无肝素透析的护理

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参数设置
温度设置为36.5℃—37℃，防止温度过低发生凝血，过高
发生溶血。 钠浓度设置：无肝素治疗过程盐水冲洗管路，导致体内钠 浓度增高，谨慎高钠透析，应该根据患者以往生化指标评 估判断，以免引起透后高钠。 超滤率设置：透析中需要观察血压情况，超滤率不宜过大， 以<800ml/h为宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面 血液浓缩出现其他部位血栓形成的可能，特别是瘘管阻塞。 对于水负荷过重的病人，可以延长透析时间，中间更换透 析器。
无肝素透析的适应症
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一、活动性出血、有高危出血倾向的患者，如 脑出血、消化道出血、围手术期、大面积创伤、 创伤性检查等。 二：应用肝素有禁忌症者：如肝素过敏，肝素 引起血小板减少症、血友病、紫癜、严重肝功 能不全等。 三、凝血系统疾病、血小板减少等。 四、其他
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常用无肝素治疗病人凝血情况护理评估
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机器监测
TMP较前高，透析器动脉端可能有凝血，此时静脉压可能会 降低。 • TMP较前低：可能是静脉管路凝血，但静脉测压管堵塞，不 能正常监测静脉压，导致静脉压低，跨膜压低。 • 动、静脉壶凝血，血流不好时，静脉压和TMP均可能没有变 化。 • 静脉压高，循环血路有凝血。 • 应及时冲洗管路，并观察透析器及管路凝血状况的严重程度。 • 若发现有较大的血凝块或有堵塞现象时，先不引血，报告医 生，按医嘱更换透析器及管路，继续透析治疗（注意保持血 管通路的通畅），或遵医嘱结束治疗，向病人及家属做好解 释工作。
护理要点
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保证足够的血流量是避免凝血的关键。 选择有血流量充足的血管进行穿刺，在患者可耐受 的情况下，血量最好能200~300ml/min。
注意：脑出血等患者血流量不宜太快，调节在200— 230ml/min,血液缓慢，可降低因血流动力学改变而加 重脑出血，还可以防止因肌酐、尿素氮下降过快而出 现脑水肿。
无肝素透析的技术与护理
李晓艳 2018.1.25
2018/8/25
简介
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血液透析是一个体外循环的过程，血液与管 路和透析器接触时可激发机体的凝血系统， 一般均需要使用抗凝剂，目的是防止血栓的 形成，以免导致透析器和管路阻塞。充分抗 凝时透析治疗顺利的基本保证。但在高危出 血或禁忌使用抗凝剂的患者中，需要采用无 抗凝剂透析，也称无肝素透析。这样可以减 少或避免病人的出血现象，使病人达到最佳 治疗效果。
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七、凝血状况的观察
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透析过程中避免输血制品、脂肪乳等，以防加重凝血 危险，如果病情需要，可适当延长治疗时间，滴速要 慢。输入前后均要用生理盐水 冲管。 注：0无凝血或数条纤维凝血； +部分凝血或成束纤维凝血； ++严重凝血或半数以上纤维凝血； +++透析压明显增高，需更换透析器， 以防完全凝血无法回血而浪费患者血液。
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体外循环凝血的原因
1、不按流程操作的无肝素透析 • 2、血管通路位置不佳，引起管路过渡再循环血流量 不足,致使机器报警而频繁中断血流。 • 3、快速输注浓缩红血球、血浆和脂肪乳等. • 4、超滤率过大. • 5、病人高凝，无肝素冲管间隔的时间长 • 6、透析器或血路管预冲时排气不彻底 • 7、体外循环进入空气后栓塞处理不当 • 8、透析过程中频繁的血泵的停止
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凝血观察
观察静脉压及跨膜压变化 细心观察体外循环管路的颜色。 ① 管路血液较原来颜色加深。 ② 透析器出现黑色线条。 ③ 滴壶和静脉壶空气扑捉器有泡沫。 ④ 动静脉壶出现凝血块等情况。 提示体外循环可能出现凝血，应及时冲洗管路，并观透析器及 管路凝血状况的严重程度，若透析器凝血严重应及时更换， 防止通路停滞时间长导致凝血。
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对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行 评估。 手术后无肝素治疗患者，病人凝血功能絮乱， 伤口渗血，自体应激性凝血，血纤维蛋白水平 和凝血因子活动性升高，同时纤溶性亢进易造 成病人凝血功能絮乱。
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常用无肝素治疗病人凝血情况护理评估
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有些病人常常是高凝状态与出血风险同时存在， 给无肝素治疗顺利进行带来困难，尤其是高 板低的患者不易凝血，可根据医嘱使用绝对无肝 素治疗，不适用肝素盐水预冲。
护理要点
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熟悉机器的性能，避免因人为因素造成的停泵，运转 中机器的报警停泵，能尽快找出原因，排除故障。 我们要尽量减少透析机报警，通用的方法有： ①提高穿刺技术，保证稳定充足有效的血流。 ②保证ab液及透析用水供应充足。 ③不在透析管路上补液，包括非血液制品。 ④神志不清及躁动不安的患者要固定好穿刺 侧肢体，避免因血流不足起血泵停转，以致凝血。 透析中肢体的穿刺部位肿胀需要重新穿刺等状况，都 需要及时熟练的技术尽快顺利恢复体外循环。 透析结束回血应采取连续不停泵回血方式。杜绝因停 泵而加重凝血。
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谢谢！
治疗前的准备
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选择生物相容性好的合成膜，最好选用湿膜透析器。
相对无肝素：预冲管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝 素加入250ml0.9%NS，充分循环15—20min再用生理盐水将 管路中的肝素盐水冲走。 注意：在建立体外循环前, 必须将预冲的肝素盐水全部排走， 若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预充。 绝对无肝素：不加任何抗凝剂预冲管路，只用生理盐水预 冲透析器及管路，或没有湿膜透析器时，可直接用 250ml0.9%NS循管20min。 • 透析器和血路管要充分排气。
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治疗前的准备
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病人签署之情同意书，告知无肝素治疗的风险。 医嘱人员阅读病历，了解病人原发病及出凝血机制 等情况， 护士向患者做好解释工作，取得病人的配合。 治疗之中减少病人活动，确保透析管路畅通无阻。 对于躁动不合作的患者，上机前给予适当的约束。 无肝素治疗期间间断需用盐水冲洗透析器及管路， 会影响病人的脱水量，及时与医生沟通，并征求医 生意见，
护理要点
避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸
中容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。
对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理，
必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外 循环凝血、透析器阻塞而影响透析质量。
短时间血流量不足，可用生理盐水填充，迅速调整
穿刺部位，不能及时恢复体外循环，应立即回血， 防止造成体外凝血，导致血液丢失。
护理要点
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用生理盐水冲洗的目的是观察透析器及管路有无凝血现象，定时 生理盐水冲洗，避免空气进入减少透析器凝血发生，监测透析器 中空纤维是否凝血。 透析中，根据病人情况，每30~60 min，甚至90min'冲洗透析器， 遵循密闭式盐水冲管，严禁空气进入，冲洗时泵速最好在100— 130 mL/min,如果过慢,达不到冲洗目的,过快容易有少量空气随 着生理盐水进入透析器,加速凝血的发生。 每次盐水冲管时，密切透析动静脉壶内有无小凝血块，任何细小 的血丝、小的凝血块、动静脉壶液面及小气泡都有可能导致凝血。
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凝血观察
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冲洗应看到透析器一半以上变白，动静脉壶颜色变淡， 如观察到冲洗时动静脉壶，尤其是静脉壶颜色无变化， 应警惕有无血凝块形成，视情况减少透析时间。有轻 度凝血时，应增加冲洗次数，加大冲洗量。如冲洗时 发现透析器凝血严重，可中途更换透析器或终止透析。 对于高凝、不合作、血流量不好的病人，要增加生理 盐水冲管的次数