联合用药与药物相互作用

联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制 后者因血管扩张所致的反射性兴奋交感神经系统的 副作用，协同增效。
β-受体阻滞剂+硝酸酯类，联合治疗心绞痛，前 者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类 则可缩小普萘洛尔等的心室容积扩大。
利尿剂+ACEI/CCB，利尿剂可对抗舒张血管产
生的水钠潴留副作用，可加强疗效、相互减少药物
一般饮酒人群 诱导肝药酶：肝内质网增生、药物氧化酶数量增加，
肝药酶活性增强，药物代谢速度加快。 增加吸收量：饮酒后胃肠血液循环加快，使用巴比
妥类药物，中枢抑制作用增强。 加快吸收速度：使缓释包衣材料的溶解，加速缓释
制剂释药，导致药效增强或发生中毒反应。
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• 非洛地平缓释片（渗透泵片）
美多巴：左旋多巴 + 卡比多巴
息宁：左旋多巴 + 苄丝肼 内酰胺类抗生素+ β内酰胺酶抑制剂
头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦
阿莫西林/克拉维酸
亚胺培南+西司他丁 泰能
7
7
❖复方新诺明片： ❖磺胺甲恶唑（SMZ） +甲氧苄氨嘧啶（TMP）
SMZ 二氢叶酸合成 二氢叶酸 四氢叶酸
TMP
双重阻断细菌的 叶酸代谢，抑 制细菌生长
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女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血 压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性 关节炎，高血压。
用药 ①卡托普利25毫克，口服，每天3次， ②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治疗1天 后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。
分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗 作用，ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降 压作用，二者联用可相互拮抗。
分析 黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸
剂会影响其药效。如果确需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂 前半小时或后1 小时用药。
22
患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月 余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎（GERD）。 用药 ①奥美拉唑，20mg，bid ②多潘立酮，10mg，tid
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药物与食物之间的相互作用——乙醇 严重酗酒人群 减少吸收量：长期饮酒的病人，由于胃粘膜血管
减少使多种药物的吸收受到影响。 损伤肝功能：长期大量饮酒的病人，肝功能受损
甚至发生肝硬化，肝药酶的数量和质量明显下降。
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药物相互作用的高风险人群
患慢性疾病的老年人 长期用药人群 多脏器功能障碍者 接受多名医生治疗的人
果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统， 虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件 （如低血压、高血钾以及肾脏损害）。
17
• 分析：ARB和ACEI类干扰RAS系统，最终都作用于 血管紧张素受体II ARB和ACEI尽量不要联用，可选择钙通道拮抗 剂、 β受体阻断剂、利尿剂等
14
• 配伍禁忌
维生素C与维生素K1 维生素C与胰岛素 地塞米松与葡萄糖酸钙 地塞米松与维生素B6注射液 脂肪乳与氯化钾注射液
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患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺 气肿（COPD）。
用药 ①地高辛0.125mg，口服，每日1次； ②美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次； ③氢氯噻嗪片12.5mg，口服，每日两次。 用药3天后患者呼吸困难加重。
直服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次。
后出现心衰症状，加服地高辛0.25mg，每
天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失
常。
分析
改为卡托普利或缬沙坦
硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高
25%-45%，易出现中毒症状。
联用监测血药浓度，并减少地高辛用量。
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中成药与中成药联用
• 功能不同中成药配伍使用可以治疗有合并症疾病， 如气血两 虚中气下陷所致头昏、乏力、脱肛等可选用复方阿胶浆配伍补 中益气丸
用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血
5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。
分析 卡托普利对肾有保护作用，但其在应用中会使血
钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易 使患者出现严重高血钾。建议改用排钾利尿药如噻嗪 类或袢利尿剂。
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女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一
联合用药与药物相互作用
漯河医专第二附属医院药剂科 陈保红
2014-12-19
1
联合用药--
是Βιβλιοθήκη Baidu为了达到治疗目的而同时或相隔一定时 间内使用两种或两种以上的药物。
药物相互作用--
两种或两种以上的药物合并或 先后序贯使用时，所引起的药 物作用和效应的变化。
2
药物相互作用结果
有益的相互作用： 增强疗效 降低副作用 减少耐药性 治疗合并症
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中成药之间不合理配伍
分析： • 尿毒清颗粒中--含有半夏 • 金匮肾气丸中--含有附子 • 大活络丹-----附子 • 川贝枇杷露---川贝、半夏 • 违反了中药的“十八反、十九畏”—配伍禁忌
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“十八反” 歌诀
本草明言十八反， 半蒌贝蔹芨攻乌。 藻戟芫遂俱战草， 诸参辛芍叛藜芦。
川乌、草乌、附子 不 宜与贝母、半夏、白芨、 白蔹、瓜蒌同用。
例2： 奥美拉唑加入 10％葡萄糖注射液中 前者偏碱性，后者偏酸性
混合易析出红色沉淀
例3：青霉素钠加入5％葡萄糖注射液中静滴
青霉素含不稳定的β-内酰胺环
葡萄糖是一种具有还原性的糖， 促进β-内酰胺类抗生素
水解
11
中药注射液溶媒的选择
可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等 危害： 局部血管堵塞，供血不足
分析 β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的
药物选用。停美托洛尔为缬沙坦 80mg，口服，每日1次
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男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿 蛋白（+）。
处方 ①硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次； ②卡托普利25毫克，口服，每日3次； ③缬沙坦80毫克，口服，每日1次。
分析 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用可增强降压效
不良的药物相互作用： 降低药物疗效 增强副作用或毒性 治疗作用过度增强
3
药物联用品种数与不良反应的发生率呈正 相关
合并用药数(种) 不良反应发生率(%)
2-5
4%
6-10
20%
11-15
28%
16-20
54%
• 临床期望获得的药物相互作用
疗效提高和/或毒性减轻
β-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂
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中成药之间不合理配伍
• 有毒药物叠加 • 大活络丹＋天麻丸---附子 • 朱砂安神丸＋天王补心丹---朱砂
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中成药之间不合理配伍
• 功效相反 • 附子理中丸---温中散寒，治疗脾胃虚寒所致的胃
脘痛、呕吐、腹泻 • 牛黄解毒片---清热解毒，性质寒凉，治疗火热毒
邪炽盛于内而上扰清窍者
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中成药与西药之间的不合理联用
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男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。
用药
①奥美拉唑20毫克，口服，每日两次； ②硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。 患者用药后血压波动，控制不好。
分析
奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出 加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉
唑改为枸橼酸铋钾冲剂 110mg ，口服，每日4次。
分析 多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药
可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。必须合用时， 两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。
23
患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实
验室检查示，血红蛋白（HGB） 97g/L，胃镜检查示，十
二指肠溃疡。
改为枸橼酸铋钾或硫糖铝
• 治疗阳虚夹湿之泄泻时用附子理中丸配伍健脾丸； • 药流后出血：益母草颗粒和妇血康颗粒联合用药
益母草颗粒：收缩子宫，促进子宫腔内残留组织、积血排出 妇血康颗粒：活血化瘀、祛瘀止血
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中西药配伍
注意含有西药成分的中成药 • 抗感冒药：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维
生素C、乙酰水杨酸 • 补益药：维生素E、维生素B、谷维素、硫酸亚铁 • 降压药---珍菊降压片含有盐酸可乐定和氢氯噻嗪
用量。
5
5
药效学方面的相互作用
作用于不同作用部位或受体的协同或相加
❖ 阿托品 + 解磷定，解救有机磷中毒； 阿托品为M受体阻断药, 能阻断M受体,可迅速缓解M
样症状; 解磷定为胆碱酯酶复活药，它既可与游离的有机磷结
合，又可使已被有机磷抑制的胆碱酯酶复活。
6
临床复方制品举例
基于联合用药产生协同作用的结果 左旋多巴+外周多巴胺脱羧酶抑制剂
西沙必利+抗抑郁药
西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受体发 挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断NA和5HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影 响疗效。
27
女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。
用药
改为氢氯噻嗪25mg
①卡托普利25毫克,口服,每日3次 ，口服，每日两次
②螺内酯20毫克,口服,每日两次
8
药物相互作用的分类
体外相互作用
体内相互作用
配伍变化 物理化学性质
药代动力学
药效动力学
ADME
靶组织敏感性
9
配伍变化的分类互
作用——注射剂配伍
➢可见配伍变化 混浊、沉淀、结晶、变色 ➢不可见配伍变化 水解、效价下降、聚合变化
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溶媒PH 对药物的影响
例1：呋塞咪加入5％葡萄糖注射液为溶媒 呋塞咪注射液 PH8.5--10 5％葡萄糖注射液pH为3.2--5.5（酸性） 在酸性环境中呋塞咪易发生沉淀
甘草不宜大戟、甘遂、 芫花同用。
藜芦不宜与人参、人参 叶、西洋参、党参、苦 参、丹参、玄参、北沙 参、南沙参及细辛、赤 芍和白芍同用。
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“十九畏”歌诀
硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。 水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。 巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。 丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。 川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。 官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。
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中西药配伍
• 抗肿瘤氟尿嘧啶、环磷酰胺与中成药强力升白片 配伍使用，可减轻抗肿瘤药物降低白细胞的副作 用
• 生脉注射液联合奥沙利铂应用抑瘤效果加强、免 疫功能提高， 毒副反应减少
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中成药之间不合理配伍
• 患者：肾衰竭： 处方：尿毒清颗粒和金匮肾气丸
• 患者：风寒湿痹证，咳嗽 处方：大活络丹+川贝枇杷露
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停用卡托普利，改为硝苯地平缓 释片 20mg，口服，每日2次。
用药 ①卡托普利25毫克，口服，每天3次， ②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。
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患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜 检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。 用药 ①法莫替丁，20mg，bid ②硫糖铝混悬液，10ml，tid
患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。
处方 ①醋酸强的松片 5mg×30片，每次2片，每日3次，口服； ②双氯芬酸钠栓 50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门； ③扶他林 15g×1支，适量涂于患处，每日3～4次，外用。
不必使用
分析 处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主
要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。
用药 ①奥美拉唑，20mg，bid ②琥珀酸亚铁，0.2g，tid
分析 胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会
降低疗效。对于合并贫血的患者，可使用硫糖铝或铋剂 代替PPI。
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抗菌药物+微生态制剂
原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗 生素同时服用,如须同时应用,可错开给药 时间, 应相隔2小时以上，或首先应用抗 生素控制感染后,再选用微生态制剂调节 菌群失调。
产生静脉炎和水肿、肉芽肿 过敏反应、热原样反应等 • 清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5；
• 5%葡萄糖注射液
• 0.9%氯化钠注射液
• 后者中比在前者中微粒数明显少.
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不合理联合用药
• 重复用药 • 药物配伍不当(包括配伍禁忌和溶媒选用不当) • 药物间相互拮抗 • 加重毒副作用
13
重复用药
六神丸等含有强心苷成分的中成药，不宜与地高 辛等强心苷类同用。
甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，使血糖升高 ，如鹿胎膏，与格列本脲合用时，降低后者的降 糖药效。
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目前发现的不合理用药仅是--冰山一角
40
食物对药物作用的影响 果汁对药物作用的影响 乙醇、茶叶、烟草对药物作用的影响
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药物与食物之间的相互作用——乙醇
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处方： 蒙脱石散剂1袋/次，1日3次； 头孢克洛胶囊0.25 g，1日3次
分析： 蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、 细菌等有吸附、固定作用。 减少药物吸收
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抗菌药物+柳氮磺胺吡啶
柳氮磺吡啶与抗生素同时应用, 会使肠道细菌 量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸 ，降低疗 效，不宜同服。