护理文书鱼骨图分析法(PPT课件)
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【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法演示PPT资料
20❖15年11月25日
❖ 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体
智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问பைடு நூலகம்为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
头脑风暴❖研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
标注制图日期。 改变发生的时间、时期或顺序。
鱼头在左❖，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
「制度执行不好 → 流程不严格」
标注制图人姓名。 不去阻除碍 不个必❖人要新部观门点和的动产作生,改，善激对发象个是人什追么求？更改多善更目好的的是主什意么。？
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。
头「脑出❖风 院暴漏因研评其讨估会」形时，「状让漏很所评有估像成人员签鱼表字骨达」心，声，是应一尽可种能多发而现全地问找出题所“有可根能原本因原，而因不仅”限的于自方己能法完，全掌是控或一正种在执透行的过内容。
❖ 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体
智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问பைடு நூலகம்为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
头脑风暴❖研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
标注制图日期。 改变发生的时间、时期或顺序。
鱼头在左❖，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
「制度执行不好 → 流程不严格」
标注制图人姓名。 不去阻除碍 不个必❖人要新部观门点和的动产作生,改，善激对发象个是人什追么求？更改多善更目好的的是主什意么。？
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。
头「脑出❖风 院暴漏因研评其讨估会」形时，「状让漏很所评有估像成人员签鱼表字骨达」心，声，是应一尽可种能多发而现全地问找出题所“有可根能原本因原，而因不仅”限的于自方己能法完，全掌是控或一正种在执透行的过内容。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
鱼骨图在护理工作中应用ppt课件
曾孙骨
中骨是事实
2019/4/9
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”
要因记入 [输液失败｣
例：「照明不足」
「病人不配合」 「材料不配套」
「评估不足」
「技术经验」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「留置针 → 留置针型号不合适」
「消毒 → 消毒未待干」
2019/4/9
概述
鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集
思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问 题所有原因或构成要素的会议方法
2019/4/9
概述
1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因， 而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行
头
动而非思想态度面着手分析。
2019/4/9
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.
2019/4/9
制作步骤
鱼
填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画
Байду номын сангаас
骨 出主骨 图 画出大骨，填写大要因 绘 图 画出中骨、小骨，填写中小要因 过 程 用特殊符号标识重要因素
（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）
2019/4/9
使用步骤
查找要解决的问题；
把问题写在鱼骨的头上； 人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
护理文书书写不规范鱼骨图
护理文书书写不规范鱼骨图 料 人
护士惰性 责任心不强
相关专业
知识缺乏
管理者松懈
法制观念淡
薄 机
法 记录单格式设计不合理 无手术室专
用交班本
手术间电脑
系统未完善
手术间缺记录单、笔 打印设备未处
于连接备用状态
质量监管不到位
无手术室交班报告规范标准 笔记本电脑
未进入手术间 忙于手术配合 书写未使用
专业书面语 护理文书书写不规范
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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护理文书鱼骨图分析法
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
护原士因认之知四
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
１
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
医生漏签字 医生重打医嘱太多
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
原体因温之单三
原医因嘱之单四
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
N0级专业知识缺乏
风险防范意识不强
岗位职责履行不到位 护士惰性
护士配备不足
护理人员未严格执行操作流程
操作流程掌握不到 忙于日常工作，疏于管理
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
护理文书鱼骨图分析法ppt参考文件
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
2020/3/30
１
结 果 10
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
2020/3/30
２
主骨
１
特性 11
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
2020/3/30
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
2020/3/30
5
2020/3/30
6
鱼骨图分析方法类型
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
2020/3/30
１
结 果 10
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
2020/3/30
２
主骨
１
特性 11
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
2020/3/30
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
2020/3/30
5
2020/3/30
6
鱼骨图分析方法类型
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
护理鱼骨图ppt课件
标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
鱼骨图分析方法课件PPT
２
主骨
１
特性
鱼骨图怎么画
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来
３
鱼骨图分析方法培训
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
• 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
例「没有照明」 「涂料 → 涂料飞溅」
例「软管 → 软管长」
「没有盖子」
从工程下来的空箱比较多
「没有报警」 「没有干劲」 KGT 咖啡38s产品经过封箱机封箱后,入仓后一段时间出现严重封箱胶弹开的异常,请大家用鱼骨图进行分析
熟悉整个待分析的问题或流程的状况
• 建议准备一个相对独立的区域或房间,方便团队讨论 • 准备白板,大白纸,便贴,红/黑白板笔 • 若分析流程或设备,建议准备其对应的流程图或设备图 • 尽量不准备椅子,鼓励大家站着讨论,积极发言 • 时间不易过长,尽量1hrs内,最好半小时完成一次讨论分析
人员&职责确认
• 活动组织者
– 熟悉整个待分析的问题或流程的状况 – 负责掌控整个分析活动的进行 – 熟悉因果图和头脑风暴的规则 – 对分析后的主要原因进行收集,加以改善
要因记入 [没有对策的反馈｣。
不了解前后工程
头鼓脑励风 巧暴妙研地讨利会用时和，改让善所他有人成的员设表想达。心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自提己案能件完数全少掌控或正在执行的内容。
追鱼查骨要 图因分的析时法候的，步要骤由:先全画员鱼讨头论,确决认定主。题临时工
中骨【事实】
熟悉整个待分析的问题或流程的状况
护理管理工具课件：鱼骨图
操作
学生进修
什
消毒不合要求
不合格 者进出多
么
手
急诊病人来 不及卫生处置
人员随便出入
布局不合理
术 感
医务人员卫生 处置不认真
环境卫生差
染 一室多台间隔时 率
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
病人准备
环境
增 加
某医院手术感染率增加因果分析图
举例：对策型特性要因图
如何 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 加识强 护 士 洗 手 培 、 考 核
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 环境流考程核
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
注意事项
确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强
1
2
原因分析展开不充分，只是依靠少数人"闭门造车";
3
画法不规范
一个质量特性画一张图，不要将多个质量特性画在一张
4
图上
总结
• 表示问题与原因之间的关系 • 分类：原因分析型 • 使用步骤：7步 • 基本结构：大要因、中要因、小要因 • 绘制鱼骨图：步骤4步，软件操作
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
类型介绍
原因分析型及对策型特性要因图对照表
鱼头方向 箭头所指 鱼身(要因） 如何发问
原因分析型 向右 问题 原因 Why
对策型 向左 目的
护理文书鱼骨图分析法
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法,
1.WHAT 去除不必要部门和动作,改善对象是什么 改善目 做什么 的是什么
是否无其他可做 应该做些什么
2.WHERE 改变场所或场所的组合,作业或作业者的方向是否 为什么在那地方做 在何处做才是效率
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系,而是结构构成团系,
原因型
鱼头在右,特性值通常以为什么 ……来写,
对策型
鱼头在左,特性值通常以如何提高/ 改善……来写,
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
第三部分：步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性, 简单的说特性就是工作的结果,首先,对团队成员 讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解决的问题, 并就此达成一致意见,
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生 使项目小组聚焦于问题的原因,而不是
问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施,正确行动,
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问,均用 WHY来商讨,并找出最好的改善方案,
为何要照目前的工作方式进行 有无其他任何补充和改变可以更好
护理文书鱼骨图分析法课件.
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状；
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题；
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名
血压体重写错行 呼吸写错பைடு நூலகம்或漏写 漏住院号
医生漏签字 医生重打医嘱太多
体温单 原因之三
医嘱单 原因之四
仪器设备
系统漏洞
护理人员
护理病历缺陷分析
确认生成错误
N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位
风险防范意识不强
护士配备不足
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状；
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题；
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名
血压体重写错行 呼吸写错பைடு நூலகம்或漏写 漏住院号
医生漏签字 医生重打医嘱太多
体温单 原因之三
医嘱单 原因之四
仪器设备
系统漏洞
护理人员
护理病历缺陷分析
确认生成错误
N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位
风险防范意识不强
护士配备不足
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
护理文书鱼骨图分析法
交接班时 仔细检查 及时填写
毒麻 药品 登记 有漏
加强学习，高年资护士 指导填写
入院评估表 专科疾病及
阳性资料 描述欠准确
基础护理
毒麻药品管理
半小时签字，由组长检查
临时医嘱执行 后签字不及时
护理文书
2015年7月5日 护理部：白丽
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
增加整理次数
躁动病人 床单位整 理洁度欠佳
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
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18
第四部分：应用案例
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
其他因素
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字
血压体重写错行
已回的特殊检查仍用铅笔标注
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干Βιβλιοθήκη 要因结果要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
呼吸写错行或漏写
医生漏签字 医生重打医嘱太多
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
N0级专业知识缺乏
风险防范意识不强
岗位职责履行不到位 护士惰性
护士配备不足
护理人员未严格执行操作流程
操作流程掌握不到 忙于日常工作，疏于管理
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
第三部分：步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
17
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
第四部分：应用案例
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
其他因素
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字
血压体重写错行
已回的特殊检查仍用铅笔标注
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干Βιβλιοθήκη 要因结果要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
呼吸写错行或漏写
医生漏签字 医生重打医嘱太多
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
N0级专业知识缺乏
风险防范意识不强
岗位职责履行不到位 护士惰性
护士配备不足
护理人员未严格执行操作流程
操作流程掌握不到 忙于日常工作，疏于管理
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
第三部分：步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
17
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。