病例分析之初步诊断的分类及做题技巧

病例分析之初步诊断的分类及做题技巧

我们知道，病例分析初步诊断的依据是看其性别、年龄、主诉+症状+体征+实验室检查+相关病史、家族史、月经史。

二、分类及题目：

（一）根据主诉及现病史可将主诊断做对

例题1：

男性，65岁，咳嗽、间断痰中带血3个月。

患者3个月前无诱因出现咳嗽，呈刺激性干咳，少量白痰，偶有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难等。自行口服“头孢”及止咳糖浆等药物，症状无明显改善。发病以来饮食、睡眠可，体重变化不明显，大小便正常。既往无呼吸道慢性疾病史，吸烟史30余年，平均每日1包，否认药物过敏史，否认家族遗传史。

查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神清，口唇无发绀，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，未闻及干、湿啰音。腹部平软，肝脾肋下未及。杵状指（+）。

辅助检查：胸部X线片示：右肺门上方可见直径约4cm的团块状阴影。

练习：

女性，27岁，发热、咳嗽3周，咯血2天。

患者为外来打工者，3周前劳累后出现咳嗽、少量脓痰，低热，午后明显。口服“消炎药”后症状无明显改善。2天来出现

咯血，为痰中带血。发病以来饮食差，睡眠可，有盗汗，二便正常。既往体健，否认药物过敏史及家族遗传史，无烟酒嗜好。

查体：T37.6℃，P88次/分，R22次/分，BP110/75mmHg。神清，消瘦，皮肤黏膜无出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿啰音，心界不大，心律齐，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血WBC7.8×109/L，N0.70，Hb137g/L。胸部X线片示右下肺片状阴影，有空洞形成，无液平。

（二）根据主诉及辅助检查可将主诊断做对：

例题2：

男性，70岁，反复心悸3年，再发1天伴头晕、乏力。

患者于3年前出现阵发性心悸，活动后显著，每次持续约数分钟至数小时可自行缓解，无黑矇，无胸闷、胸痛、恶心呕吐等，上述症状时有发作，表现同前。1天前患者爬楼梯时再发心悸，伴头晕、乏力、胸闷、尿频，自数脉搏87次/分，脉律不齐，症状持续不缓解，急诊入院。患者自述患病以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常。既往高血压病史17年，血压最高178/105mmHg，平日服用“硝苯地平”，血压控制良好，否认药物过敏史，否认家族遗传史，否认烟酒嗜好。

查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP140/70mmHg。神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心

界向左下扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜区未及杂音，心包摩擦音（-）。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图检查示P波消失，可见细小而不规则的f波，频率约114次/分。

练习题：

男性，57岁。上腹部隐痛不适4个月。加重1个月。

患者于4个月前无诱因出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑粪。近1月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重明显下降，遂就诊。查粪隐血（++），血常规Hb90g/L，WBC7.8×109/L。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传史。

查体：T：36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。心肺（-），腹平软，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），直肠指诊未见异常。

辅助检查：B超检查示肝、胆、脾、胰及肾未见明显异常。胃肠部分轮廓不清。上消化道造影检查示：胃窦小弯侧壁内龛影，周围黏膜僵硬中断。

（三）通读全文后我们不知道是什么诊断。

例题3：

男性，43岁。腹胀、腹痛1个月。

患者1个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药症状不能缓解，伴午后低热及盗汗，伴腹泻，每日3～4次，粪便呈糊状，无黏液脓血，无里急后重，为进一步诊治来就诊。自发病以来，患者饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。既往病史无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

查体：T37.8℃，P92次／分，R18次／分，BP110/90mmHg。一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率92次／分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进。移动性浊音阳性。

辅助检查：血Hb87g/L，血沉50mm/h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验(PPD)强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×10 /L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现。

例题4：

女性，25岁，发热，咳嗽3天。

患者3天前淋雨后出现寒战、发热，体温最高达39.5℃，同时出现咳嗽，咳痰，痰量少，脓性，无痰中带血、胸痛、憋气，

无咽痛、头痛、腹泻等。自服红霉素及感冒药症状无明显改善。发病以来食欲差，睡眠欠佳，二便正常。患者既往体健，否认药物过敏史，无吸烟史，否认家族遗传疾病史。

查体：T38.8℃，P102次/分，R23次/分，BP100/70mmHg。急性病容，神清，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及。病理反射（-）。

实验室检查：Hb135g/L，WBC14.5×109/L，N0.87，Plt180×109/L。