特殊使用抗菌药物申请表

吉林省医疗保险特药使用申请表

附件2：
吉林省医疗保险特药使用申请表
申请日期：年月日姓名性别年龄
社会保障卡号身份证号
人员类别职工医保□ 居民医保□
离休□ 二等乙□
参保属地市区（县）
工作单位联系电话
家庭住址
定点医院定点药店
申请使用特药名称
参保人员
签字
以上内容由患者本人或监护人填写
申请特药名称
疾病诊断确诊时间年月日
特
药
定
点医
院
意见申请依据：
特药用法用量及疗程：
建议评估时间：
经治医师签章：
责任医师签章：
医院医保办盖章：
年月日
注：1.需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。

2.本表私自涂改或复印无效。

3.特药人员每次用药需携带身份证原件医保卡原件、《申请表》原件（患者联），并由特
药医师填写特药使用情况（此表背面）。

特殊使用抗菌药物申请表

药剂科审核人：
医务科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申并要求科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）
申请医师：
科室主任：
申请日期：
创作者：别如克*

特殊使用级抗菌药物会诊申请单

特殊使用级抗菌药物会诊申请单特殊使用级抗菌药物会诊申请单：一、什么是特殊使用级抗菌药物会诊申请单？特殊使用级抗菌药物会诊申请单是指医院内部为了监控和规范抗菌药物使用而设立的一种审核机制。

医生在开具特殊使用级抗菌药物时，需要填写会诊申请单并由临床药师或抗菌药物管理团队进行审核，确认是否符合使用指征和临床需要。

二、为什么需要特殊使用级抗菌药物会诊申请单？在临床实践中，抗菌药物的滥用和不合理使用已成为全球性的问题。

为了尽可能延缓细菌对抗菌药物的耐药性产生，并避免抗菌药物的滥用，医院设立了特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核机制。

通过审核，可以更好地保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

三、特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核流程在医生开立特殊使用级抗菌药物处方后，需要填写会诊申请单，包括患者的基本信息、病情描述、用药理由等内容。

之后提交给临床药师或抗菌药物管理团队进行审核。

审核过程中，主要考察患者的临床诊断、病原学和药敏结果、已用抗菌药物的疗效等信息，以判断是否需要使用特殊级别的抗菌药物。

四、个人观点和理解作为文章写手，我认为特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立是一种有益的举措。

医院内部的审核机制可以更好地约束医生对抗菌药物的使用，避免滥用和不合理使用。

通过临床药师或抗菌药物管理团队的审核，可以确保抗菌药物的合理使用，同时减少耐药菌株的产生。

总结回顾：通过本篇文章的讨论，我们对特殊使用级抗菌药物会诊申请单有了更深入的了解。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立可以更好地管理和规范抗菌药物的使用，保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

在日常临床工作中，医生需要严格遵守审核机制，合理开具特殊使用级抗菌药物处方，以更好地服务于患者的治疗需求。

我们也应更加重视抗菌药物的合理使用和耐药性的监测，共同努力为临床用药安全作出贡献。

在文章中多次提及特殊使用级抗菌药物会诊申请单，以此来切实帮助你全面、深刻和灵活地理解这个主题。

XXX医院特殊级抗菌药物越级使用审批表

XXX医院
特殊级抗菌药物越级使用审批表
申请科室：申请日期：年月日
患者情况
姓名性别年龄住院号床号入院日期主管医师入院诊断
感染诊断
申请药物
名称规格
使用剂量用法途径
申请用药理由请在方框中打勾
□预防性用药□治疗性用药
□经验性用药□根据细菌培养结果＋药敏结果细菌培养结果
敏感药物名称1
敏感药物名称2
用药后效果评价
申请药物使用开始时间申请药物治疗结束时间出院日期
出院情况：□治愈□好转□加重□死亡（请在方框中打勾）申请药物治疗效果评价：
申请医师：
年月日科主任意见：
年月日
药剂科意见：
年月日
医务科意见：
年月日抗菌药物管理委员会意见：
年月日
注：1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。

2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，如治疗需超时限应用，请重新填表申请。

3.以上各项必须填写完整，不得漏项。

特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
每日用量：
数量：
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
_____________________________________________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则抗菌药物临床应用管理小组不予审批；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、盐酸去甲万古霉素。

特殊药物使用审批单

XXX医院
特殊抗菌药物使用申请审批表申请科室：申请医师：申请日期：
病人情况姓名：性别: 年龄: 住院号: 床号：入院日期：
病程概述（含诊断）：
用药原因
药敏实验结果有（）病理学检查情况：细菌名称：
敏感药物：
无（）
申请药物药品名称：药品规格：
日剂量：申请用药天数：
科
室
意
见科主任：
院抗菌药物临床应用专家委员会会诊意见：
会诊专家签字：
注：1、有药敏试验结果需附药敏结果一份；
2、本表一式两份，一份入病历，一份留抗菌药物管理工作组备案；
3、完成审批程序，由具有特殊使用抗菌药物处方权医师开具处方或医嘱后方可使用。

特殊使用抗菌药物应用流程及申请表

特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。

2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。

4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。

2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。

3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。

4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。

5.具有会诊资格人员为：某某医师、某某主任。

6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须院长、业务副院长审批签字。

医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表

医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】绥阳县人民医院特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。

绥阳县人民医院2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。

4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗绥阳县人民医院特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：申请使用药物名称：规格：用法：数量：申请用药理由○预防性用药：（）○治疗性用药，感染部位：_______________________ ○经验性用药：（）○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：___________________________________________ _○专科会诊意见会诊科室：______________________会诊医师：______________________说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。

特殊使用抗菌药物申请单

特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
（在药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;