腰腿痛和颈肩痛PPT
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第一节 腰腿痛
解剖生理概要
• 脊柱腰段生理性前凸， 而骶段后凸。当直立活 动时，各种负荷应力集 中于腰骶段，故该处容 易发生急、慢性损伤及 退变
• 脊柱依靠椎间盘、关节 突关节及韧带将各椎体 连接而成。骶棘肌、腰 背肌和腹肌等协助增强 其稳定性。上诉任何结 构的病损，均会使脊柱 的稳定和平衡受损而产 生症状
病因Etiology
• 腰椎间盘退行性改变:基本病因 • 损伤：重要因素 • 遗传因素：最近的研究表明遗传因素是导致
椎间盘突出的重要因素 • 妊娠
病理Pathology
椎间盘血供少，营养主要依靠软骨终板渗透 ，极易退变 椎间盘退变或突出时，椎间盘中Ⅰ型胶原增 加，Ⅱ型胶原减少，髓核中出现Ⅰ型胶原 椎间盘中蛋白多糖含量减少，硫酸软骨素含 量减少，硫酸角质素含量增加
ＭＲＩ（Magnetic resonance imaging ） 可全面地观察各个腰间盘的 病变在矢状面了解髓核突出 的程度和位置，鉴别椎管内 是否存在其它占位性病变
其他：电生理检查可协助确 定神经损害的程度和范围
鉴别诊断Differential diagnosis
与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 2、第3腰椎横突综合症 3、惟弓根峡部不边与脊椎滑脱症 4、腰椎结核或肿瘤
手术治疗Operative Treatment
➢后路经椎板间髓核摘除术 ➢经皮穿刺髓核切吸术 ➢窥镜腰椎间盘切除术 ➢显微椎间盘切除术 ➢经皮激光椎间盘切除术 ➢椎间融合器（Cage)或人工椎间盘置换术
后路经椎板髓核切除术
经皮激光椎间盘切除术 窥镜腰椎间盘切除术
人工椎间盘置换术
椎间盘切除椎间融合、椎弓根内 固定术
颌枕带牵引 颈托和围领 推拿按摩 理疗 自我保健疗法 药物治疗：消炎止痛
2、手术治疗
适应证
非手术治疗无效，反复发作的神经根型、 椎动脉型及交感神经型影响工作、生活者 ，根性疼痛剧烈，保守治疗无效者
脊髓型颈椎病 术式
前路及前外侧手术 后路手术 颈椎间盘置换术
2、损伤
3、先天性颈椎管 狭窄
颈椎病分型：
神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病
神经根型颈椎病-临床表现
✓ 发病率最高，系由于神经根受刺 激或压迫所致
✓ 受累神经支配区的神经干性痛或 神经丛性痛，同时有感觉障碍等 表现
✓ 支配区肌力下降，腱反射减弱或 消失
✓ 窦椎神经末梢受刺激，出现颈项 痛
与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1、神经根及马尾肿瘤 2、椎管狭窄症
与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1、梨状肌综合征 2、盆腔疾病
治疗Therapy
一、非手术治疗Nonoperative treatment 适应证：(1)年龄小，症状轻、病程短
(2)休息可缓解 (3)X线检查无椎管狭窄
治疗方法 ➢卧床休息 ➢持续牵引 ➢理疗、推拿、按摩 ➢硬膜外类固醇注射 ➢髓核化学溶解法
2、脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 后纵韧带骨化症（OPLL）
3、椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: 能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性（美 尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损害）、 外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正） 、神经官能性 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合征
治疗
1、非手术治疗：神经根型、椎动脉型及交 感型及功能椎病主要行非手术治疗
临床表现
眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，活动加剧 头痛：椎基底动脉供血不足 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期
恢复。是大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核 缺血所致 猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛 其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状
鉴别诊断
1、神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎和腕管综合征 胸廓出口综合征 肌萎缩型侧索硬化症 颈神经根肿瘤
椎板椎间孔切开术
单侧椎间孔切开术
单开门椎管扩大成形术
椎 体 次 全 切 除 、 钛 网 植 入 、 椎 间 融 合 术
颈 椎 间 盘 置 换 术
现上肢症状 ✓ 周围型：锥体束表面先受累，先出现下肢症状 ✓ 前中央血管型：脊髓前中央动脉受累，上、下肢同
时出现症状
症状 ➢出现上肢或下肢无力 ➢触觉障碍，束胸感，精细动作笨拙 ➢大小便功能障碍 体征 ➢出现感觉障碍平面，肌力减退 ➢腱反射活跃或亢进，浅反射减弱或消失 ➢病理征阳性
脊髓功能评分多用JOA17分法
交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动 过缓、血压下降、胃肠胀气
Ｘ片、CT、MRI与神经根型颈椎病相似
椎动脉型颈椎病
横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥 大， 可直接刺激或压迫椎动脉 颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关 节产生过度移动而牵拉椎动脉 颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛
脊髓造影Myelography 将造影剂注入蛛网膜下腔，
排X线片以显示椎管内病 变 造影剂：碘油类；碘水类 适应证：1）椎间盘突出术 后复发者；2）CT、MRI显 示不满意的
B型超声：尚需进一步研究
ＣＴ（Computed tomography）：正确率 约90%，
椎管内出现突出的间 盘组织，硬膜囊椎管 内脂肪影消失，神经 根被推压移位，硬膜 囊受压变形
Straight-leg raising test
突出部位 L3、4椎间盘 L4、5椎间盘 L5S1椎间盘
受累神经 疼痛部位 麻木部位 肌力改变 反射改变
L4神经根
L5神经根
S1神经根
骶髂部、髋部 骶髂部、髋部 骶髂部、髋部
、大腿前内侧 、大腿和小腿 、大腿、小腿
、小腿前侧
后外侧 足跟和足外侧
小腿前内侧
小腿外侧及足 小腿和足外侧 背，包括拇指 三足趾
伸膝无力
拇指背伸无力
足跖屈、屈拇 无力
膝反射减弱或 消失
无改变
踝反射减弱或 消失
不同节段腰椎间盘突出的症状和体征
特殊检查
Ｘ光片Plain radiograph ✓ 脊柱侧弯、生理前凸消失
、骨赘、椎间隙窄或不等 宽，提示退行性改变 ✓ 腰骶结构异常（椎弓崩裂 、脊椎滑脱、移行椎） ✓ 排除腰椎化脓性炎症、结 核、肿瘤等
分型classification
• 根据病理分型：膨隆型、突出型、脱 垂游离型、Schmorl结节及经骨突出 型
• 根据突出部位分型：中央型、旁中央 型、旁侧型、极外侧型
膨隆型
突出型
脱垂游离型
Schmorl结节
临床表现Clinical manifestation
症状symptom 1、腰痛 2、坐骨神经痛 3、马尾神经受压 体征Physical Sign 1、腰椎侧突 2、腰部活动受限：以前屈受限最明显 3、压痛及骶棘肌痉挛 4、直腿抬高试验及加强试验 5、神经系统表现
病因
1、颈椎间盘退行性变：为基础病变
➢长期从事屈颈姿势工作和有颈椎外伤者易发生退 变
➢颈椎先天性椎管狭窄者，颈椎轻微退变即可发生 症状
颈椎间盘退变的过程
➢早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少 椎间盘水 分丢失 颈椎间盘生物力学性能改变 纤维 环出现裂隙及椎间盘高度下降 髓核突出及颈 椎不稳 骨赘形成，韧带增生、肥厚 影响 脊髓、神经、椎动脉、食管等，发生颈椎病
✓ 上肢（肩部）活动受限 ✓ 上肢牵拉试验阳性，压头试验阳
性
影像学表现
Ｘ线平片：生理前凸消失 ，椎间隙狭窄，椎体前后 缘骨质增生，钩椎关节， 关节突关节增生，椎间孔 变窄，有的可有颈椎不稳 定的表现
CT、MRI：可见椎间盘 突出，神经根管狭窄， 神经根受压等
脊髓型颈椎病-临床表现
占颈椎病的10%-15%，系由于脊髓受压所致 可分为三型：中央型、周围型、前中央血管型 ✓ 中央型：锥体束深部邻近中央管处先被累及，先出
颈部棘上韧带坚强，称为项韧带
• 颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，任何 节段因病活动受限后，将会影响到相邻节段
• 与颈椎有关的神经结构较复杂，病变后临床表现 也多样化
颈椎病
概念：因颈椎间盘 退变及其继发性改 变，刺激或压迫相 邻脊髓、神经、血 管和食管等组织， 并引起相应的症状 和体征者，称为颈 椎病
• 椎间盘由上、下软骨板 、髓核及纤维环构成。 仅纤维环表层有细小血 管及窦椎神经支配，软 骨板及髓核无血管及神 经支配，故椎间盘损伤 后难以自行修复
• 不同体位下，脊柱负荷不同，尤以脊柱 屈曲持重时负荷最大。这提示前屈活动 或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不 良姿势
• 腰神经向下、后、外经神经根管出椎间 孔。因此，腰椎管狭窄或小关节突退变 、增生使神经根管及椎间孔狭窄均可刺 激或压迫
病因及分类
• 腰腿痛的病因繁多，目前尚无全面、准确 的分类方法
疼痛性质及压痛点 疼痛性质 • 局部疼痛 • 牵涉痛或感应痛 • 放射痛 压痛点：不同疾病压痛点不同
腰椎间盘突出症
Lumbar Disc Herniation
概念Definition ：是 因椎间盘变性，纤维 环破裂，髓核突出刺 激或压迫神经根、马 尾神经所表现的一种 综合征
第二节 颈肩痛
解剖wk.baidu.com要
• 脊柱颈段有7个椎体 ，六个椎间盘。颈椎 有横突孔，椎动脉经 颈6-颈1横突孔进入颅 底。椎体间存在钩椎 关节，当其退变时， 可刺激侧后方的椎动 脉，或压迫后方的颈 神经根
• 颈椎之间连接有以下特点：
椎体之间有五个关节，即：椎间盘、钩椎关节、 关节突关节
后纵韧带较宽，但发生钙化较胸、腰椎多见
影像学表现
X线片：与神经根型相似
CT：可见椎间盘突出，颈 椎管矢状径变小，黄韧带肥 厚等
MRI：可见椎间盘低信号， 脊髓受压或脊髓内出现高信 号区等表现MRI
交感神经型-临床表现
颈椎各种结构病变的刺激→脊髓反射或脑脊髓反 射→一系列交感神经症状
交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物 模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、 四肢出汗、耳鸣、听力下降
解剖生理概要
• 脊柱腰段生理性前凸， 而骶段后凸。当直立活 动时，各种负荷应力集 中于腰骶段，故该处容 易发生急、慢性损伤及 退变
• 脊柱依靠椎间盘、关节 突关节及韧带将各椎体 连接而成。骶棘肌、腰 背肌和腹肌等协助增强 其稳定性。上诉任何结 构的病损，均会使脊柱 的稳定和平衡受损而产 生症状
病因Etiology
• 腰椎间盘退行性改变:基本病因 • 损伤：重要因素 • 遗传因素：最近的研究表明遗传因素是导致
椎间盘突出的重要因素 • 妊娠
病理Pathology
椎间盘血供少，营养主要依靠软骨终板渗透 ，极易退变 椎间盘退变或突出时，椎间盘中Ⅰ型胶原增 加，Ⅱ型胶原减少，髓核中出现Ⅰ型胶原 椎间盘中蛋白多糖含量减少，硫酸软骨素含 量减少，硫酸角质素含量增加
ＭＲＩ（Magnetic resonance imaging ） 可全面地观察各个腰间盘的 病变在矢状面了解髓核突出 的程度和位置，鉴别椎管内 是否存在其它占位性病变
其他：电生理检查可协助确 定神经损害的程度和范围
鉴别诊断Differential diagnosis
与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 2、第3腰椎横突综合症 3、惟弓根峡部不边与脊椎滑脱症 4、腰椎结核或肿瘤
手术治疗Operative Treatment
➢后路经椎板间髓核摘除术 ➢经皮穿刺髓核切吸术 ➢窥镜腰椎间盘切除术 ➢显微椎间盘切除术 ➢经皮激光椎间盘切除术 ➢椎间融合器（Cage)或人工椎间盘置换术
后路经椎板髓核切除术
经皮激光椎间盘切除术 窥镜腰椎间盘切除术
人工椎间盘置换术
椎间盘切除椎间融合、椎弓根内 固定术
颌枕带牵引 颈托和围领 推拿按摩 理疗 自我保健疗法 药物治疗：消炎止痛
2、手术治疗
适应证
非手术治疗无效，反复发作的神经根型、 椎动脉型及交感神经型影响工作、生活者 ，根性疼痛剧烈，保守治疗无效者
脊髓型颈椎病 术式
前路及前外侧手术 后路手术 颈椎间盘置换术
2、损伤
3、先天性颈椎管 狭窄
颈椎病分型：
神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病
神经根型颈椎病-临床表现
✓ 发病率最高，系由于神经根受刺 激或压迫所致
✓ 受累神经支配区的神经干性痛或 神经丛性痛，同时有感觉障碍等 表现
✓ 支配区肌力下降，腱反射减弱或 消失
✓ 窦椎神经末梢受刺激，出现颈项 痛
与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1、神经根及马尾肿瘤 2、椎管狭窄症
与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1、梨状肌综合征 2、盆腔疾病
治疗Therapy
一、非手术治疗Nonoperative treatment 适应证：(1)年龄小，症状轻、病程短
(2)休息可缓解 (3)X线检查无椎管狭窄
治疗方法 ➢卧床休息 ➢持续牵引 ➢理疗、推拿、按摩 ➢硬膜外类固醇注射 ➢髓核化学溶解法
2、脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 后纵韧带骨化症（OPLL）
3、椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: 能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性（美 尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损害）、 外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正） 、神经官能性 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合征
治疗
1、非手术治疗：神经根型、椎动脉型及交 感型及功能椎病主要行非手术治疗
临床表现
眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，活动加剧 头痛：椎基底动脉供血不足 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期
恢复。是大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核 缺血所致 猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛 其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状
鉴别诊断
1、神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎和腕管综合征 胸廓出口综合征 肌萎缩型侧索硬化症 颈神经根肿瘤
椎板椎间孔切开术
单侧椎间孔切开术
单开门椎管扩大成形术
椎 体 次 全 切 除 、 钛 网 植 入 、 椎 间 融 合 术
颈 椎 间 盘 置 换 术
现上肢症状 ✓ 周围型：锥体束表面先受累，先出现下肢症状 ✓ 前中央血管型：脊髓前中央动脉受累，上、下肢同
时出现症状
症状 ➢出现上肢或下肢无力 ➢触觉障碍，束胸感，精细动作笨拙 ➢大小便功能障碍 体征 ➢出现感觉障碍平面，肌力减退 ➢腱反射活跃或亢进，浅反射减弱或消失 ➢病理征阳性
脊髓功能评分多用JOA17分法
交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动 过缓、血压下降、胃肠胀气
Ｘ片、CT、MRI与神经根型颈椎病相似
椎动脉型颈椎病
横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥 大， 可直接刺激或压迫椎动脉 颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关 节产生过度移动而牵拉椎动脉 颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛
脊髓造影Myelography 将造影剂注入蛛网膜下腔，
排X线片以显示椎管内病 变 造影剂：碘油类；碘水类 适应证：1）椎间盘突出术 后复发者；2）CT、MRI显 示不满意的
B型超声：尚需进一步研究
ＣＴ（Computed tomography）：正确率 约90%，
椎管内出现突出的间 盘组织，硬膜囊椎管 内脂肪影消失，神经 根被推压移位，硬膜 囊受压变形
Straight-leg raising test
突出部位 L3、4椎间盘 L4、5椎间盘 L5S1椎间盘
受累神经 疼痛部位 麻木部位 肌力改变 反射改变
L4神经根
L5神经根
S1神经根
骶髂部、髋部 骶髂部、髋部 骶髂部、髋部
、大腿前内侧 、大腿和小腿 、大腿、小腿
、小腿前侧
后外侧 足跟和足外侧
小腿前内侧
小腿外侧及足 小腿和足外侧 背，包括拇指 三足趾
伸膝无力
拇指背伸无力
足跖屈、屈拇 无力
膝反射减弱或 消失
无改变
踝反射减弱或 消失
不同节段腰椎间盘突出的症状和体征
特殊检查
Ｘ光片Plain radiograph ✓ 脊柱侧弯、生理前凸消失
、骨赘、椎间隙窄或不等 宽，提示退行性改变 ✓ 腰骶结构异常（椎弓崩裂 、脊椎滑脱、移行椎） ✓ 排除腰椎化脓性炎症、结 核、肿瘤等
分型classification
• 根据病理分型：膨隆型、突出型、脱 垂游离型、Schmorl结节及经骨突出 型
• 根据突出部位分型：中央型、旁中央 型、旁侧型、极外侧型
膨隆型
突出型
脱垂游离型
Schmorl结节
临床表现Clinical manifestation
症状symptom 1、腰痛 2、坐骨神经痛 3、马尾神经受压 体征Physical Sign 1、腰椎侧突 2、腰部活动受限：以前屈受限最明显 3、压痛及骶棘肌痉挛 4、直腿抬高试验及加强试验 5、神经系统表现
病因
1、颈椎间盘退行性变：为基础病变
➢长期从事屈颈姿势工作和有颈椎外伤者易发生退 变
➢颈椎先天性椎管狭窄者，颈椎轻微退变即可发生 症状
颈椎间盘退变的过程
➢早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少 椎间盘水 分丢失 颈椎间盘生物力学性能改变 纤维 环出现裂隙及椎间盘高度下降 髓核突出及颈 椎不稳 骨赘形成，韧带增生、肥厚 影响 脊髓、神经、椎动脉、食管等，发生颈椎病
✓ 上肢（肩部）活动受限 ✓ 上肢牵拉试验阳性，压头试验阳
性
影像学表现
Ｘ线平片：生理前凸消失 ，椎间隙狭窄，椎体前后 缘骨质增生，钩椎关节， 关节突关节增生，椎间孔 变窄，有的可有颈椎不稳 定的表现
CT、MRI：可见椎间盘 突出，神经根管狭窄， 神经根受压等
脊髓型颈椎病-临床表现
占颈椎病的10%-15%，系由于脊髓受压所致 可分为三型：中央型、周围型、前中央血管型 ✓ 中央型：锥体束深部邻近中央管处先被累及，先出
颈部棘上韧带坚强，称为项韧带
• 颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，任何 节段因病活动受限后，将会影响到相邻节段
• 与颈椎有关的神经结构较复杂，病变后临床表现 也多样化
颈椎病
概念：因颈椎间盘 退变及其继发性改 变，刺激或压迫相 邻脊髓、神经、血 管和食管等组织， 并引起相应的症状 和体征者，称为颈 椎病
• 椎间盘由上、下软骨板 、髓核及纤维环构成。 仅纤维环表层有细小血 管及窦椎神经支配，软 骨板及髓核无血管及神 经支配，故椎间盘损伤 后难以自行修复
• 不同体位下，脊柱负荷不同，尤以脊柱 屈曲持重时负荷最大。这提示前屈活动 或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不 良姿势
• 腰神经向下、后、外经神经根管出椎间 孔。因此，腰椎管狭窄或小关节突退变 、增生使神经根管及椎间孔狭窄均可刺 激或压迫
病因及分类
• 腰腿痛的病因繁多，目前尚无全面、准确 的分类方法
疼痛性质及压痛点 疼痛性质 • 局部疼痛 • 牵涉痛或感应痛 • 放射痛 压痛点：不同疾病压痛点不同
腰椎间盘突出症
Lumbar Disc Herniation
概念Definition ：是 因椎间盘变性，纤维 环破裂，髓核突出刺 激或压迫神经根、马 尾神经所表现的一种 综合征
第二节 颈肩痛
解剖wk.baidu.com要
• 脊柱颈段有7个椎体 ，六个椎间盘。颈椎 有横突孔，椎动脉经 颈6-颈1横突孔进入颅 底。椎体间存在钩椎 关节，当其退变时， 可刺激侧后方的椎动 脉，或压迫后方的颈 神经根
• 颈椎之间连接有以下特点：
椎体之间有五个关节，即：椎间盘、钩椎关节、 关节突关节
后纵韧带较宽，但发生钙化较胸、腰椎多见
影像学表现
X线片：与神经根型相似
CT：可见椎间盘突出，颈 椎管矢状径变小，黄韧带肥 厚等
MRI：可见椎间盘低信号， 脊髓受压或脊髓内出现高信 号区等表现MRI
交感神经型-临床表现
颈椎各种结构病变的刺激→脊髓反射或脑脊髓反 射→一系列交感神经症状
交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物 模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、 四肢出汗、耳鸣、听力下降