二甲创建PDCA

四、Action(处理）
1.从前期监测数据可以看出目前我科采取的提高手卫生依从性的措施是 行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽 查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我科手卫生依从性正逐 步达到二甲评审要求。今后院感科将继续运用以上措施，持续推进我 科的手卫生工作。 2.对各种问题的总结： 1）院感科将持续关注我科洗手有关的硬件设备的改造和管理工作， 向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。 2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员的手卫生培训，今后 也要偏重于对这部分人员抽查、考核。 3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说 话。 4）指导对速干手消毒剂的合理使用，尽量在合适位置都配备有速干 手消毒剂。通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管 理进行持续改进。
二甲创建之路之路还很漫长，革命尚未成 功，同志们仍需努力！！！
希望我们每天都能以足够的热情、充满信 心、充满希望去完成每一件事。
根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：
• 一、Plan(计划） 1. 资料收集：通过每月对本科 室部分医护人员的手卫生依从 性情况进行抽查，得到2015年1 月到2015年4月我科医护人员手 卫生合格率数据。如图2：
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1月 二月 三月 四月
二、DO(实施）
1.改造洗手条件：2015年6月、8月、10月、12月由我科、院感科逐级向 上级领导提出申请，逐步对我科洗手设备进行了改造，到2015年12 月末该任务基本完成。同时院感科也督促我科室在病房及医护办公室 适当位置设置了速干手消毒剂。 2.在急诊科室走廊、病房张贴手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指 针宣传图，提醒全体医护人员时刻注意手卫生。 3. 培训：院感科对全院职工每年定期进行手卫生的培训，包括定期开展 培训讲座和到我科进行洗手和擦手知识与方法强化训练，并举办手卫 生活动周，时间持续一月。 4. 依据《白河县人民医院手卫生质量评价表》及《医务人员手卫生依从 性监测表》，每月科室进行自查、打分，并将两表上交院感科。院感 科根据两表总体情况，计算出当月我科医护人员手卫生合格率。每月、 每季度院感科到科室进行抽查，依据两表评价、打分，计算当期医护 人员手卫生合格率。院感科工作人员将对以上数据及时进行分析、总 结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给急诊科，并根据考核制 度对不合格个人做出一定程度上的经济惩罚。
• 宁做一棵树不愿做一棵草2016-06-27 16:25 • 人的生活方式有两种，第一种是像草一样活着。你尽管活着，每
年还在成长，但是你毕竟是一颗草；你吸收雨露阳光，但是长不大。 人们可以踩过你，人们不会因为你的痛苦而产生痛苦；人们不会因为 你被踩了，而来怜悯你，因为人们本身就没看到你。所以，我们每一 个人都应该像树一样成长。即使我们现在什么都不是，但是只要你有 树的种子，即使被人踩到泥土中间，你依然能够吸收泥土的养分，自 己成长起来。也许两年、三年你长不大，但是十年、八年、二十年， 你一定能长成参天大树，当你长成参天大树以后，遥远的地方，人们 就能看到你；走近你，你能给人一片绿色、一片阴凉，你能帮助别 人。即使人们离开你以后，回头一看，你依然是地平线上一道美丽的 风景线。树，活着是美丽的风景，死了依然是栋梁之才。活着死了都 有用，这就是我们每一个人做人的标准和成长的标准。
环境
3.确定目标
• 根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》 及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手 氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断 提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依 从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上
三、cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱeck(检查）
自执行以上措施以来，我科医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强， 手卫生依从性也有了很大提高。一年间手卫生合格率的季度监测数据对比图 中看到（如图4）：2015年前半年数据增长缓慢，且整体水平较低（25%— 30%）。但到2015年后半年运用PDCA进行管理以来，手卫生依从性出现了 大幅增高，第一季度就能达到40.0%，且到第三季度，已经能达到70%。 PDCA管理的优势性逐渐显现。 90 80 70 60
• 二甲创建路还很漫长，需要我们共同努力 • 这是一个人难以完成的任务，需要一个坚 强的团队共同完成
何为PDCA
• P-plan 计划：界定问题，确定目标，规划 人、物、对策实施步骤及评估基准； • D-do实施：落实执行计划； • C-check检查：将执行成果与计划中的评估 基准进行比较； • A-action处理：对未达到目标的项目，采取 对策进一步PDCA，以达成目标。若以达成 或超越目标，则将此新对策标准化。
图二
2.分析原因： 根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个 方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：
培训 培训形式单一 科室监控欠有力 参加人员数量不足 新进人员未能及 时培训 带教实习生未规范示范 考核机制不完善 考核机制不完善 制度
未熟练掌握洗手指征 洗手设施不完善 缺乏正确执行手卫生知识 工作忙碌，无时间洗手 未认识到洗手价值 人员 手卫生用品取得不方便 科内洗手氛围不足
4.计划
1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把 部分医院水龙头改造成脚踏式水龙头提出具体建 议，增设干手、速干手消毒剂等设备； 2）印制宣传画板，将七步洗手法张贴于各每个水池 墙面上； 3）制定培训计划，由院感科和急诊科定期培训。 4）本科室每月自查，自查情况以报表形式上报院感 科；院感科每季度下科室抽查，抽查结果将反馈 给科室，结合考核制度，进行有效奖惩。
急诊科手卫生依从性PDCA管理
• 医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医 疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大 威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的 主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感 染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生 （handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手 消毒和外科手消毒的总称。从2015年起我科开展 了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。 为提高医护人员手卫生依从性，我科于2015年将 PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人 员手卫生依从性有很大程度的提高。
50
40 30 20 系列 1 系列 2
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类别 1
类别 2
类别 3
类别 4
• 但是在实际抽查中，我们仍发现相对于医生和护士，医生 对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠 缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时 候能够做到手卫生，但是对洗手指针、洗手时刻掌握得还 不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对 上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数 差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程 度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师 忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对洗手液、速干 手消毒剂的每人每床消耗量还没有做到详细数量统计，缺 乏相应数据佐证手卫生依从性的提高。另外，因为各种原 因，目前我院洗手、干手设备等还不够完善。