中毒与血液净化治疗最终版

生物毒 工业性毒物中毒
毒品及体外循环戒毒疗法
急性重症有机磷中毒
特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。
分子量：大小不一，多在200~300Da之间；甲胺磷 141，敌敌畏 220，乐果 229，
敌百虫 256，一六〇五 291 毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，
失去水解乙酰胆碱的活性
剧毒类
高毒类
•甲基对硫磷、甲胺磷 •敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷
•甲拌磷、内吸磷、对硫磷
中毒类
• 乐果、敌百虫、久效磷
低毒类
•马拉硫磷、辛硫磷等
急性重症有机磷中毒
四川大学华西第四医院试验结论： 早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。
1次HP
2次或2次以上HP
血液净化治疗意义不大的情况
作用迅速的毒物（如氯化物） 毒物、药物的代谢清除率超过血液净化清除率时 毒物、药物物已造成不可逆的损害（如百草枯中毒的后期） 无严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺） 有特效解毒剂的毒物、药物
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急性中毒的血液净化模式
血液透析（HD）
分子吸附再循环系统（MARS）
均可使用 。
血浆分离器
清除范围
主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布
血浆置换
废液
容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、
冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。
中毒领域常用的血液净化模式
血浆灌流（HP）
清除范围
健 帆 灌 流
中大分子脂溶性物质、与
蛋白结合的毒素
器
分子循环再吸附技术（MARS）
临床应用 水溶性毒素：氨、乳酸盐、肌酐、尿 素等 脂溶性毒素：胆酸、芳香族氨基酸、
尽早、积极采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础
•立即洗胃 清水、肥皂水或1%~2%碳酸氢钠溶液，≥5L •吸附剂灌胃 15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg） 活性炭（成人100g，儿童2g/kg） •导泻 20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等
•中药导泻（大黄、芒硝、甘草）
促进已吸收
治疗原则
毒物的排出
特殊解毒 药物的应用
对症治疗
传统内科治疗优点
1
对某些中毒患
者有较好疗效
2
简单、经济
3
特效药物的应用
传统内科治疗不足
•
绝大多数的毒物 没有特效解毒剂
•
现场、转运过程中无 法积极有效治疗
•
诊断明确前，无法
针对性用药
•
未知或多种毒物混和
中毒，治疗难度大
•
单纯药物治疗有时疗效 不佳，见效慢
中毒后应尽快行HP，2~4 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次
使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。 由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80％、分布容积小于0.2 L/kg的毒物有清
除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,
弥 散
普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对
适应症）。
中毒领域常用的血液净化模式
血液滤过（HF）
血液滤过
清除范围 一般分子量为小于3万-5万D的中小分子 毒素。
对流
临床应用 较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。
中毒领域常用的血液净化模式
血浆置换（PE）
适应症
抗凝剂 补充液
原则上对存在血浆中的任何药物或毒物
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目录
1 2 3 4
中毒概况 血液净化治疗 中毒与血液灌流
中毒的血液净化治疗（病例分享）
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第一节
中毒概况
中毒性疾病构成特点
•
有机溶剂职业性急性
中毒事件发生频繁
•
海洛因、摇头丸等
毒品中毒逐年上升
•
禁用杀鼠剂群
体中毒事件多
•
药物中毒比例在 城市大幅度上升
急性重症有机磷中毒
第四军医大学第一附属医院研究显示：
•HP组阿托品总用量和平均住院日显著低于对照组，既降低阿托品的毒副作用，又减少患者 经济负担 •HP对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组中间综合征发病率应低于对照 组；降低患者死亡率 •不同时间内HP对ChE活性变化提示：有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在ChE老化前行HP， 以中毒24小时内应用最好。
毒物化学成分多种
毒素成分单一，部分
有拮抗剂。
可被血液灌流清除的毒物
种类
巴比妥类 镇静催眠类 抗抑郁药
药物或毒物
巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因 苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根、丙咪嗪、氯丙咪嗪等
•
药物的毒副作用
第二节
血液净化治疗
血液净化定义
• 把患者血液引出体外并通过 一种血液净化装置，除去其
中的致病物质（毒素），达
到净化血液，治疗疾病的目 的，这个过程即为血液净化
血液净化治疗中毒的适应症
服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量 两种以上毒、药物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病 情迅速进展，威胁生命 病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温 等 机体对、药物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全 毒、药物物血液净化清除率高于内源性清除 毒、药物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、 乙二醇、百草枯）
常用吸附剂的种类
广谱 吸附材料
合成树脂 活性炭
吸附材料
特异性 吸附材料
胆红素 吸附剂 内毒素 吸附剂 LDL 吸附剂 免疫 吸附剂
广谱吸附剂的比较
中性大孔吸附树脂
比表面积
孔径 吸附机理 吸附谱 吸附物质 应用范围 副作用
活性炭
600-1000m2/g
不均一 物理吸附 无选择性 中小分子或水溶性 物质 解毒 对血液有型成分有 吸附
血液灌流的禁忌症
• 重要脏器的严重活动性出 血或有全身出血倾向及医 用抗凝药物禁忌者。
•
经积极扩容、升压药应用及
全身辅助支持治疗，患者仍
处于严重的低血压状态。
相对禁忌
• 严重贫血、周围循环衰竭、严 重心肺不全，严重全身感染等 情况。 • 严重的血小板减少（低于30～ 50×109/L）或者伴有严重的血 细胞减少。
•
农村地区主要 为农药中毒
中毒的社会性特点
1突发性
2群体性
3多元化
4隐匿性
• •
发生毫无预警 毒物作用迅速
•
危及范围大
•
多种化学品混合作用
•
病因不能马上确定 事态的扩大不能很快 控制
•
带来社会不稳定因素 •
药物、有毒动植物、中 • 药中毒
急性中毒治疗原则
立即停止 毒物接触
清除体内尚未 吸收的毒物
阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48h APACHEⅡ评分，HP1组、HP2组与非HP 组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05
杜宇,牟奕,赵立强. 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响 [J]. 中国中西医结合急救杂志 ,2013,20(5):289-292.
胆红素、短及中链脂肪酸
尤其可以清除：胆红素、胆酸、苯酚 、假性神经递质、色氨酸等
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血液净化清除毒物的原则
小分子或水溶性毒物，血液透析好于血液灌流
大分子或蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换
多种血液净化方法联合使用
早期，足量
如有条件，密切监测血药浓度
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3
C12H14Cl2N2
毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性 损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为 肺间质纤维化
百草枯中毒
4
无特效解毒剂
2
分子量257.2Da，以阳离子形式
存在，常用剂型为20%水溶液
专家共识-百草枯中毒治疗原则
1. 1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）
后续吸附及导泻治疗 后续吸附及导泻治疗 •后续口服漂白土
第三节
中毒与血液灌流
1. 急性药物、毒素中毒，特别
是无特效解毒剂的中毒
2. 服药剂量超过了自身清除能力的30% 5.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或 虽未达到，但估计会继续吸收 6.血液净化清除率高于内源性清 除者 7.药物、毒物对机体内环境有严 重影响或有明显延迟效应
3. 摄入未知成分和数量的药物或毒物
HP指征
4.中毒患者患有肝病或肾病，估计有 解毒或排泄功能障碍
6
不同类型毒物中毒
生物毒素 植物毒素中毒： 通、蘑菇中毒、乌头 动物毒素中毒： 鱼 木
化学毒素
药物中毒：
安定、心血管药物等 农药中毒：
胆、河豚、蛇毒、蜂毒、
蝎毒 毒素一般作用机制复杂，
有机磷类、百草枯等
体内毒素中毒： 氨、尿素、胆红素等。
<5h >5h
生存曲线：早期生存率优于晚期
结合毒物动力学对此结论的解释
由于肺的主动摄取作用，通过清除血浆百草枯来减少其在肺内 蓄积的时间窗非常短
净化模式
血液滤过（HF）
血浆置换（PE）
血液灌流（HP）
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中毒领域常用的血液净化模式
血液透析（HD）
血液透析（HD）
清除范围 水溶性小分子物质和部分中分子量（分 子量在500-1200D）的药物或毒物。
临床应用
甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；
尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、
2.促进毒物排出 促进毒物排出
方法：HP或HP+HD 时机：尽早，中毒2~4h开始进行
•血液净化
疗程：反复 •补液利尿 适当补液联合速尿静脉注射维持尿 量[1~2mL/(kg•h)]
•糖皮质激素联合环磷酰胺 原则：早期、适量、适当疗程 参考方案：甲泼尼龙15mg/(kg•d) 环磷酰胺10~15mg/(kg•d) 酌情调整疗程 •抗氧化剂 •其他药物
900-1300m2/g
均一，13-15nm 物理吸附 相对特异性 中大分子或脂溶性高物质 解毒、重症肝炎、尿毒症 小，对电解质无吸附，对血 液有型成分仅有微量吸附
常见毒物结构
吗啡 可卡因 多巴胺
戊巴比妥
安定
毒鼠强
血液灌流应用实例
血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率
有机磷农药中毒 除草剂中毒 杀鼠剂中毒 应用
醇类 止痛药 抗生素
心血管药物 其他药物
甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁
青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物 、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸 胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯
黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院 急诊科．血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析 [J]． 实用临床杂志，2009，12（9），15-16．
百草枯中毒的血液净化治疗
是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝 对数第1位的农药中毒类型
1
有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液 中稳定，可被碱水解；成人致死量为20％水溶 液5～15mL(20～40 mg／kg)左右
卤化物
体内毒素 农药
溴化物、氯化物、碘化物、氟化物
氨Baidu Nhomakorabea尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 乐果、对硫磷、含氯杀虫剂
金属 植物毒素
动物毒素
砷、铜、钙、铅、汞等 白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头
鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒
血液灌流的时机
接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳
实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在， 结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相 当多的患者有救治成功的机会。
3.药物防治肺损伤
4.支持对症处理
•疼痛症状明显者镇痛 •限制氧疗 给氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS 机械通气：为肺移植前患者延长生命 •消化道烧伤严重禁食者，营养支持 •防治感染：使用肾毒性小的抗生素 调整方案
疗效评估
病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）
百草枯的血液净化治疗
血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法 理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率 (170 mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中 毒患者。 HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯
而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证
HP 在血中百草枯浓度低于 0.2mg/l 时仍有清除作用 HP+HD联合使用可增加百草枯的清除率 血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速 血 液 与 肺 的 交 换 平 衡 — — 缓 慢
尽早的血液灌流可提高严重百草枯中毒患者的存活率
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