二甲创建PDCA
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
感谢您的观看
目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。
PDCA循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用
PDCA循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用摘要】构筑PDCA循环为基础的医院全面质量管理体系，促质量、服务、安全管理等持续改进，不仅适用于二级医院评审准备工作，而且有助于巩固医院质量管理长效机制。
【关键词】 PDCA 管理评审准备【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0084-02Use of PDCA circulation in Preparation of the First classLevel two Hospital Accreditation／YU rongqiang,SHEN lan,QUE ting.【Abstract】 It is not only suitable for the preparation of first class level two hospital accreditation，but also long—term mechanism to consolidate the hospital management to establish a PDCA circulation—based on hospital comprehensivequality management system to get the continuous improvement of hospitalquality,service and security management.【Key words】 PDCA management Accreditation Preparation原卫生部在总结我国第一周期医院评审评价和医院管理年活动等工作的基础上，组织制定了一系列医院评审评价相关文件，并借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家(地区)的医院评审评价经验，出台了《二级甲等综合医院评审标准(2012年版)》。
原上海市卫生局、上海市医院综合评价（评审）中心，根据原卫生部的要求，结合上海市医院的实际情况，制定了《上海市二级甲等综合医院评审标准(2012年版)》，条款设置遵循PDCA循环原理。
《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-
是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总第一章医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务1-2 -五、基本医疗保障服务管理-3 -六、保障患者合法权益-4 -七、投诉管理-5 -八、就诊环境管理-6 --7 -第三章患者安全、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤-8 -八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-9 --10第四章医疗质量安全管理与持续改进、医疗质量管理组织【B 】符合“ C ”，并1•有指定部门统一收集、 核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2•有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4. 医护人员对不良事件报告制度的知 晓。
【A 】符合“ B ”，并1. 建立院内网络医疗安全 （不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3. 改进安全（不良）事件报告系统的敏医务科1 临床各科室2、 微机中心1医务科2B1、2、3资料查阅：明确 医疗安全（不良）事件上 报的归口部门，有收集、 核查、登记、分析、上报 资料，并制定整改和防范 措施B4访谈：抽查医护人员不 良事件报告制度的知晓情 况并评估Al 、2现场查看：院内医 疗安全（不良）事件直报 系统及数据库A3资料查阅：有效降低不 良事件漏报率的 PDCA 案 例、医疗质量管理与持续改进四、462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
七、麻醉管理与持续改进4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系、护理人力资源管理、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
引流管 其它
总计
4
0
5
5
1
7
7
0
9
5
0
8
4
1
7
统计栏
工具三 鱼骨图
是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。
方法
未及时 退药
药物拼用
医嘱 改变
人员
机器
改为口 服药
冰箱 故障
静脉条 件差
缺乏产 品说明
材料
发药错误
静脉输注 液浪费
有效期短
• 引发和产生创造思维的阶段
– 平等 – 依次发言 – 相互补充，但不能批驳 – 鼓励奔放无羁的创意 – 记录、重复
• 整理阶段
– 评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记录 具体事件频率的表格。
月份
1月 2月 3月 4月 5月
2007年意外拔管数据收集表
胃管
1 2 2 3 2
气管插 管
• 确定CQI是解决该问题的最佳途径 • 定义问题的范畴
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
• 领导层指定的重要领域
XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用
• 内/外部顾客的抱怨
“CT预约排队时间太长了！”
• 不良事件或近似错误
严重不良事件
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
“C”阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的差别 • 得出结论
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
⼆甲评审--PDCA条款统计及⽀撑材料解析⼆甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第⼀章医院功能任务
六、具有承担公⽴医疗卫⽣中⼼功能任务的能⼒和资源（可选，县医院为必选）
第⼆章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
⼋、就诊环境管理
第三章患者安全⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤
⼋、防范与减少患者压疮发⽣
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进⼀、医疗质量管理组织
⼆、医疗质量管理与持续改进
四、
七、⿇醉管理与持续改进
⼗六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进⼀、确⽴护理管理组织体系
⼆、护理⼈⼒资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
二甲复审财务管理制度pdca
二甲复审财务管理制度PDCA引言在当今全球商业竞争日益激烈的环境中，企业越来越注重对财务管理制度的审查和改进，以确保财务决策的准确性和可靠性。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种持续改进的管理方法，可以应用于企业的财务管理制度。
本文将详细探讨二甲复审财务管理制度PDCA的经验和实施方法。
二级标题制订计划（Plan）制定计划是PDCA循环的第一步，它是二甲复审财务管理制度的起点。
在这个阶段，企业需要根据实际情况和要求制定财务管理制度的目标和目标。
合理的目标和目标将为后续的实施和监控提供指导。
制定计划阶段的关键活动包括： - 确定财务管理目标 - 制定实施计划 - 定义资源需求 - 设定时间和里程碑实施执行（Do）一旦制定了计划，接下来是财务管理制度的实施和执行阶段。
在这个阶段，企业需要确保制定的计划得以正确地执行和实施。
同时，这个阶段也是发现问题和挑战的时候。
实施执行阶段的关键活动包括： 1. 资源配置和管理 2. 规范操作流程 3. 加强内部沟通和合作 4. 监测和记录执行过程中的数据和信息检查评估（Check）在实施阶段之后，企业需要对财务管理制度的执行情况进行检查和评估。
这是一个关键的环节，帮助企业了解制度的效果和问题，为下一步的改进提供依据。
检查评估阶段的关键活动包括： - 收集和分析数据 - 进行对比和评估 - 发现差距和潜在问题 - 形成改进建议改进行动（Act）根据检查评估的结果，企业需要采取适当的改进行动来纠正问题和提高财务管理制度的效果。
改进行动是PDCA循环的最后一步，也是复审阶段的核心内容。
改进行动阶段的关键活动包括： 1. 制定改进计划 2. 实施改进措施 3. 监测改进效果 4. 定期复审和更新财务管理制度三级标题制定财务管理目标制定财务管理目标是财务管理制度PDCA循环的首要任务。
企业需要明确财务管理制度的目标，如提高财务信息的准确性和及时性、优化财务决策的效果等。
医院pdca项目活动实施方案
医院pdca项目活动实施方案医院PDCA项目活动实施方案。
一、项目背景。
医院作为一个重要的医疗机构，为了提高服务质量和管理水平，需要不断进行项目活动的实施和改进。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种持续改进的管理方法，通过不断地计划、执行、检查和调整，来达到持续改进的目的。
因此，本文档旨在制定医院PDCA项目活动的实施方案，以提高医院的管理水平和服务质量。
二、项目目标。
1. 提高医院管理水平，优化工作流程，提高工作效率；2. 提升医院服务质量，增强患者满意度；3. 减少医疗事故和医疗纠纷的发生，提高医疗安全水平。
三、项目内容。
1. 制定PDCA项目活动实施计划。
在项目开始前，需要制定详细的PDCA项目活动实施计划，包括项目的具体内容、执行时间表、责任人和执行步骤等。
确保项目实施过程中有条不紊地进行。
2. 宣传和培训。
在项目开始前，需要对医院全体员工进行PDCA项目活动的宣传和培训，让员工了解PDCA循环的重要性和实施方法，增强员工的参与意识和执行力。
3. 实施PDCA项目活动。
根据实施计划，逐步推进PDCA项目活动，确保每个环节都得到有效的执行。
在实施过程中，及时收集数据和反馈信息，为后续的检查和调整提供依据。
4. 检查和评估。
在项目实施过程中，需要定期对项目进行检查和评估，了解项目的进展情况和存在的问题，及时发现并解决问题，确保项目顺利进行。
5. 调整和改进。
根据检查和评估的结果，对项目进行调整和改进，不断优化项目的执行方案，提高项目的实施效果和成效。
四、项目执行流程。
1. 制定PDCA项目活动实施计划。
-明确项目目标和内容。
-制定执行时间表。
-确定责任人和执行步骤。
2. 宣传和培训。
-开展PDCA项目活动的宣传工作。
-组织员工参加PDCA项目活动的培训。
3. 实施PDCA项目活动。
-按计划逐步推进项目实施。
-确保每个环节得到有效的执行。
4. 检查和评估。
-定期对项目进行检查和评估。
PDCA 循环在创建二甲医院中的应用
评 审的医院参观 、 学习， 通过 交流 ， 学到 了先进 经验 ， 启 发 ｒ创 建思路 ， 对 评 审 标 准 有 了更 深入 的 理 解 。
２ ． ３ 加 强检查 ， 查 找 问题
２ ． ３ ． １ 现场 督查 ， 重 在 解 决 实 际 问题 院领 导每 周 参 加 全 院 行政大 查房 ， 简 单 问题 现 场 解 决 ， 疑 难 问 题 提 交 领 导 小 组 会 议 讨论 ； 创建领 导小组每 周召开专题 工作会议 ， 对 职 能 科 室 提 交 的 涉 及 医 院管 理 、 医疗安 全 、 院感控 制、 药剂 管理 、 后 勤 保 障 及 消防安全 等方 面的问题进行 认真分析 ， 共 同制订解决 方案 ； 创
竺 垦 王 塑
生！ 旦箜 鲞箜 期 Ｌａ ｂ Ｍ ｅ ｄ Ｃ ｌ ｉ ｎ ， Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． １ ７
・
・
２ ４８ ９ ・
管理科 学 ・
Ｐ ＤＣ Ａ 循 环在 创 建 二 甲 医 院 中 的应 用
实际工作 中， 应做到不断发现问题 、 持续改进问题 ， 将 医 疗 质 量 的 提 高 视 作 渐 进 的过 程 ， 不 可 能 一 蹴 而 就 。Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 循 环 是 全 面
质 量 管 理 应 遵 循 的原 理 ， 适 用于 医院评 审所涉及 的医院质量 、 服务、 安全 、 管 理 等 方 面 的持 续 改进 【 ４ ］ 。 ２ Ｐ Ｄ ＣＡ循 环 在 二 甲 医 院 创 建 中的 具 体 运 用 ２ ． １ 制订计划 ， 确 立 目标
国家卫计 委（ 原 卫生部 ） 于 ２ ０ １ ２年 颁 布 了《 二 级 综 合 医 院 评审标准 （ ２ ０ １ ２年 版 ） 》 ， 其 中的编 制说 明指 出 ： 评 审 工 作 将 强 调 由技 术 评 价 ， 向“ 以患者 为 中心 ” 的 医 院 系 统 性 评 价 目 标 转
等级医院评审标准下的PDCA工具图PPT课件
总结词：目标可行性评估
04
详细描述：在制定目标后，需要对目标的可行性进行评估，确保目标 既不过于保守，也不过于激进，能够实现并具有挑战性。
制定计划
总结词
制定实施计划
详细描述
根据目标和实际情况，制定具 体的实施计划，包括实施时间 表、责任人、资源需求等。
总结词
计划风险评估
详细描述
在制定计划后，需要对计划的 风险进行评估，预测可能出现 的风险和问题，并制定相应的
题的根源和原因。
02
描述
分析问题需要运用科学的方法和工具，对检查结果进行深入分析，找出
问题的关键因素和根本原因，为提出改进措施提供依据。
03
示例
在等级医院评审中，分析问题需要对医院存在的问题进行深入分析，找
出问题的根源和原因，如医疗流程不合理、服务态度不端正等，为提出
改进措施提供依据。
提出改进措施
数据分析
对收集的数据进行分析，了解计划的 执行情况和存在的问题。
反馈与调整
及时向相关部门和人员反馈监测结果， 对计划进行必要的调整和改进。
持续改进
根据监测结果和数据分析，持续改进 计划，提高计划的实施效果和医院的 运营效率。
04
检查阶段（C）
检查结果
总结
在检查阶段，需要对各项工作进 行全面、细致的检查，确保各项
激励与奖励
对在改进工作中做出突出 贡献的员工进行激励和奖 励，激发员工参与改进工 作的积极性和创造性。
感谢观看
THANKS
工作符合标准要求。
描述
检查阶段是PDCA循环中非常重 要的环节，通过对工作结果的检 查，可以发现存在的问题和不足， 为后续的分析和改进提供依据。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
二甲复审财务管理制度pdca
二甲复审财务管理制度pdca二甲复审财务管理制度PDCA一、制度目的：为保障二甲医院复审财务工作的规范性和透明度，促进财务管理工作的科学化和有效性，特制定此管理制度。
二、适用范围：本制度适用于二甲医院所有与复审财务相关的职能部门和人员。
三、PDCA循环管理模式1.计划阶段：（1）确定年度预算：根据上一年度的经验和市场情况，结合医院发展战略，制定本年度预算。
预算内容包括：收入、支出、投资等方面。
（2）编制年度复审计划：根据上一年度复审情况和本年度预算要求，编制本年度复审计划。
计划内容包括：时间节点、复审对象、复审内容等方面。
2.执行阶段：（1）收集资料：按照计划要求，收集相关部门及人员提供的各项资料，并进行归档备查。
（2）核对账目：对各个科室提供的账目进行核对，确保数据准确无误，并及时纠正错误。
（3）整理报表：将核对后的数据整理成报表，并加以分析，为下一步决策提供依据。
3.检查阶段：（1）内部审核：由内部审计部门进行内部审核，对各个科室的账目进行全面检查，发现问题及时纠正。
（2）外部审计：由专业的第三方机构进行外部审计，确保复审工作的公正性和客观性。
4.改进阶段：（1）分析问题：对复审过程中发现的问题进行分析，并找出产生问题的原因。
（2）制定改进措施：根据问题分析结果，制定相应的改进措施，并明确责任人和时间节点。
（3）推行改进措施：将制定好的改进措施落实到位，并跟踪执行情况。
如有需要，可适时调整措施。
四、管理要求（1）严格执行预算管理制度，确保收支平衡。
（2）加强对各个科室财务管理工作的监督和指导，规范财务管理流程和操作规范。
（3）加强内部审计工作，及时发现并纠正存在的问题。
（4）积极开展培训活动，提高员工财务管理水平和意识。
五、责任与考核（1）各职能部门应按照本制度要求，认真履行职责，确保复审工作的顺利进行。
（2）对于未按照本制度要求执行的人员和部门，将进行相应的考核和惩处。
（3）对于复审工作质量不合格或存在问题的部门和人员，将进行相应的整改和追责。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
评审方法----―追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务 全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起 。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病 人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院 对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章医院功能任 务 第二章医院服务
节
6 8
条
27 37
款
29 48
核心条款★
3 3
第三章患者安全
第四章医疗质量安 全管理与持续改进 第五章护理管理与 质量持续改进
10
23
25
141
26
322
6
13
5 11
63
31 60
321
53 105
583
1 7
33
第六章医院管理
能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不 能由医院自行决定即可开展的项目
评审结论
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等
级证书及标识。
新一轮等级医院评审工作的特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进 • 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P A P
C D
C D A C P D
二甲评审“A”阶段主要任务
医院大门口宣传栏：
二甲评审“A”阶段主要任务：
（一）做好两项特殊培训：质量管理工具和如何召开质量持续改进工作会；
（二）标准条款性质结果：持续改进，成效良好，体现PDCA。
进门侧壁宣传栏：
二甲评审如何进一步提高执行力？
对职能科室来说，精细管理：
岗位──告诉员工该做什么样的事；
程序──告诉员工怎样做事；
标准──告诉员工做事的程度；
制度──告诉员工做错事的后果；
执行──按上述规定进行检查和考核。
住院部宣传栏：
二甲评审如何进一步提高执行力？
对临床科室来说做到“严、实、快、新”：
一要“严”，积极进取，增强责任意识；
二要“实”，脚踏实地，树立实干作风；
三要“快”，只争朝夕，提高办事效率；
四要“新”，开拓创新，改进工作方法。
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环境
3.确定目标
• 根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》 及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手 氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断 提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依 从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上
四、Action(处理）
1.从前期监测数据可以看出目前我科采取的提高手卫生依从性的措施是 行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽 查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我科手卫生依从性正逐 步达到二甲评审要求。今后院感科将继续运用以上措施，持续推进我 科的手卫生工作。 2.对各种问题的总结： 1）院感科将持续关注我科洗手有关的硬件设备的改造和管理工作， 向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。 2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员的手卫生培训，今后 也要偏重于对这部分人员抽查、考核。 3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说 话。 4）指导对速干手消毒剂的合理使用，尽量在合适位置都配备有速干 手消毒剂。通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管 理进行持续改进。
根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：
• 一、Plan(计划） 1. 资料收集：通过每月对本科 室部分医护人员的手卫生依从 性情况进行抽查，得到2015年1 月到2015年4月我科医护人员手 卫生合格率数据。如图2：
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1月 二月 三月 四月
图二
2.分析原因： 根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个 方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：
培训 培训形式单一 科室监控欠有力 参加人员数量不足 新进人员未能及 时培训 带教实习生未规范示范 考核机制不完善 考核机制不完善 制度
未熟练掌握洗手指征 洗手设施不完善 缺乏正确执行手卫生知识 工作忙碌，无时间洗手 未认识到洗手价值 人员 手卫生用品取得不方便 科内洗手氛围不足
三、check(检查）
自执行以上措施以来，我科医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强， 手卫生依从性也有了很大提高。一年间手卫生合格率的季度监测数据对比图 中看到（如图4）：2015年前半年数据增长缓慢，且整体水平较低（25%— 30%）。但到2015年后半年运用PDCA进行管理以来，手卫生依从性出现了 大幅增高，第一季度就能达到40.0%，且到第三季度，已经能达到70%。 PDCA管理的优势性逐渐显现。 90 80 70 60
• 二甲创建路还很漫长，需要我们共同努力 • 这是一个人难以完成的任务，需要一个坚 强的团队共同完成
何为PDCA
• P-plan 计划：界定问题，确定目标，规划 人、物、对策实施步骤及评估基准； • D-do实施：落实执行计划； • C-check检查：将执行成果与计划中的评估 基准进行比较； • A-action处理：对未达到目标的项目，采取 对策进一步PDCA，以达成目标。若以达成 或超越目标，则将此新对策标准化。
急诊科手卫生依从性PDCA管理
• 医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医 疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大 威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的 主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感 染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生 （handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手 消毒和外科手消毒的总称。从2015年起我科开展 了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。 为提高医护人员手卫生依从性，我科于2015年将 PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人 员手卫生依从性有很大程度的提高。
4.计划
1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把 部分医院水龙头改造成脚踏式水龙头提出具体建 议，增设干手、速干手消毒剂等设备； 2）印制宣传画板，将七步洗手法张贴于各每个水池 墙面上； 3）制定培训计划，由院感科和急诊科定期培训。 4）本科室每月自查，自查情况以报表形式上报院感 科；院感科每季度下科室抽查，抽查结果将反馈 给科室，结合考核制度，进行有效奖惩。
• 宁做一棵树不愿做一棵草2016-06-27 16:25 • 人的生活方式有两种，第一种是像草一样活着。你尽管活着，每
年还在成长，但是你毕竟是一颗草；你吸收雨露阳光，但是长不大。 人们可以踩过你，人们不会因为你的痛苦而产生痛苦；人们不会因为 你被踩了，而来怜悯你，因为人们本身就没看到你。所以，我们每一 个人都应该像树一样成长。即使我们现在什么都不是，但是只要你有 树的种子，即使被人踩到泥土中间，你依然能够吸收泥土的养分，自 己成长起来。也许两年、三年你长不大，但是十年、八年、二十年， 你一定能长成参天大树，当你长成参天大树以后，遥远的地方，人们 就能看到你；走近你，你能给人一片绿色、一片阴凉，你能帮助别 人。即使人们离开你以后，回头一看，你依然是地平线上一道美丽的 风景线。树，活着是美丽的风景，死了依然是栋梁之才。活着死了都 有用，这就是我们每一个人做人的标准和成长的标准。
二、DO(实施）
1.改造洗手条件：2015年6月、8月、10月、12月由我科、院感科逐级向 上级领导提出申请，逐步对我科洗手设备进行了改造，到2015年12 月末该任务基本完成。同时院感科也督促我科室在病房及医护办公室 适当位置设置了速干手消毒剂。 2.在急诊科室走廊、病房张贴手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指 针宣传图，提醒全体医护人员时刻注意手卫生。 3. 培训：院感科对全院职工每年定期进行手卫生的培训，包括定期开展 培训讲座和到我科进行洗手和擦手知识与方法强化训练，并举办手卫 生活动周，时间持续一月。 4. 依据《白河县人民医院手卫生质量评价表》及《医务人员手卫生依从 性监测表》，每月科室进行自查、打分，并将两表上交院感科。院感 科根据两表总体情况，计算出当月我科医护人员手卫生合格率。每月、 每季度院感科到科室进行抽查，依据两表评价、打分，计算当期医护 人员手卫生合格率。院感科工作人员将对以上数据及时进行分析、总 结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给急诊科，并根据考核制 度对不合格个人做出一定程度上的经济惩罚。
二甲创建之路之路还很漫长，革命尚未成 功，同志们仍需努力！！！
希望我们每天都能以足够的热情、充满信 心、充满希望去完成每一件事。
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• 但是在实际抽查中，我们仍发现相对于医生和护士，医生 对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠 缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时 候能够做到手卫生，但是对洗手指针、洗手时刻掌握得还 不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对 上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数 差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程 度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师 忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对洗手液、速干 手消毒剂的每人每床消耗量还没有做到详细数量统计，缺 乏相应数据佐证手卫生依从性的提高。另外，因为各种原 因，目前我院洗手、干手设备等还不够完善。