颈椎后路手术(相关知识)

第二节颈椎后路手术

一、颈椎后方入路

后正中人路是行颈椎手术最常用的手术人路之一，此入路可以快速而安全地显露颈椎所有后部结构，此入路有以下适应证：1.颈椎不稳。2.颈椎退行性病变。3.颈椎肿瘤。4.颈椎外伤造成的关节突关节脱位等。

（一）患者体位

患者取俯卧位，胸下垫软枕，头部稍前屈，以打开棘突间隙。术中应用支具和头架固定，可以控制头颈部的位置，并可减少眼部受压机会，同时便于麻醉师管理气道，也可以使患者采取侧卧位。

体表标志：棘突是脊椎最突出的体表标志。C2棘突是颈椎较大的棘突之一，C7和T1的棘突也很大，这3个棘突均可在颈部后正中线触及。有时术中很难区分C7和T1，因此，切口前可在病变节段棘突上插人一注射器针头，然后X线透视准确定位。因为颈椎关节突关节之间的距离和椎间隙都很小，如果不借助X线片准确定位，可能会过度剥离而破坏颈椎后柱的结构、肌肉止点，以致出现术后轴性症状。

（二）切口

剃光头部毛发，以病变节段为中心，做颈后正中直切口，最长上可至枕外隆突上两横指，下可达第七颈椎(隆椎)棘突尖（见图7.7）。需要注意的是，颈后部皮肤比颈前部皮肤厚，而且不易移动，因此相应手术瘫痕会较宽，所幸的是头发可以遮盖大部分的瘫痕。

图7.7 切口

（三）神经界面

神经界面位于正中线、两侧颈椎椎旁肌之间(颈椎椎旁肌受左、右颈神经后支节段性支配）。

（四）浅层手术分离

沿棘突向深层切开（见图7.8）。跨越后正中线的静脉丛可能会导致少量出血，电刀电凝即可止血。后正中线浅层手术分离很安全。如果术中偏离了后正中线而切人了肌组织，则会引起明显的出血，应立刻电凝止血。如果患者有明显脊椎裂，则有可能

进人椎管而损伤脊髓。

图7.8 颈椎后方显露

（五）深层手术分离

辨认椎板间的黄韧带，用尖刀从其在下位椎板上缘的附着处切断。用神经剥离器从正中线、两侧黄韧带之间的间隙进人，将黄韧带与其下方的硬脊膜分开，然后切除黄韧带。根据需要选择全椎板切除或部分椎板切除，显露其下方蓝白色的硬脊膜，有时硬脊膜被硬膜外脂肪覆盖。辨认椎体后部、椎间隙和可能突出的椎间盘。有时脊髓周围静脉丛可引起明显的出血，静脉丛的出血可能发生在任何地方，其中最难控制的是

发生在脊髓前方和椎体后方之间的出血。

二、颈椎后路融合术和后路内固定技术

（一）颈椎后路融合术是一种安全有效的治疗不稳定寰椎爆裂性骨折的方法，术式首选寰枢椎融合术，慎重选择枕颈融合术。经后路寰枢椎椎弓根钉内固定融合术具有固定牢靠、三维稳定效果、植骨融合率高等优点。

上颈椎由寰椎与枢椎组成，寰枢椎解剖位置较高、结构复杂且深在，周围存在多个重要组织，具有重要的生理功能，其损伤后容易造成寰枢椎不稳，容易损伤或压迫脊髓导致患者处于濒危状态。上颈椎损伤的治疗方法较多，近年来研究显示使用寰枢椎椎弓根系统内固定具有良好生物力学稳定性，对上颈椎损伤疗效显著，可提供贯穿前后方的三维稳定效果、明显改善神经症状。

寰椎位于枕颈交界处，是枕-寰-枢复合体的重要一环。寰椎损伤占颈椎损伤的2％～13%，占所有脊柱损伤的 1.3%。寰椎爆裂性骨折即寰椎前、后弓分别有 2 条骨折线，呈现出 4 块骨折征象，不典型的爆裂性骨折可能还伴有寰椎侧块的骨折。此型骨折若伴有横韧带断裂即为不稳定寰椎爆裂性骨折，一旦发生此种情况，寰枢关节的力学稳定性将受到严重破坏，由此带来的寰枢关节脱位对患者的生命是一种严重的威胁。

寰椎属于特殊颈椎，由前、后弓以及两侧块构成骨环。前、后弓与侧块连接处的部分是寰椎的薄弱点，也是骨折的好发部位。寰椎的骨环与韧带形成的骨-韧带-骨连接对寰椎的稳定是至关重要的。寰椎的横韧带是维持寰枢关节稳定的主要结构，其他韧带仅起辅助作用。寰椎前弓与横韧带共同完成对枢椎齿状突的运动限制，从而保持寰枢椎生物力学上的稳定性。横韧带的中部较宽，宽度为 7～8 cm，两端附着处变窄。横韧带主要由胶原纤维组成，弹力纤维含量较少。胶原纤维在横韧带的中央部以 30°的夹角相互交织形成网络，横韧带的这种排列方式决定了其刚度较高而弹性不足的力学特点。所以，横韧带承受外力时易突然断裂，原有强度和功能难以恢复。当头部遭受屈曲暴力时，对寰椎侧块产生直接向外下的力，致使头部的动能主要集中在横韧带上，齿状突恰好位于其中部，形成一种剪切力，造成横韧带撕裂或者断裂，而在横韧带的寰椎附着处，尽管相对较窄却很少发生损伤。另一种致伤机制为头部受到垂直方向的暴力，致使寰椎发生爆裂性骨折，使得寰椎侧块和椎弓骨折段分离移位造成横韧带断裂。横韧带一旦损伤，愈合非常困难，寰枢关节的生物力学稳定性将受到极大的破坏。

（二）颈椎后路内固定技术

传统的颈椎后路固定只限于用钢丝、钢缆、Luque 棒和环等固定，由于固定强度不够，已逐渐被淘汰。近年来后路钉板或钉棒固定技术的出现，以其可提供前路钢板固定同等的坚强固定，甚至更大的生物力学稳定性，被广泛用于治疗由各种原因引起的颈椎不稳。

颈椎后路内固定的适应证后路螺钉内固定系统可提供可靠的稳定性，可应用于需同时行后路减压的颈椎固定。后路钢板螺钉技术适应证有：1.颈脊髓病而行多节段椎板切除术患者；2.创伤或其他原因引起的颈椎不稳、滑脱；3.颈椎畸形重建；4.椎体、颈髓肿瘤术后重建稳定；5.颈椎前路或其他手术后引起颈椎假关节形成、不稳。

1.颈椎侧块螺钉技术

（1）固定原理

是将钢板的螺钉或棒固定于颈椎外侧块上，配以植骨，该内固定系统的关键在于侧块的进针点和角度。颈椎侧块前内方有脊髓，前方为椎动脉及颈神经根，为避免椎动

脉及脊髓的损伤，现有的置钉均采用侧偏；颈神经根位于上关节突的侧前方，为避免关节面损伤造成创伤性关节炎及防止神经根损伤，螺钉应向头侧倾斜；C7 侧块较小，应用侧块螺钉容易损伤下关节突，此时则应强调向头及侧偏角度要大，才能获得良好的固定及减少关节的损伤。有人将颈椎侧块分成 4 个区域，经测量发现，椎动脉投影于近纵中线的内上和内下区，神经根走行于近中横线的内上、内下及外下区；侧块后正中点距硬膜平均约9.2 mm，距上、下神经根分别约 5.7 mm和 5.5 mm；上下关节突均斜向上。由此可见，在侧块中点或稍内侧进钉并向上倾斜安全可行，而进钉点内移会因增加螺钉经过侧块内长度而使固定强度增强，但为避免椎动脉损伤，其外倾角亦相应增大。上倾角越大，本位神经根损伤可能性越小，但却增加了上关节突骨折和上位神经根损伤可能。生物力学的研究表明，侧块螺钉固定较传统的钢丝捆绑对屈伸方面无明显优越性，而在抗扭转方面只有后路钢板固定加植骨融合才能提供良好的稳定性。固定侧块的螺钉有单皮质和双皮质两种，后者抗拔出能力要强于前者，但并发神经症状也较多。在不同的节段，螺钉抗拔出力也有明显不同，一般在 C2 及 C7 最小，而在C4最大。松动与抗拔出力有密切关系，应用螺钉越长，抗拔出力越大。但有研究表明，同样长度为 20 mm 的侧块螺钉与椎弓根螺钉相比，侧块螺钉的最大拔出力明显大于椎弓根螺钉。

（2）适应证

颈椎侧块内固定技术适应证有：1.创伤、减压和骨病导致的棘突关节突和椎板的缺如，或损伤其中包括同侧椎弓根、椎板骨折伴侧块分离；2.颈前、后柱联合损伤伴明显的旋转性不稳；3.颈椎脱位合并椎板骨折，骨折块入椎管；4.椎管狭窄并椎体不稳。

（3）技术要点

①手术暴露范围，Stauffer 建议后弓外软组织的剥离应限定在中线外1cm 内，以避免在深层次的切除过程中损伤椎动脉；Simpson则认为后弓外侧的剥离成年人应控制在中线外1.5cm，儿童不超过1cm。Ebraheim 对 50个寰椎骨标本椎动脉沟测量发现，椎动脉沟在后弓外侧皮质上最内侧方的切迹到中线的距离，男性为 19 mm，女性为 17 mm，最小值为12 mm。因此，后方暴露应控制在12mm 左右，对后弓的切除更应限制在8mm内。王慧敏等对寰椎骨的放射学测量及手术实践表明，只要注意紧贴后弓的后下方骨膜下操作，对寰椎后方软组织的剥离可达中线外2cm处。②置钉点，Roy-Camille提倡置钉点靠近关节突顶部、侧块中线上，与矢状面10°成角，与冠状面10°侧偏。Magerl 提倡置钉点在关节突顶部下方，关节突中点偏内侧2～3mm ，矢状面上平行于关节突关节面，向外倾25°左右。An 和 Anderson 建议进钉点在侧块中心内侧1mm 处螺钉方向向头侧偏15°～ 40°，向外倾10°～30°，能避免损伤椎动脉和刺激神经根。③螺钉应用长度，螺钉应用长度在不同置钉技术中有明显不同，不同学者观点也不相同。Roy-Camille 应用8.1 ～ 17 mm的螺钉，Magerl 则用15 ～ 16 mm 的螺钉。应用双侧皮质螺钉时，最好不要穿过对侧皮质1mm，在C7节段应用的螺钉应稍短。

（4）并发症

颈椎侧块螺钉固定加植骨融合易损伤神经根、脊髓及关节突关节面，这与螺钉的长度、位置和方向有直接的关系。为了避免上述并发症的发生，术者必须熟悉颈椎的解剖。Ebraheim 等对侧块后方中点与脊髓和神经根的关系进行了研究，发现侧块后方中点距硬脊膜的平均距离为 9.2 mm，距上下位神经根的距离分别是5.7 mm 和5.5 mm。由侧块后方中点或稍内侧进钉并向外上方倾斜是安全的。颈脊神经在通过椎间孔后，分为前、后2支，前支粗大，在横突前外侧形成颈丛及臂丛；后支细小，绕过上关节