浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策

浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策

本文以问卷法、访谈法、数据分析为研究方法，以宁夏吴忠市人民医院，宁夏银川市5家医院为研究对象，找出当前宁夏省所实行的总额预付制下医保管理中存在的各种不足，并且提出相应的改善意见。通过进行分析可以看出当前宁夏所使用的总额预付制在实施过程中有着不足之处，分析总额预付制存在的优越性，并分析存在的弊端及产生这些问题的原因，根据以上研究，给出对应的改善方案，比如降低风险因素、进行内部控制等多种方式。其中医院所实施的内部控制又可以具体划分为按照科室进行定额管控以及按照病种进行管控和医疗方式进行管控三种形式。

标签：总额预付；医保；管理；对策；吴忠

“总额预付”，对于某一范围内的参保人员进行统筹，以范围内各个医疗机构所接待的病人次数以及总数和费用作为基础，对于这一范围内的人员医疗支出进行统筹，从而设定相应的补偿总金额，相关机构以这一总金额作为基础给予医疗机构相应的款项，医院将以此为基础使用多种方式来控制自身内部各项费用，从而达到更好的进行医保管控的目的。目前，我国基本医疗保险的覆盖面积达到95%，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡以及医保费用过快增长问题仍然突出。在我国的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011）63号）之中规定我国各个地区需要有序的开展总额预付制。宁夏从2013年开始启动总额预付制试点，到2015年在全区二三级医院实行总额预付制，虽然取得了一定的成绩，但在实施过程中也出现了一些问题。此次研究过程中主要是以宁夏地区所实施的总额预付制状况进行实际分析和研究，从而找出制度实施过程中获得的效果以及存在的各项不足，针对制度实施过程中存在的不足之处给予相应的改善意见，进一步推进我国总额预付制度的实施。

一、资料和方法

（一）资料来源

此次研究主要是以吴忠市人民医院以及银川市内所整理的48个医疗机构在2011年到2013年的各项收费信息作为主要依据。在信息收集过程中主要采集了相关医疗机构中的病人基本信息例如：姓名，付款方式，花费总金额等。

（二）研究方法

对于所收集获得的相关数据进行整理归纳，对于医疗机构的病患人数、患者的平均花费、医保指出金额等多个方面进行详细的整理和比较，再以这些信息为基础进行相应的排序。

（1）调查问卷，通过对参保城镇职工和城乡居民，进行总额预付制的满意度调查，分析不同參保人员的满意度。

（2）数据分析，对导致医院产生总额预付指标超支和结余的因素进行归纳总结和分析，通过对于这些因素进行进一步的分析和归纳，可以更好的了解医疗机构在运营过程中对于医院总额预付制的使用现状，以及在实施过程中存在的不足之处。

在对于医院实施总额预付制进行调查时可以发现，城乡居民对于这一制度相对更为满意，城镇职工对总额预付制满意度最低，这可能是一些城镇职工长期投保，且额度较大，因此他们对医疗需求和待遇享受要求越来越高，城镇职工对总额预付制期望值较高，报销比例不近如人意，导致城镇职工对总额预付制满意度最低。

二、总额预付制存在的问题

（一）医院会以降低服务质量来控制医疗费用

实施预付总额制度的过程中，部分医院为了能够更好的实施这一制度而且最大程度的减小由于这一制度而给医院带来的各项风险因素，医院会选择容易控制的患者入院，对不符合标准的病人，有可能拒绝将其收入医院治疗，这就导致部分病人不能够及时接受相应的救治，从而使病情加重。

（二）总额预付制下医院管理规定与最佳治疗时间冲突，加大了病人与医院的矛盾

医疗机构为避免自身承担超支风险，会简化治疗程序，压缩治疗周期，避免超支，让患者在疾病没有完全康复的情况下嘱其出院，按照银川市医保规定，出院后再次入院，中间间隔必须是10天，这往往会造成患者病情加剧或延误治疗，加大了病人与医院的矛盾。

（三）增加门诊次数

部分医院在运营过程中想要最大程度的保障自身利益，获取更多的门诊总额预付金额，在病人救治过程中使用多种方式增加病人的就诊次数，这样门诊就诊人数也就相应的提升。为了更好地协调医院住院总额以及门诊总额之间的比例，医院往往会采取减少住院病人数量，提升门诊人次的方式来使比例达到一定水平。

（四）患者个人负担增加

医院实行总额预付制的过程中，当医院的总额度达到或者是将要达到以及超出这一范围的情况下，医院往往会采用多种方式最大程度的降低医院的总费用额度。一方面，可以使用多次入院的方式来降低均次费用，另一方面，也可以使患者在其他地方购买药物，最后部分医院也将部分易耗物品费用转嫁到病人之上，间接增加了患者的个人负担。

三、总额预付制完善的必要性

（一）总额预付制的优越性

从制度本身来说，总额预付制可以更好的对于医疗机构的各项费用进行统筹和规划。医院主动控制成本，强化内部管理，医疗费用增速过快的势头得以控制，医疗保险金使用效率提高。通过我国在多个省市地区所开展的医疗保险总额预付制效果来说，通过这一制度大大降低了各个地区医疗机构医疗费用的不断上升。

（二）总额预付制的弊端

一是确定科学合理的预算额较为困难，如果预算确定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长，预算定的偏低，会影响医院工作的积极性；部分地区在实施这一制度以后未能及时对于医院内部进行管控，这也可能导致部分医疗机构在制度实施以后降低了医院原有的服务质量，使得患者的相关权益受到损害。

二是通过使用总额预付制对于医疗机构的各项医疗总费用进行了更为严格的管控，而医院自身为了能够保障自身利益也会进行各项管控手段。从另一个角度来说，医院内部原有的竞争机制受到了一定的冲击，这也导致部分医疗人员原有的工作积极性有所下滑，病人所接受到的医疗质量也会降低。三是医院把总额预算费用风险转移到患者身上。使用总额预付制度的过程中往往存在着“结余奖励”和“超支不补”的原则，这也就是说医院在一定的预付费用内如果所开展的各项业务超过了这一费用范围，不会获得相应的费用支持却要将这一部分费用由医院自行承担。这种政策就使得各个医疗机构最大程度的保障自身的运营成本，当成本达到或者是超出预付金额时，医院就会以降低患者的收治数量等多种方式来限制医院的总支出。而当医院的成本距离预付金额差距较大时，医院将采取多种方式增加患者的各项支出，从而达到提升总金额的目的。

四、采取措施和实施效果

我国在2016年正式推出了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，在任务之中强调了深化医疗改革的重要性，从源头上改善医院原有的支付方式，最大程度的限制医疗机构的收费水平，从而达到提升医保效率的目的。《“健康中国2030”规划纲要》，中更是强调了深化医疗改革的重要性，并且提出进一步加强医疗机构收费机制改革，形成更为完善的头筹监管方式。通过这些政策可以看出我国对于医疗机构收费模式进行改革和切实监管的决心和动力。

为了最大程度地降低各个医疗机构的收费总额，最大程度的保障居民的各项利益，全国多个地区都采用了多种方式进行收费项目的探索。在我国单病种付费使用时间相对较长，但是这种方式在使用过程中仍然存在着很多的不足之处，导致这一方式未能达到理想效果。为了进一步提升我国的医疗收费方式，我国以其他国家所采用的较为成熟的疾病诊断相关分类系统模式为基础，发展和提出了现有的收费统筹管理模式。