情况
? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
? 摘要
?
初步诊断 :
?
．
?
．
?
医师签名：
?
主 诉（一）
? 定义：患者就诊的主要症状或体征持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
? 内容：
? ．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、
?
发热
? ．功能障碍：吞咽困难、瘫痪
? ．身体某部形态异常：
．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家族史
、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女
性
遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
、直系亲属死亡的原因
体格检查
? 生命体征：
? 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
完整病历的格式（一）
（小时内完成，一般由实习医师
? 一般资料
书写）
? 姓名
性别
? 年龄
婚姻
? 民族
职业
? 籍贯
住址
? 入院时间
记录日期
? 病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 系统查询 ? 个人史 ? 婚姻史 ? 月经史、生育史 ? 家族史
完整病历的格式（三）
? 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
? ．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
? 要求：
? ．主诉要简明扼要，不＞字
? ．有明确的意向性：可指向何系 统的疾病。
?
如：咳嗽、咳痰个月，咯
血天
? . 不用诊断用语，不能用病名代症 状
? . 能反应疾病起病方式
主 诉 （三）
特殊情况： （）病情不连续性：年前发现心脏杂音，近周出现气促、
良反应。 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、
体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
．既往健康情况 : 体健、多病、虚弱 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
伤寒、痢疾等。 ．预防接种史 ．外伤手术史 . 输血史 ．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 ．药物过敏史：、磺胺药过敏等 ．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
现 病 史（三）
（）部位：上腹痛-——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛-——阑尾炎
（）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
、病情发展与演变 （）好转：通过治疗后 （）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期
浮肿（ 发现心脏杂音年，气促、浮肿周） （）白血病复发周，要求化疗入院 （）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块天。 体检发现血压高年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
、起病情况：起病日期、缓急 、可能的原因及诱因 、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状 的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 的因素。
? 胸廓及肺：胸廓形态、
?
肺部视、触、叩、听诊
? 心：视、触、叩、听诊
? 血管：脉搏、周围血管征。
? 腹部：视、触、叩、听诊。
? 脊柱四肢：
? 肛门、外生殖器：
? 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
? 专科情况：
实验室检查结果
? 三大常规等
?
重要的阳性及阴性检查结果
? 特殊检查
摘要
? 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。
有 症状 ，愈合期无症状 （）逐渐加重 （）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有
轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、
胸痛，
现 病 史（五）
、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
（）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢 （）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
? 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
? 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 ? 主诉 ? 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 ? 体格检查：主要的阳性和阴性体征 ? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） ? 初步诊断
? 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等
? 淋巴结:
? 头颅、五官：
?
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
?
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
?
角膜、瞳孔（大小、对光放射）
?
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
桃体：
体格检查
? 颈、气管、甲状腺、颈静脉。