脊髓型颈椎病患者的个案护理查房

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患者1年前无明显诱因出现双上肢麻木，双手持物无力， 无疼痛，麻木，就诊于当地医院患者于1年前出现四肢麻 木，以左侧明显，伴有轻度无力，可独立行走，未予治疗。 1周前晚上睡觉时感左下肢无力，早晨起床时出现双下肢 无力，去当地诊所予以活血化瘀治疗，病情加重，出现四 肢瘫痪，同时伴有大小便障碍。治疗两天后病情稍好转， 双手可上举，仍有双下肢瘫痪及大小便障碍 ，行颈椎MR 示：头颅MRI：1脑萎缩，脑动脉硬化2双侧上颔窦，筛窦 粘膜稍增厚，颈椎MRI示：1 C2、C3、 C3、C4 椎间盘 向后突出，硬膜囊受压C3、C4水平颈髓变性。
体格检查
• 护理体检： T,36.8℃ ， P, 次 72/ 分、 R,18 次 / 分； BP,120 /60mmhg SPO2，95% 神志清醒，精神好，偏胖，双侧瞳孔等大等 圆，直径3mm对光反射灵敏，口角，伸舌，咽反射敏感心 肺正常，双上肢肌力3级感觉麻木右下肢肌力2级感觉麻木， 左下肢肌力 0级，双上肢肌张力减低，双上肢远端痛觉减 退，双下肢位置觉消失，双上肢腱反射减低 ，大小便失 禁，骶尾部有一1cm*1cm一期压疮。保留尿管在位有淡黄 色尿液引出； Barthed评分5分，重度依赖；导管意外脱管风险 6分；跌 倒坠床评分10分高危；Braden评分11分高危；
• 护理诊断 • 1、低效性呼吸型态 与术后颈部水肿有关 • 2、潜在并发症：呼吸困难、脊髓神经损伤、术后出血、 压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、废用性肌萎缩等 • 3、疼痛与手术伤口有关 • 4、有受伤的危险 • 5、焦虑 • 6、躯体活动障碍
健康教育
• 1、对行融合、植骨、人 工关节需颈围固定或石膏 固定3个月，防止颈部过 度活动，及时治疗咽喉病 • 指导手功能的锻炼，如捏、 握、夹和持的动作，增加 手指的灵活性。 • 睡眠时枕头高度适宜，防 止颈部受凉，保持正确的 姿势。 • 指导做好并发症的预防 • 定期门诊复查
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15.评价疼痛程度必要时遵医嘱使用止痛剂 16.讲解疾病的相关知识及转归 17.讲解药物的治疗目的及副作用 18.低盐低脂饮食指导，以高蛋白高维生素类忌辛辣食物，饮水15002000mL每日。术6小时进食温凉流质饮食。 19.术前常归检察的及配合相关事项 20.讲解术前术后用药的目的 21.讲解并示范功能锻炼的具体方法和要求 22.讲解留置尿管的目的及相关注意事项，妥善固定尿器，保持引流 通畅，每周更换尿袋，每两周换尿管一次 23.每日饮水大于2000mL/日，观察尿液的性质 24.每日用0.5%碘伏擦洗尿道口2次 25.每周尿常规检查一次 26.2-3小时放尿一次
处理原则
• 1、非手术治疗（不推荐） • 枕颌带牵引、颈围、推 拿按摩、理疗、药物治疗 • 2、手术治疗（首选） • ①急性进行性颈脊髓受压 症状明显，经临床检查或 其他特种检查（MRICT检 查等）者；②病程较长， 症状持续加重而又诊断明 确者；③脊髓受压症状虽 为中度或轻度，但经非手 术疗法治疗1～2个疗程以 上无改善而又影响工作者 都应尽快手术。
• 入院后予以消炎活血消肿，营养神经，激素冲击，化痰治 疗，卧气垫床； • 07月04日在全麻下行颈椎后路减压针棒钉内固定术，术毕 回房18点35分，颈部切口敷料外观清洁，切口皮管引流一 根接负压吸引球有暗红色液体引出,braden评分11分，跌 倒坠床评分10分，barthed评分5分，nrs评分2分导管意外 脱管风险6分。一级护理，六小时后低盐低脂饮食，消炎 消肿活血补充电解质营养神经治疗。
脊髓型颈椎病患者的个案护理查房
兴化人民医院骨科 十九病区
查房目的
• 一、复习疾病相关知识 • 1、定义 • 2、病因 • 3、分类与发病机制 • 4、临床表现与辅助检查 • 5、处理原则 • 二、个案护理查房 • 1、病史简介 • 2、围手术期护理 • 3、健康教育
一 、 疾 病 概 述
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定义
谢
谢
健康教育
• 1、对行融合、植骨、人 工关节需颈围固定或石膏 固定3个月，防止颈部过 度活动，及时治疗咽喉病 指导手功能的锻炼，如捏、 握、夹和持的动作，增加 手指的灵活性。 睡眠时枕头高度适宜，防 止颈部受凉，保持正确的 姿势。 指导做好并发症的预防 定期门诊复查
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临床表现
• 1、症状 • 手部麻木，运动不灵活，尤其是精细活动失调，手握 力减退；下肢无力，步态不稳、有踩棉花样感觉；后期出 现大下便功能障碍，表现为尿频或排尿、排便困难等 • 2、体征 • 肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，腹部反射、提睾 反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征、髌阵挛、 Babinski征等阳性。
辅助检查
• 1.X线平片 • 2.MRI技术 • MRI图像如一幅脊髓及其周围 组织的纵向剖面解剖图，可使 局部的病变一目了然，所以每 个病例均应争取选用，这不仅 对颈椎病的诊断，分型至关重 要，且为手术的决定，手术部 位的判定及术式的选择等都具 有重要意义。 • 3.其他 • 包括CT检查，脊髓造影等对 本型的诊断均有作用，可酌情 选择。 • 临床上应结合主诉、症状、体 征及颈椎X线片等进行分析， 以作出早期诊断。
综合评价
• 护理评价 • 1、住院期间，患者呼吸 正常、有效 • 2、住院期间，患者安全， 无意外发生 • 3、住院期间，患者等并 发症等到有效预防 • 4、患者肢体感觉和活动 能力逐渐恢复正常 • 5.大小便有感觉
综合评价
1.补充护理问题：焦虑 2.心理护理沟通未规范执行 3.被动功能锻炼频次不够，未有计划循序渐 进 4.围手术期部分措施未实施 （体位训练）， 术后急救物品未准备。
• 因颈椎间盘退变及其继发 性改变，刺激或压迫相邻 脊髓、神经、血管和食管 等组织，并引起相应的症 状和体征。 • 颈椎病为50岁以上人群的 常见病，男性多见，好发基本） • 2、损伤 • 3、先天性颈椎管狭窄
分类与发病机制
• 1、神经根型颈椎病 • 2、脊髓型颈椎病 • 由后突的髓核、椎体 后缘的骨赘、增生肥厚的 黄韧带及钙化的后纵韧带 压迫或刺激脊髓所致。 • 3、椎动脉型颈椎病 • 4、交感神经型颈椎病 • 5、混合型颈椎病
二 、 个 案 护 理 查 房
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病史简介
• 患者.熊寿松，男，75岁，因“四肢麻木无力1年，加重1 周”于06月29日平车收入神经内科治疗；07月01日蔡国 栋主任查房分析病情，患者表现为四肢麻木以及双下肢瘫 痪为主，查体提示患者双下肢处于迟缓性瘫痪，患者表现 为颈髓受压 ，临床化验结果提示血钾偏低，心电图有低 钾表现，患者临床表现检验结果于此不符合，请骨科会诊 考脊髓型颈椎病，于07月03日11:20转入我科治疗。
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1.观察监测体温，脉搏，呼吸，血压，Spo2 qh，床旁备齐气管切开包。 2.术后观察切口敷料，注意患者吞咽及进食情况 3.术后观察引流量及尿量 4.遵医嘱吸氧2-4升/分 4.给予床上一切生活所需 5.每周一，五修剪指趾甲一次 6.床上正确使用便盆 7.卧气垫床 8.协助平衡翻身qh保持会阴部清洁干燥，评估大便排泄情况，保持床单清洁干燥平整 无邹折。 9.翻身避免拖、拉、推动作，放便盆避免擦伤骶尾部皮肤 10.低盐低脂饮食指导 11.严格执行各项操作制度 12.减少探陪人员，保持病房安静舒适，减少周围不良环境刺激而加重痛苦。 13.护理操作时，应动作轻柔保护伤口，避免增加不必要的痛苦。 14.注意与患者交流，分散注意力或听音乐放松。
• 辅助检查： 心电图示：窦性心律，房性早搏，不完全右束支阻滞； 胸片：慢支，两侧胸膜炎结合； 头颅MRI：1脑萎缩，脑动脉硬化2双侧上颔窦，筛窦粘膜 稍增厚； 颈椎MRI示：1 C2、C3、C4 椎间盘向后突出，硬膜囊受 压C3、C4水平颈髓变性。 C4 颈椎退变；
• 化验室检查： • 07月03日平均血红蛋白种量32.6pg 07月13日平均血红 蛋白种量31.9pg • 07月03日白细胞11.72 10^g/L 07月 13 日白细胞 12.8 10^g/L • 07 月03 日D二聚体700ng/ml,葡萄糖6.57mmoL/L • 07月04日血沉27mm/h 07月13日血沉77mm/h, • 07月13日c反应蛋白16.0mg/dL
护理问题
术前： 1.躯体移动障碍 2.皮肤完整性受损的危险 3.排尿模式的改变 4.废用综合征的可能 5.坠积性肺炎的可能 6.下肢静脉栓塞的可能 7.跌倒/坠床的风险 8.知识缺乏
护理问题
术后： 07-04 • 1.生命体征改变的危险 • 2.舒适的改变
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护理措施：
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