护理文件
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
关于护理文件保存年限的文件
关于护理文件保存年限的文件
（实用版）
目录
1.护理文件保存年限的重要性
2.护理文件的定义和分类
3.护理文件保存年限的规定
4.护理文件保存年限的实际应用
5.护理文件保存年限的启示
正文
一、护理文件保存年限的重要性
护理文件是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的病情、护理过程以及护理效果等内容。
护理文件的保存年限对于护理工作的质量和患者权益的保护具有重要意义。
二、护理文件的定义和分类
护理文件是指在护理过程中，为了记录和报告患者病情、护理措施和护理效果而填写的文书。
护理文件主要包括病历、护理记录、医嘱单、护理计划等。
三、护理文件保存年限的规定
根据《医疗机构管理条例》和《护理质量管理规范》的规定，护理文件的保存年限应当不少于 15 年。
这个年限是为了保证在患者出现医疗纠纷时，能够提供充分的证据。
四、护理文件保存年限的实际应用
在实际护理工作中，护理文件的保存年限往往不止 15 年。
很多医疗机构为了更好地保护患者权益，提高护理质量，会主动将护理文件的保存
年限延长至 20 年甚至更久。
五、护理文件保存年限的启示
护理文件保存年限的规定，不仅提醒我们要认真填写和保管护理文件，也告诉我们要尊重和保护患者的权益。
同时，护理文件的保存年限也是对护理质量的一种监督和考核。
国家发布的优质护理文件
国家发布的优质护理文件
中国国家卫生健康委员会发布的优质护理文件有：
1.《国家医疗质量控制规划（2015-2020年）》：这个文件旨在加强和规范医疗质量控制工作，提高医疗服务质量和患者满意度。
文件中对护理工作的规范和要求进行了详细阐述。
2.《中华人民共和国执业护士法》：这是中国护理事业的基本法律文件，对执业护士的职责、权益和行为规范进行了明确规定，保障了护士的合法权益。
3.《中国护理指南系列》：这是一系列关于不同疾病和护理问题的指南文件，由中国护理协会和国家卫生健康委员会共同发布。
这些指南为护士提供了科学、全面和规范的护理指导，有助于提高护理质量。
4.《中国护理报告》：这是中国护理协会每年发布的一份综合性报告，总结了中国护理行业的发展现状和成就，并提出了未来护理工作的发展方向和重点。
5.《中国护士培训规划》：这个文件规定了护士培训的体系、内容和标准，旨在加强护士的专业培训，提高其技术水平和职业素质。
这些文件对于推动中国护理事业的发展、提高护理服务质量和保障患者权益起到了重要的指导作用。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构护理工作中不可或缺的重要组成部分，它记录了患者的护理过程、护理措施和护理效果，为患者提供全面、连续、个体化的护理服务。
为了确保护理文件的准确性、规范性和可读性，制定本实施细则，以指导护理人员正确书写护理文件。
二、护理文件的种类和内容要求1. 护理评估表护理评估表是对患者进行全面评估的重要工具，包括患者基本信息、生活习惯、身体状况、心理状况等方面的内容。
护理人员应当根据实际情况填写评估表，并在每次评估后及时更新和修订。
2. 护理计划护理计划是根据患者的评估结果制定的具体护理措施和目标。
护理人员应当根据患者的实际需求和医嘱要求，制定详细的护理计划，并在执行过程中及时记录实施情况和效果评估。
3. 护理记录护理记录是对患者护理过程和效果的详细记录，包括护理措施、观察结果、患者反应等内容。
护理人员应当准确、详细地记录每一次护理过程，并及时更新和补充相关信息。
4. 护理总结护理总结是对患者护理过程的总结和评价，包括护理效果、问题分析和改进措施等内容。
护理人员应当客观、准确地总结护理工作，并提出具体的改进意见和建议。
三、护理文件的书写要求1. 书写规范护理文件应当使用规范的书写语言和格式，字迹清晰、工整，不得有涂改、划线、模糊等情况。
书写时应注意使用正确的医学术语和专业名词，避免使用缩写和简写，以免造成歧义和误解。
2. 信息完整护理文件应当包含患者的基本信息、护理评估结果、护理计划、护理记录和护理总结等内容，确保信息的完整性和连贯性。
护理人员应当及时更新和补充相关信息，确保护理文件的及时性和准确性。
3. 时效性要求护理文件应当及时书写，护理记录应当在护理过程中进行，不得事后补写或改写。
护理人员应当按照规定的时间和频率进行护理记录，确保记录的及时性和真实性。
4. 保密性要求护理文件包含患者的个人隐私信息，护理人员应当严格遵守医疗机构的保密制度，确保患者信息的保密性和安全性。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
医院护理文件管理制度
一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。
三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。
2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。
3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。
四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。
2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。
（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。
（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。
（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。
五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。
2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。
3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。
4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。
（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。
（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。
六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。
（2）非相关科室人员不得查阅。
（3）查阅护理文件需经护士长批准。
2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。
（2）查阅完毕后，应及时归还原处。
（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。
七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。
2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构和护理团队为了规范护理工作、提高护理质量而制定的一系列书面文件。
本细则旨在规范护理文件的书写，确保护理工作的准确性和连续性，提高患者护理的安全性和效果。
二、文件命名规范1. 文件名称应简明扼要，能够准确反映文件内容，避免使用模糊、不明确的词汇。
2. 文件名称应使用中文，不得使用外文或缩写。
3. 文件名称应包含文件类型和主要内容关键词，便于查找和归档。
三、文件格式要求1. 文件应使用标准的A4纸张，字体应清晰可辨，字号建议使用12号宋体。
2. 文件应使用黑色墨水打印，不得使用彩色打印。
3. 文件应使用单面打印，不得使用双面打印。
4. 文件应使用规范的页眉和页脚，包括文档标题、页码和日期等信息。
四、文件内容要求1. 文件应包含以下基本信息：- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
- 文件标题：准确反映文件内容的简明标题。
- 文件编写者：护理人员的姓名和职称。
- 文件日期：文件编写的日期。
2. 文件内容应准确、详细地描述护理工作的实施过程，包括但不限于以下内容：- 护理目标：明确护理工作的目标，如疼痛缓解、伤口愈合等。
- 护理措施：具体描述采取的护理措施，如体位翻转、药物给予等。
- 护理评估：记录护理工作的效果，如患者症状改善情况、体征变化等。
- 护理计划：根据评估结果，制定下一步的护理计划，如调整药物剂量、更换敷料等。
- 护理总结：对护理工作进行总结，评价护理效果，提出改进意见。
3. 文件应遵循护理工作的规范和标准，如按照医嘱执行、遵循手卫生操作等。
4. 文件应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息。
五、文件审核和签署1. 文件应由责任护士审核，确保文件内容准确无误。
2. 文件审核人应在文件上签署审核意见和日期。
3. 文件应由责任护士签署，确认文件内容的准确性和完整性。
4. 文件签署人应在文件上签署姓名、职称和日期。
六、文件保存和归档1. 文件应按照医疗机构的规定进行归档和保存。
护理文件创建要求
护理文件创建要求1. 引言本文档旨在详细阐述护理文件创建的专业要求和标准，以确保护理工作的质量和安全。
护理文件是记录患者健康状况、护理过程和治疗结果的重要文件，对患者病情评估、治疗决策和医疗纠纷的预防和解决具有重要意义。
2. 护理文件的基本要求2.1 真实性护理文件应真实、客观地反映患者的病情、护理过程和治疗效果。
护理人员应遵循诚实、公正的原则，不得篡改、伪造、隐瞒或毁灭相关资料。
2.2 完整性护理文件应包括患者的基本信息、病情评估、护理计划、护理措施、护理效果等内容，确保资料的全面性。
2.3 连续性护理文件应连续记录患者在住院期间的健康状况、护理过程和治疗效果，便于医护人员全面了解患者病情。
2.4 及时性护理人员应及时更新护理文件，确保资料反映患者当前的健康状况和护理需求。
2.5 规范性护理文件应遵循国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》等相关规定，使用规范的术语和格式。
3. 护理文件的创建与维护3.1 创建护理文件1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。
2. 病情评估：对患者的生命体征、意识状态、面色、舌象、脉象等进行详细描述。
3. 护理计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理周期等。
4. 护理措施：记录护理人员为患者实施的各项护理操作，如换药、注射、灌肠等。
5. 护理效果：对护理措施的实施效果进行评价，包括患者病情的变化、舒适度的改善等。
3.2 维护护理文件1. 定期检查：护理人员应定期检查护理文件，确保资料的完整、准确和规范。
2. 及时更新：在患者病情发生变化时，护理人员应及时更新护理文件，反映患者的实际情况。
3. 归档保存：护理文件应按照规定的期限进行归档保存，便于查阅和调用。
4. 护理文件的管理1. 权限管理：护理文件应实行权限管理，确保护理资料的安全和保密。
2. 培训与指导：对新入职的护理人员进行护理文件书写培训，提高护理文件的质量。
护理文件存在问题及整改措施
护理文件存在问题及整改措施护理文件是记录护理过程和患者病情变化的重要工具，对于患者治疗和护理的顺利进行具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文件存在一些问题，影响了其质量和使用效果。
本文将对护理文件存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件存在的问题1.记录不及时：部分护理人员对护理文件的记录时间不够重视，导致记录时间滞后，不能准确反映患者的实时病情。
2.记录不完整：护理文件记录内容不全面，缺损重要信息，如护理评估、护理措施、护理效果等。
3.记录不规范：部分护理人员对护理文件的书写规范掌握不足，导致记录文字不清、格式混乱，影响阅读和理解。
4.主观臆断：个别护理人员在记录护理文件时，存在主观臆断现象，不能客观反映患者的实际病情和护理过程。
5.缺乏签名：部分护理文件缺少签名，导致责任不明确，一旦出现问题时难以追责。
6.护理记录不一致：护理文件中，不同时间段、不同护理人员记录的内容存在矛盾，不利于患者病情的连续观察和治疗。
7.信息安全问题：护理文件在存储、传递和查阅过程中，存在信息泄露的风险，影响患者隐私和医院信息安全。
二、整改措施1.加强护理人员培训：组织护理人员进行护理文件书写培训，提高其护理文件记录的及时性、完整性和规范性。
2.制定标准化模板：制定统一的护理文件模板，明确各项目的内容和要求，简化记录流程，提高工作效率。
3.强化护理文件管理：设立护理文件管理部门，加强对护理文件的审核、归档和查阅工作，确保护理文件质量。
4.落实责任制：明确护理文件记录的责任主体，加强监督和考核，确保护理文件的真实性和完整性。
5.提高护理人员职业素养：加强护理人员职业道德教育，提高其对护理文件重要性的认识，培养其严谨、负责的职业态度。
6.建立信息安全管理体系：加强护理文件信息安全管理，采用加密、身份认证等技术手段，防止信息泄露和滥用。
7.加强质控检查：定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理文件质量。
护理文件-精品文档
对改进措施进行跟踪验证，确保问题得到有效解决。
护理文件的质量监控
监控内容
监控护理文件的书写规范、记录内容 的完整性、准确性、时效性等。
监控方法
可以采用定期检查、随机检查等方式 ，同时也可以进行患者满意度调查。
问题反馈与处理
对监控中发现的问题及时反馈给相关 人员，并督促其整改，以确保护理文 件的质量得到持续改进。
电子护理文件的优势和不足
• 电子护理文件的优势 • 提高效率和准确性：电子护理文件可以快速、准确地记录和存储患者的信息和护理过程，提高护理工作效
率和准确性。 • 信息共享和协同工作：电子护理文件可以实现信息的共享和协同工作，方便医护人员之间的信息交流和协
作。 • 方便查询和统计分析：电子护理文件可以方便地查询和统计分析，为医疗管理和科研提供数据支持。 • 电子护理文件的不足 • 信息安全性问题：电子护理文件的信息安全性存在一定的问题，需要加强信息保护和安全管理。 • 信息误操作风险：电子护理文件的信息误操作风险较高，需要加强信息审核和校对。 • 缺乏标准化和规范：电子护理文件的标准化和规范不够完善，需要加强标准化和规范化管理。
在符合法律规定的情形下，患者可以授权他人代为查阅、复制、摘录、销毁护理文件。
保密措施
医院应采取必要的安全措施，防止护理文件泄露患者的个人信息和医疗信息。
护理文件的利用和参考
利用目的
医院和其他医疗机构可以利用 护理文件进行学术研究、教学 、质量控制等目的，但必须遵 守相关法律法规和伦理规范。
利用方式
02
护理文件的记录和整理
记录的基本要求
1 2
及时性
护理记录应当及时、准确地记录患者的病情和 护理措施。
客观性
护理文件管理制度
护理文件管理制度
1．护理文件由病房护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。
2．住院期间的护理文件定点放置，病历中各种表格均应按《病历书写规范》要求排列整齐。
3．病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。
医疗机构应当做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。
4．病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要，转科时应当由病区指定专人送交病历；需要复印病历者，按医院有关规定办理相关手续。
5．发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在患者或其他代理人在场的情况下封存相关文件。
6．护士长对护理文件进行质量把关，定期不定期地检查护理文件书写情况。
7．护士长定期对护理文件的书写质量进行分析，将存在问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。
8．病区交班报告本须按要求记录，保存一年，以备查阅（电子版可随时查阅）。
入病历的各种护理文件随病历保存三十年；未入病历的各种执行单、输液巡回单保存三个月。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构护理工作的重要组成部分，它记录了患者的护理过程、护理计划和护理效果等信息，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
为了规范护理文件的书写，提高护理工作的规范化水平，特制定本《护理文件书写实施细则》。
二、适用范围本细则适用于医疗机构各科室的护理人员，包括护士、护理助理等。
三、护理文件的分类1. 护理评估记录护理评估记录是护理工作的起点，它包括患者的个人信息、生理状况、心理状况、社会环境等内容。
护理人员应根据患者的具体情况，全面、准确地填写护理评估记录。
2. 护理计划书写护理计划是根据护理评估结果制定的，旨在提供个性化的护理服务。
护理计划应包括目标、措施和评价等内容，确保护理工作有针对性和可操作性。
3. 护理措施记录护理措施记录是对护理过程的详细记录，包括护理操作、用药情况、患者反应等内容。
护理人员应根据实际操作情况，及时、准确地记录护理措施。
4. 护理效果评价护理效果评价是对护理措施的效果进行评估，包括患者病情的变化、护理目标的达成情况等。
护理人员应根据实际情况，客观、准确地评价护理效果。
四、护理文件的书写要求1. 规范性护理文件应符合医疗机构的规范要求，包括纸张规格、字体、页眉页脚等。
护理人员应按照规定的格式书写护理文件，确保统一性和规范性。
2. 完整性护理文件应包括完整的内容，不得遗漏重要信息。
护理人员应细致入微地记录护理过程、护理计划和护理效果等内容，确保文件的完整性。
3. 准确性护理文件应准确反映患者的实际情况。
护理人员应严格按照实际操作情况记录护理措施和护理效果，不得夸大或缩小事实。
4. 可读性护理文件应具备良好的可读性，便于其他医务人员阅读和理解。
护理人员应注意字迹工整、书写清晰，避免出现模糊、混乱的情况。
5. 保密性护理文件涉及患者的隐私信息，应严格保密。
护理人员应妥善保管护理文件，不得将其泄露给未经授权的人员。
五、护理文件的修改和签名1. 修改护理文件如有错误或遗漏，应及时予以修改。
护理文件编纂标准
护理文件编纂标准1. 引言为了提高护理记录的质量和准确性，确保患者安全，以及便于医疗质量和护理管理的持续改进，本标准规定了护理文件编纂的要求和格式。
护理文件是医疗团队进行患者护理、决策和医疗持续改进的重要依据。
2. 护理文件编纂基本要求2.1 文件类型护理文件包括但不限于：护理评估记录、护理计划、护理实施记录、护理观察记录、护理干预记录、患者教育和出院指导等。
2.2 文件格式与内容护理文件应采用规范的表格形式，内容包括但不仅限于：患者基本信息、护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价等。
2.3 文件编码与分类护理文件应按照患者信息、护理日期和文件类型进行编码和分类，便于检索和管理。
3. 护理文件编纂具体要求3.1 护理评估记录护理评估记录应包括患者的基本信息、健康史、身体评估、心理评估、社会评估等内容。
记录应客观、全面、准确。
3.2 护理计划护理计划应根据护理评估结果，列出护理诊断，制定具体、可操作、可衡量的护理目标，并制定相应的护理措施。
3.3 护理实施记录护理实施记录应详细记录护理措施的执行时间、执行人员、执行内容、患者反应等。
3.4 护理观察记录护理观察记录应包括患者的生命体征、病情变化、药物治疗效果等内容，观察应细致、连续、客观。
3.5 护理干预记录护理干预记录应记录护理过程中遇到的问题、采取的措施、效果评价等，以便于分析和改进护理工作。
3.6 患者教育和出院指导患者教育和出院指导应包括患者疾病知识、治疗护理要点、生活方式调整等内容，以提高患者自我管理和遵医行为。
4. 护理文件编纂的质量控制护理文件编纂的质量控制应包括：制定质量控制标准、定期检查护理文件、对存在的问题进行分析和改进、对护理人员进行规范化培训等。
5. 护理文件编纂的注意事项5.1 遵守法律法规护理文件编纂应遵守相关的法律法规，保护患者隐私，确保信息安全。
5.2 客观、准确、真实护理文件应客观、准确、真实地反映患者的病情、护理过程和效果，不得有任何虚假记录。
护理文件书写标准
新护理文件书写标准一、体温单1.时间栏设定采用3、7、11、3、7、11,与实际工作时间接近。
2.手术记录方式：手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录10天。
如在第1次手术后10天内实施第二次手术,则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第10天。
式样：手术、1、2、3(2)、1/4、2/5、3/6、4/7(3)、1/5/8……、14/18/21,连续记录至末次手术的第14天。
如一天内做三次手术,术后第三天又做第四次手术的记录方式：手术、1/1/1、2/2/2、3/3/3(4).1/4/4/4.……、14∕17∕17∕17o3.在42C~4(ΓC之间的相应时间格内用红笔纵行填写入院、出院、转入、转出、急诊手术、请假、输血、分娩、呼吸心跳停止等项目，顶格填写，要求一字一格，竖破折号占用两个小格Q请假、手术、输血不写时间，其他项均应写相应的时间，要求具体到分钟。
转科时，转出写在对应的时间格内，转入写在转出的下一个相邻的时间格内。
4.物理降温半小时后加试体温，用红表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。
若降温后体温反而上升,则用蓝色铅笔将“X”绘制在两竖格之间的竖线上，下一次体温与上升体温相连线。
若体温不升，则在35。
C横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵向填写“体温不升5.“请假”描绘的说明：患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，与前后的体温不连线；未请假离院或拒测，体温不描绘，做空项处理，但在护理记录单上做说明。
6.测量体温的频率：常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天；若体温在37.5°C~38.5℃之间者（37.5WTW38.5）每日3次,大于38.5。
C以上者每日4次，连续3天，体温正常后改为每日1次。
7.当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“•”表示,并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满。
护理文件管理制度内容
护理文件管理制度内容
以下是 6 条护理文件管理制度内容：
1. 护理文件一定要真实准确呀！就好比建房子得有稳固的根基，咱护理文件就是患者健康的记录根基。
你想想，如果记录都错了，那不是耽误事儿嘛！比如某一次测量血压，得实实在在记录真实的数据，可不能马虎哟！
2. 书写规范那是必须的呀！这就好像行军打仗得有整齐的队列，护理文件也得有它的规范。
要是写得乱七八糟的，谁能看懂呀！就像病历上的字迹得清晰可辨，不能像鬼画符似的，对吧？
3. 保管护理文件可得用心啊！这就如同保护珍贵的宝物一样重要呢。
要是随便乱丢，到时候找不到可咋办哟！比如说把文件放在专门的文件夹里，妥善保管好，咱不能让它们受到一点损伤呀！
4. 及时记录，这多关键呐！就好似赛车比赛，要争分夺秒及时反馈情况。
病人的情况随时都可能变化，难道不应该马上记录下来吗？像刚打完针，就得赶紧写下用药情况，这样后续才不会乱套呀！
5. 审核要严格呀，这就像给物品把关一样！不能放过任何小错误哦。
如果审核不仔细，那和没审核有啥区别呢？就好比一份护理记录，得逐字逐句检查，确保无误才行！
6. 保密工作要做好呀！护理文件可都是患者的隐私呢，就好像守护一个秘密基地一样。
可不能随便让无关的人看到呀！比如说不能把文件随意给别人翻阅，这是我们的职责呀！
总之，护理文件管理制度非常重要，大家一定要认真对待，严格执行，这样才能更好地为患者服务呀！。
护理文件书写规范
《护理文件书写规范》一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：（-）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出人院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出人液量、血压、体重等。
（-）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
（四）在40°C~42°C间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写人院、出院、转人、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
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二、护理书写应遵循的原则
1 符合“病历书写的基本规则和要求”
2 客观、真实、准确、及时、规范 3 应与其它病历资料有机结合，相互统一 4 均可采用表格式 5 可按规范要求使用电子病历
如同检验单、Ｂ超、ＣＴ等你看了什么,做了什么,就写什么
三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 2、书写错误应在错字、错句上用（同色笔）
双横线 标示不得抹去原来字迹（修改 不超过两次） 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应 在左侧并用“/”相隔 4、应用中文和医学术语 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时 制、国际记录方式：2015-08-08-15:08
四、热点问题讨论（1）
1、各种护理评估：
入院评估、安全风险评估单：跌倒、压 疮等不入档或经主管部门备 案入档
四、热点问题讨论（3）
关于护理记录若干问题
监护仪记录：根据医嘱 根据病情 医院自行规定，根据TPR每班 记录波动范围
四、热点问题讨论（4） 四、热点问题讨论（5）
输血记录
开始时间、滴 速（先慢后快）
。
结束时间及 有无不良反 应
等级医院要求
五、书写注意点（1）
注意把握书写度 记录要体现护理内涵
“病例书写规范”---是指南、规范 “病例书写规范”---但不能涵盖所有书写细节
报告内容
1 指导思想 2 书写原则 3 基本规则和要求 4 焦点问题讨论 5 书写注意点与特殊情况记录说明
一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的 通知电子病历相关要求等级医院审评要求
2、与临床护理相适应
五、书写注意点（2）
注意把握书写度
• 不要书写过多，增加护士书写负担
医嘱、一般用药、基础护理、健康教育等
• 不要记录过少，仅危重病人才记录
每病人均要有护理记录单
• 增加表单要按规范备案
五、书写注意点（3）
注意记录要把握度
住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及 突发事件
时需要详细记录
外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心里突变
护理病历——折射、考量
护士“责任心”
护士与病人距离
护士专科水平
护理质量
法律意识等
特殊情况记录说明
护理记录单：
特殊情况记录说明
1、记录频次：病人病情变化随时记录，病情 危、重患者每班至少记录一次。
特殊情况记录说明
2、记录内容：患者病情变化、护理措施及效 果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护、上级 部门要求的客观内容。
五、书写注意点（4）
注意把握书写度
重要护理措施： 吸氧、吸痰、气管插管等 医嘱：生命体征、出入量、专科指标等 单项监测：实时记录，无需记录病情 手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、 引流管、导管护理等
五、书写注意点（5）
记录要体现护理内涵
内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模糊、嗜睡、 浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等
特殊情况记录说明
2、儿科体温单一般患者每天测量体温（≥5 岁的患儿测量脉搏）2次（6:00-14:00）， 新生儿体温单一般患者每天测量体温4次 （6:00—10:00-14:00-18:00），体温超过 正常的患儿按病历书写规范进行测量。≥7 岁的患儿第一天测血压记录于体温单。
谢谢
评估问题及措施要记录在病历中（以病历为准）
坠床风险： 使用约束带要有知情同意及 记录（躁动）
动态评估：有变化要记录
四、热点问题讨论（2）
关于护理记录若干问题
什么情况下需记录？
危、重，病情变化 入院、有创检查治疗、手术、转科、转院
哪些属病情变化？ 基础护理是否需要记录？--- 常规不需要记录
健康教育是否需要记录？---一般不需记录
13、皮试结果阳性护理记录需记录，不需要 加（）。
14、病危病重特殊用药，特殊要求时要班班 记录，如多巴胺，血液制品、精神类药品 等。
15、护士长签名用红笔,斜线颜色用蓝笔画， 所有新入院及病危，病危班班签，病危三 天内要有护士长查房记录
特殊情况记录说明
体温单
⑴体温单：外出、拒测不能太多，过多说明 测量时间安排不合理或是沟通不到位，外 出回室后要补测，绘在相应时间栏内，体 温的留取，按规范要求。
五、书写注意点（6）
记录要体现护理内涵
客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、
嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。
“一般情况好” “术中顺利” 病 “病情平稳” 历 “发热” “加强基础护理...做好...密切观 察”
五、书写注意点（7）
重点突出
突出生命体征，病情变化，专科护理等指标 或客观描述
护理病历书写要求
泗洪县妇产儿童医院 朱素娟
2018-04-18
护理病历？
护理病历：是指护士在临床护理活动过程中
形 成 的全部文字、符号、图标 等资料的总和。
护理病历作用
是医疗过程中的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力
怎样书写护理病历
特殊情况记录说明
6、心跳为0时，体温单上不表示，护理记录 单要有记录。
7、24小时引流量为0时，只要有医嘱要求总 结，护理记录单上应总结为“0”。
8、24小时出入量由夜班护士在7:00用蓝笔结 算。填入所划两道蓝线之间，未满24小时 总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时20 分出入量总结”
特殊情况记录说明
记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征
（白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）
五、书写注意点（8）
前后记录要连贯：吸氧无停氧、转入、转出、手
术
和医生协调一致：
T：7天未排便、医生大便正常； 病房护士与麻醉；死亡时间
重要的健教要记录：特殊的健康指导如便秘饮食
指导、母乳喂养指导等
特殊情况记录说明
3、转科： 转出科室：生命指征、皮肤、导管、病情 栏内写因XXX情况转XX科继续治 疗。 接收科：生命指征、皮肤、导管、病情栏 内写，由XX科转入我科继续治疗。
特殊情况记录说明
4、医嘱病重患者：如果没有特殊情况如皮肤 黏膜、导管等，生命指征也算是一次记录；
5、采取护理措施的要有评价，反映动态变化， 体现记录的连续性。
9、若患者呕吐同时又有胃肠减压，记录应分 开记，呕吐物就是呕吐物，引流液就是引 流液。
10、抢救病人时生命体征应根据医嘱记，用 心电监护者数值全记。
11、血氧饱和度测不出时，只记为“0”，患 者血压测不出时，血压记录为“0”
12、患者死亡时，生命体征栏内不记录，病 情栏内记录呼吸、心跳停止
特殊情况记录说明