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9、若患者呕吐同时又有胃肠减压，记录应分 开记，呕吐物就是呕吐物，引流液就是引 流液。
10、抢救病人时生命体征应根据医嘱记，用 心电监护者数值全记。
11、血氧饱和度测不出时，只记为“0”，患 者血压测不出时，血压记录为“0”
12、患者死亡时，生命体征栏内不记录，病 情栏内记录呼吸、心跳停止
特殊情况记录说明
特殊情况记录说明
6、心跳为0时，体温单上不表示，护理记录 单要有记录。
7、24小时引流量为0时，只要有医嘱要求总 结，护理记录单上应总结为“0”。
8、24小时出入量由夜班护士在7:00用蓝笔结 算。填入所划两道蓝线之间，未满24小时 总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时20 分出入量总结”
特殊情况记录说明
四、热点问题讨论（3）
关于护理记录若干问题
监护仪记录：根据医嘱 根据病情 医院自行规定，根据TPR每班 记录波动范围
四、热点问题讨论（4） 管道记录
根据医嘱
根据病情
四、热点问题讨论（5）
输血记录
开始时间、滴 速（先慢后快）
。
结束时间及 有无不良反 应
等级医院要求
五、书写注意点（1）
注意把握书写度 记录要体现护理内涵
3、统一规范病历书写
二、护理书写应遵循的原则
1 符合“病历书写的基本规则和要求”
2 客观、真实、准确、及时、规范 3 应与其它病历资料有机结合，相互统一 4 均可采用表格式 5 可按规范要求使用电子病历
如同检验单、Ｂ超、ＣＴ等你看了什么,做了什么,就写什么
三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 2、书写错误应在错字、错句上用（同色笔）
记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征
（白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）
五、书写注意点（8）
前后记录要连贯：吸氧无停氧、转入、转出、手
术
和医生协调一致：
T：7天未排便、医生大便正常； 病房护士与麻醉；死亡时间
重要的健教要记录：特殊的健康指导如便秘饮食
指导、母乳喂养指导等
13、皮试结果阳性护理记录需记录，不需要 加（）。
14、病危病重特殊用药，特殊要求时要班班 记录，如多巴胺，血液制品、精神类药品 等。
15、护士长签名用红笔,斜线颜色用蓝笔画， 所有新入院及病危，病危班班签，病危三 天内要有护士长查房记录
特殊情况记录说明
体温单
⑴体温单：外出、拒测不能太多，过多说明 测量时间安排不合理或是沟通不到位，外 出回室后要补测，绘在相应时间栏内，体 温的留取，按规范要求。
评估问题及措施要记录在病历中（以病历为准）
坠床风险： 使用约束带要有知情同意及 记录（躁动）
动态评估：有变化要记录
四、热点问题讨论（2）
关于护理记录若干问题
什么情况下需记录？
危、重，病情变化 入院、有创检查治疗、手术、转科、转院
哪些属病情变化？ 基础护理是否需要记录？--- 常规不需要记录
健康教育是否需要记录？---一般不需记录
双横线 标示不得抹去原来字迹（修改 不超过两次） 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应 在左侧并用“/”相隔 4、应用中文和医学术语 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时 制、国际记录方式：2015-08-08-15:08
四、热点问题讨论（1）
1、各种护理评估：
入院评估、安全风险评估单：跌倒、压 疮等不入档或经主管部门备 案入档
“病例书写规范”---是指南、规范 “病例书写规范”---但不能涵盖所有书写细节
报告内容
1 指导思想 2 书写原则 3 基本规则和要求 4 焦点问题讨论 5 书写注意点与特殊情况记录说明
一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的 通知电子病历相关要求等级医院审评要求
2、与临床护理相适应
五、书写注意点（2）ຫໍສະໝຸດ Baidu
注意把握书写度
• 不要书写过多，增加护士书写负担
医嘱、一般用药、基础护理、健康教育等
• 不要记录过少，仅危重病人才记录
每病人均要有护理记录单
• 增加表单要按规范备案
五、书写注意点（3）
注意记录要把握度
住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及 突发事件
时需要详细记录
外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心里突变
五、书写注意点（6）
记录要体现护理内涵
客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、
嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。
“一般情况好” “术中顺利” 病 “病情平稳” 历 “发热” “加强基础护理...做好...密切观 察”
五、书写注意点（7）
重点突出
突出生命体征，病情变化，专科护理等指标 或客观描述
护理病历——折射、考量
护士“责任心”
护士与病人距离
护士专科水平
护理质量
法律意识等
特殊情况记录说明
护理记录单：
特殊情况记录说明
1、记录频次：病人病情变化随时记录，病情 危、重患者每班至少记录一次。
特殊情况记录说明
2、记录内容：患者病情变化、护理措施及效 果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护、上级 部门要求的客观内容。
五、书写注意点（4）
注意把握书写度
重要护理措施： 吸氧、吸痰、气管插管等 医嘱：生命体征、出入量、专科指标等 单项监测：实时记录，无需记录病情 手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、 引流管、导管护理等
五、书写注意点（5）
记录要体现护理内涵
内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模糊、嗜睡、 浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等
特殊情况记录说明
2、儿科体温单一般患者每天测量体温（≥5 岁的患儿测量脉搏）2次（6:00-14:00）， 新生儿体温单一般患者每天测量体温4次 （6:00—10:00-14:00-18:00），体温超过 正常的患儿按病历书写规范进行测量。≥7 岁的患儿第一天测血压记录于体温单。
谢谢
护理病历书写要求
泗洪县妇产儿童医院 朱素娟
2018-04-18
护理病历？
护理病历：是指护士在临床护理活动过程中
形 成 的全部文字、符号、图标 等资料的总和。
护理病历作用
是医疗过程中的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力
怎样书写护理病历
特殊情况记录说明
3、转科： 转出科室：生命指征、皮肤、导管、病情 栏内写因XXX情况转XX科继续治 疗。 接收科：生命指征、皮肤、导管、病情栏 内写，由XX科转入我科继续治疗。
特殊情况记录说明
4、医嘱病重患者：如果没有特殊情况如皮肤 黏膜、导管等，生命指征也算是一次记录；
5、采取护理措施的要有评价，反映动态变化， 体现记录的连续性。
10、抢救病人时生命体征应根据医嘱记，用 心电监护者数值全记。
11、血氧饱和度测不出时，只记为“0”，患 者血压测不出时，血压记录为“0”
12、患者死亡时，生命体征栏内不记录，病 情栏内记录呼吸、心跳停止
特殊情况记录说明
特殊情况记录说明
6、心跳为0时，体温单上不表示，护理记录 单要有记录。
7、24小时引流量为0时，只要有医嘱要求总 结，护理记录单上应总结为“0”。
8、24小时出入量由夜班护士在7:00用蓝笔结 算。填入所划两道蓝线之间，未满24小时 总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时20 分出入量总结”
特殊情况记录说明
四、热点问题讨论（3）
关于护理记录若干问题
监护仪记录：根据医嘱 根据病情 医院自行规定，根据TPR每班 记录波动范围
四、热点问题讨论（4） 管道记录
根据医嘱
根据病情
四、热点问题讨论（5）
输血记录
开始时间、滴 速（先慢后快）
。
结束时间及 有无不良反 应
等级医院要求
五、书写注意点（1）
注意把握书写度 记录要体现护理内涵
3、统一规范病历书写
二、护理书写应遵循的原则
1 符合“病历书写的基本规则和要求”
2 客观、真实、准确、及时、规范 3 应与其它病历资料有机结合，相互统一 4 均可采用表格式 5 可按规范要求使用电子病历
如同检验单、Ｂ超、ＣＴ等你看了什么,做了什么,就写什么
三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 2、书写错误应在错字、错句上用（同色笔）
记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征
（白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）
五、书写注意点（8）
前后记录要连贯：吸氧无停氧、转入、转出、手
术
和医生协调一致：
T：7天未排便、医生大便正常； 病房护士与麻醉；死亡时间
重要的健教要记录：特殊的健康指导如便秘饮食
指导、母乳喂养指导等
13、皮试结果阳性护理记录需记录，不需要 加（）。
14、病危病重特殊用药，特殊要求时要班班 记录，如多巴胺，血液制品、精神类药品 等。
15、护士长签名用红笔,斜线颜色用蓝笔画， 所有新入院及病危，病危班班签，病危三 天内要有护士长查房记录
特殊情况记录说明
体温单
⑴体温单：外出、拒测不能太多，过多说明 测量时间安排不合理或是沟通不到位，外 出回室后要补测，绘在相应时间栏内，体 温的留取，按规范要求。
评估问题及措施要记录在病历中（以病历为准）
坠床风险： 使用约束带要有知情同意及 记录（躁动）
动态评估：有变化要记录
四、热点问题讨论（2）
关于护理记录若干问题
什么情况下需记录？
危、重，病情变化 入院、有创检查治疗、手术、转科、转院
哪些属病情变化？ 基础护理是否需要记录？--- 常规不需要记录
健康教育是否需要记录？---一般不需记录
双横线 标示不得抹去原来字迹（修改 不超过两次） 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应 在左侧并用“/”相隔 4、应用中文和医学术语 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时 制、国际记录方式：2015-08-08-15:08
四、热点问题讨论（1）
1、各种护理评估：
入院评估、安全风险评估单：跌倒、压 疮等不入档或经主管部门备 案入档
“病例书写规范”---是指南、规范 “病例书写规范”---但不能涵盖所有书写细节
报告内容
1 指导思想 2 书写原则 3 基本规则和要求 4 焦点问题讨论 5 书写注意点与特殊情况记录说明
一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的 通知电子病历相关要求等级医院审评要求
2、与临床护理相适应
五、书写注意点（2）ຫໍສະໝຸດ Baidu
注意把握书写度
• 不要书写过多，增加护士书写负担
医嘱、一般用药、基础护理、健康教育等
• 不要记录过少，仅危重病人才记录
每病人均要有护理记录单
• 增加表单要按规范备案
五、书写注意点（3）
注意记录要把握度
住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及 突发事件
时需要详细记录
外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心里突变
五、书写注意点（6）
记录要体现护理内涵
客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、
嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。
“一般情况好” “术中顺利” 病 “病情平稳” 历 “发热” “加强基础护理...做好...密切观 察”
五、书写注意点（7）
重点突出
突出生命体征，病情变化，专科护理等指标 或客观描述
护理病历——折射、考量
护士“责任心”
护士与病人距离
护士专科水平
护理质量
法律意识等
特殊情况记录说明
护理记录单：
特殊情况记录说明
1、记录频次：病人病情变化随时记录，病情 危、重患者每班至少记录一次。
特殊情况记录说明
2、记录内容：患者病情变化、护理措施及效 果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护、上级 部门要求的客观内容。
五、书写注意点（4）
注意把握书写度
重要护理措施： 吸氧、吸痰、气管插管等 医嘱：生命体征、出入量、专科指标等 单项监测：实时记录，无需记录病情 手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、 引流管、导管护理等
五、书写注意点（5）
记录要体现护理内涵
内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模糊、嗜睡、 浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等
特殊情况记录说明
2、儿科体温单一般患者每天测量体温（≥5 岁的患儿测量脉搏）2次（6:00-14:00）， 新生儿体温单一般患者每天测量体温4次 （6:00—10:00-14:00-18:00），体温超过 正常的患儿按病历书写规范进行测量。≥7 岁的患儿第一天测血压记录于体温单。
谢谢
护理病历书写要求
泗洪县妇产儿童医院 朱素娟
2018-04-18
护理病历？
护理病历：是指护士在临床护理活动过程中
形 成 的全部文字、符号、图标 等资料的总和。
护理病历作用
是医疗过程中的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力
怎样书写护理病历
特殊情况记录说明
3、转科： 转出科室：生命指征、皮肤、导管、病情 栏内写因XXX情况转XX科继续治 疗。 接收科：生命指征、皮肤、导管、病情栏 内写，由XX科转入我科继续治疗。
特殊情况记录说明
4、医嘱病重患者：如果没有特殊情况如皮肤 黏膜、导管等，生命指征也算是一次记录；
5、采取护理措施的要有评价，反映动态变化， 体现记录的连续性。