肺部感染和血流感染

原发性肺念珠菌病
感染途径：吸入
宿主因素：意识障碍、头 颈部肿瘤接受化放疗者、 危重患者、机械通气治疗 等。
感染途径：念珠菌血症播散累 及肺部
宿主危险因素：使用广谱抗菌 药物、使用中心静脉导管、外 周静脉高营养、ICU患者接受 透析治疗、粒细胞缺乏、植入 人造装置和接受免疫抑制剂治 疗。
继发性wenku.baidu.com念珠菌病
张静, 何礼贤. 中国药物应用与监测. 2011. 8(5): 261-265
肺部感染与血流感染的关系
呼吸内科患者，可疑 肺部真菌感染，首先 考虑曲霉菌感染
曲霉菌肺部感染 （多为原发）
曲霉菌血流播散 （多为继发）
念珠菌肺部感染 （多为继发）
念珠菌血流感染 （多为原发）
肺部感染和血流感染
肺脏 直接与外界相通 巨大的吸附面积 容易定植 发病一定时间可侵入循环
肺部真菌病治疗原则
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学
确诊IPFI 临床诊断IPFI
拟诊IPFI
• 一般预防：高危患者
• 靶向预防
• 经验治疗 • 免疫缺陷、长期应用糖皮质 激素治疗后出现不明原因发 热,广谱抗生素治疗4d无效 者,或起初有效但3～7d后再 出现发热 • 首选药物：广谱和安全性高 • 临床诊断的患者 • 根据临床推断的致病菌种决 定用药 • 应足量、足疗程
肺部感染和血流感染
王广发教授-：肺部感染与血流感染 • 肺部感染（念珠、曲霉）与血流感染的关系 • 肺曲霉病的治疗原则
钱传云教授： 血流感染与肺部感染 • ICU （念珠和曲霉）肺部感染与血流感染的关系/危险因素 • 肺念珠菌病的治疗原则
肺部是侵袭性真菌感染的好发部位
患者比例 患者比例
一项对1980年1月至1997年6月间的280例深部 念珠菌感染患者进行的研究，其中156例为老年 患者（年龄≥60岁），124例为中青年患者。目 的在于分析深部念珠菌感染的好发部位。
侵袭性肺曲霉病阶段，真菌菌丝可穿透肺上皮组织，造成血管入侵，最终通 过血流播散至其他器官。
McCormick A, et al. Cell Microbiol. 2010 Nov;12(11):1535-43.
念珠菌入侵/感染机制
i) 胞吞作用 ii) 黏附的念珠菌长出菌丝侵入内皮细胞
Grubb SE, et al. Infect Immun. 2008 Oct;76(10):4370-7.
应提高对肺部真菌病的警觉和认知，纠正“不足”和“过度”两种倾向； 对高危患者施行真菌监测、CT检查及常规随访，早期发现可疑病例，及早 启动经验性抗真菌治疗。
挑战二：合理选择抗真菌药物——个体化治疗
呼吸系统疾病患者特点
• 呼吸系统常见疾病：
– 肺癌、COPD急性发作、支气管扩张、 肺间质性疾病(如肺纤维化)、呼吸衰竭 等
吸入曲霉菌孢子
正常宿主 ——无感染
空洞性肺疾病 ——曲菌球
慢性肺疾病或轻度免疫功能不全宿主 ——慢性坏死性曲霉病
免疫功能不全宿主 ——侵袭性曲霉病
哮喘、囊肿性纤维化、过敏 ——变应性支气管肺曲霉病
肺曲霉菌感染的发病及经血管播散机制
感染早期自发免疫反应： A 休眠孢子进入肺泡； B 孢子出芽，与肺泡巨噬细胞和 肺泡上皮细胞相互作用； C 感染后期菌丝侵入血管，血小 板激活，局部缺氧，感染经血管 播散
➢ 念珠菌细胞壁的甘露聚 糖和几丁质成份，以及念珠 菌的疏水性，使其黏附在宿 主细胞表面
➢ 念珠菌生成芽管并长出 菌丝后致病力增强，可侵入 宿主组织细胞内生长
➢ 念珠菌在组织内可引起 炎症（皮肤、肺）、脓肿 （肾、肺、脑）、肉芽肿 （皮肤）或溃疡（消化道） 等病变
念珠菌肺部感染 多为念珠菌血症播散累及所致
• 念珠菌和曲霉是我国肺真菌病患者最主要的致病真菌，检出率分别为 34.2%和37.9%
一项多中心、回顾性研究，纳入中国1998-2007年、10个城市16个中心、474例临床确诊的肺真菌 病患者进行分析。
刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志.2011;34(2):86-90.
肺曲霉菌感染由吸入曲霉菌孢子引起
一项回顾性研究，纳入595例侵袭性曲霉菌感染 患者进行分析。
1.刘永碧, 等. 中华医院感染学杂志. 1998; 8(1):31-32. 2.Patterson TF,et al. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60.
患者比例
肺部真菌感染患者 以念珠菌和曲霉感染最常见
• 靶向治疗：根据致病菌种
中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中华结核和呼吸杂志.2007;30(11):821-834.
挑战一：诊断与时机——早期诊断、及早抗真 菌治疗
肺真菌病病原体多为条件致病性真菌，现有诊断水平不能满足临床需求， 早期诊断困难
• 治疗过早：药物过度使用带来耐药及相关治疗费用增加 • 治疗延迟：显著增加患者病死率
• 呼吸系统疾病患者特点：
– 长期住院 – 长期接受化疗、广谱抗菌药物治疗 – 基础状况差，机体脏器功能存在不同
程度受损 – 接受机械通气等侵入性操作
其它影响因素
• 宿主因素：
– 高龄、慢性肺部疾病或其它基础疾 病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、 吸入、近期呼吸道感染等
• 医源性因素：
– 长期住院、人工气道和机械通气、 长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、 先期抗生素治疗、糖皮质激素、细 胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻 滞剂和制酸剂应用者
吸入曲霉菌孢子
Dagenais TR, et al. Clin Microbiol Rev. 2009 Jul;22(3):447-65. Kousha M, et al. Eur Respir Rev. 2011 Sep 1;20(121):156-74. Irmer H, et al. BMC Genomics. 2015 Aug 27;16:640.
血流 皮肤、黏膜屏障 迅速抵达全身 皮肤黏膜定植 可迅速向多脏器播散
肺脏真菌的定植——来自肺移植患者的资料
• 切除肺脏总的定植率 5% (14of304) • 囊性纤维化患者 8%t—59%（主要为曲霉） • 非囊性纤维化患者 0% to52%.
• 肺移植术后患者呼吸道的定植率 20—50% • 肺移植后侵袭性肺真菌病的发生率 3—14%