冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

‘Major’ risk factors
‘Clinically relevant non-major’ risk factors
Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction Hypertension Age > 75 years Diabetes mellitus Previous stroke, TIA, or systemic embolism
Vascular diseasea Age 65–74 years Female sex
(b) Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc (Note: maximum score is 9 since age may contribute 0, 1, or 2 points)
Scors 1 1 2 1 2 1 1 1 9
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk category
One ‘major’ risk factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors One ‘clinically
relevant non-major’ risk factor
低中危
DES 雷帕霉素 三联 3个月 2.0-2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0-2.5 后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月 后VKA单药终生抗凝
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
急性冠脉综合征
药物保守治疗
三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终生 2.0-3.0
CHA2DS2-VASc score >2
1
No risk factors
0
Recommended antithrombotic therapy OAC
Either OAC or aspirin 75–325 mg daily. Preferred: OAC rather than aspirin Either aspirin 75– 325 mg daily or no antithrombotic therapy. Preferred: no antithrombotic therapy rather than aspirin.
INR 2.0-3.0
阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg
低危或中危 阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg 伴出血风险
稳定冠心病
拟择期行PCI者
高危 避免DES，尽可能选择BMS
BMS VKA+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险高者2-4周 加用PPI 后VKA单药终生 INR 2.0-3.0
Points awarded 1 1or2
1 1 1 1 1or2 Maximum 9 points
冠心病合并房颤抗凝方案选择
稳定冠心病 急性冠脉综合征 经皮冠状脉介入治疗围手术期 冠脉旁路移植围手术期 冠心病伴心衰
稳定冠心病
药物保守治疗者
栓塞风险
治疗方案选择
高危
VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林
急性冠脉综合征
服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者
围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径
首选BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三 联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）
出血风险评估HAS-BLED
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristica Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years Drugs or alcohol (1 point each)
如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病 合并房颤抗凝治疗方案的关键。
风险评估（ESC房颤指南）
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc
出血风险评估 HAS-BLED
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
பைடு நூலகம்
(a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
急性冠脉综合征
服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者
术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300S） 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 避免DES 首选BMS 术后同NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联 抗凝疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后转为口服抗凝药 物单一抗凝。 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。
冠心病合并心房颤动患者 抗凝治疗方案的选择
前言
无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大 心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险 加倍。
大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事 件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合 并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小 板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。