冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

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心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策

高危出血风险患者PCI术后的抗栓
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现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。

2024年心房颤动指南解读抗凝治疗

心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。

因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。

2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。

本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。

首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。

对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。

对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。

而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。

对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。

其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。

目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。

对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。

对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。

此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。

另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。

对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。

同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。

而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。

在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。

最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。

比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。

当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。

问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。

NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。

无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。

PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。

问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。

为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。

因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。

房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。

目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。

对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。

瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。

既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。

高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。

本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。

【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。

经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。

而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。

如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。

1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。

如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。

或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择冠心病合并心房颤动（简称CABG-AF）是指冠状动脉搭桥手术合并心房颤动的一种状况。

CABG是冠状动脉搭桥手术的缩写，是为了治疗冠心病而进行的手术，而AF是心房颤动的缩写，是指心脏的心房部分出现不规则而快速的心律失常。

CABG-AF患者需要同时进行抗凝治疗，以预防栓塞并降低血栓的风险。

对于CABG-AF患者，抗凝治疗方案的选择应综合考虑患者的年龄、合并疾病、心功能状态等因素。

下面是一些常见的抗凝治疗方案：1. 口服抗凝药物：传统口服抗凝药物如华法林（warfarin）和达比加群（dabigatran）通常被用于CABG-AF患者的长期抗凝治疗。

这些药物作用于凝血系统中的维生素K，通过抑制凝血因子的生成来达到抗凝的目的。

然而，这些药物需要密切监测INR（国际标准化比值）并且需要定期调整剂量，还可能与其他药物发生相互作用。

同时，长期使用华法林等药物的患者需要定期到医院进行复查，有一定的麻烦和风险。

2. 新型口服抗凝药物：近年来，新型口服抗凝药物如利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和达他普利（dabigatran）等逐渐被用于CABG-AF患者的抗凝治疗。

与华法林相比，这些药物无需定期监测INR，剂量也相对稳定，使用更加方便。

此外，这些药物的抗凝效果与华法林相当，但出血风险相对较低。

然而，机制上，华法林等维生素K 拮抗剂对凝血因子具有全局性的影响，而新型口服抗凝药物针对特定凝血因子起作用，因此在一些特殊情况下可能需要格外小心使用。

3.心房颤动消融术：对于CABG-AF患者，心房颤动消融术是一种常见的治疗方法。

通过在心脏中进行消融操作，可以恢复心房的正常电信号传导，以恢复正常心律。

消融术对于一些需要长期使用抗凝药物的患者可能是一个有利的选择，因为消除心房颤动可以减少抗凝治疗的需求。

然而，患者是否适合心房颤动消融术需要医生根据患者的具体情况进行评估。

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。

【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。

随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。

冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。

同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。

二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。

该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。

2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。

以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。

三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。

总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展

冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。

因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。

本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。

一．冠心病合并房颤的流行病学房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。

房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。

PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。

二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。

WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。

结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。

WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。

【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

房颤患者常用抗凝药物选择

房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。

那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。

无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。

阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。

高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。

对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。

一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。

抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。

2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。

4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。

3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。

应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。

4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。

中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。

根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。

冠心病合并房颤患者的抗凝治疗

2005年7月2日著名演员古月因突发心肌梗塞去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率：一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患病率则显著增加（8%）非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌证外其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短率＜25%）、糖尿病中任一项
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d）
冠心病合并1项中危卒中危险因素可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d）常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择PPT课件

Scors 1 1 2 1 2 1 1 1 9
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk category
One ‘major’ risk factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors One ‘clinically relevant non-major’ risk factor
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
药物保守治疗
急性冠脉综合征
三联 3-6个月出血风险低者进一步延长时间加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月后VKA终生
急性冠脉综合征
服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者
服用口服抗凝药物的房颤患者假设需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。
术前停用抗凝药物最正确时机目前研究较少，建议CABG 前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。
紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素
冠心病伴心衰
冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝。

2024版冠心病合并房颤患者的抗凝选择

新型口服抗凝药（NOACs）
如达比加群、利伐沙班等，这些药物具有稳定的抗凝效果，无需常规监测凝血指标，且出血风险相对较低。
2024/1/29
11
联合抗凝治疗
2024/1/29
华法林联合抗血小板药物
对于冠心病合并房颤患者，尤其是那些接受PCI治疗的患者，可能需要联合使用华法林和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）以同时抑制血小板聚集和凝血因子合成。
收益，并咨询专业医师的意见。
2024/1/29
21
06
冠心病合并房颤患者抗凝治疗的挑战与展望
2024/1/29
22
提高抗凝治疗的依从性和安全性
优化抗凝药物选择
根据患者的具体情况，选择最适合的抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药物等，以提高治疗效
果和安全性。
加强用药监测
定期监测患者的凝血功能和相关指标，及时调整抗凝药物剂量，确保治疗的有效性和安全性。
注意事项
需定期监测凝血功能，调整药物剂量，以确保抗凝效果并降低出血风险。
7
新型口服抗凝药物
作用机制
新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂，通过抑制凝血酶的活性或Xa因子的活性来发挥抗凝作用。
适应症
注意事项
虽然新型口服抗凝药物使用方便，但仍需注意出血风险，尤其是高龄、肾功能不全等患者。
加强对医生的培训和教育，提高医生对冠心病合并房颤患者的诊疗水平和对抗凝药物的认知，为患者提供更加专业、精准的治疗服务。
2024/1/29
加强医患沟通
建立良好的医患沟通机制，及时了解患者的需求和疑虑，为患者提供个性化的治疗方案和用药指导，提高患者对治疗的信任度和满意度。

2024版冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案选择

择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。

1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。

优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。

缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。

作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。

效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。

药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。

糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。

肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。

同时，应定期监测肾功能和凝血指标。

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要
点
一、冠心病合并心房颤动患者的特点：冠心病和心房颤动是两种常见
的心脏疾病，二者同时存在的患者较多，且患者通常年龄较大，心功能较差，患病严重程度较高。

二、抗栓治疗的重要性：冠心病合并心房颤动患者存在较高的血栓风险，及时进行抗栓治疗对于预防血栓栓塞事件的发生具有重要意义。

三、药物选择和抗栓治疗策略：根据患者的临床特点和具体情况，选
择合适的药物进行抗栓治疗。

常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林
和氯吡格雷）、口服抗凝药物（如华法林和新型口服抗凝药物）等。

四、抗凝药物的使用：对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝药物的使
用是重要的治疗手段。

华法林是传统的口服抗凝药物，但需要监测INR值，并且与许多药物和食物相互作用。

新型口服抗凝药物（如达比加群和阿哌
沙班）相对方便，不需要频繁监测INR值，并且与其他药物和食物的相互
作用较少。

五、抗凝药物用药策略：根据患者的临床特点（如年龄、性别、合并
疾病等）和出血风险评估，选择合适的抗凝药物用药策略。

对于低出血风
险的患者，建议使用口服抗凝药物；对于高出血风险的患者，建议小剂量
抗凝治疗。

六、抗栓治疗的长期管理：抗栓治疗需要长期进行，对于患者来说需
要定期复诊和监测，以保证治疗的效果和安全性。

总之，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》提供了对于该群体患者抗栓治疗的指导和建议，有助于临床医生在治疗中更好地选择合适的抗栓药物和治疗策略，从而提高治疗效果，减少并发症的发生。

2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择(全文)

2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。

房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。

研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。

一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。

该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。

试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。

计划随访1年。

结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。

冠心病合并房颤患者的抗凝选择

3保患者的安全性。
华法林的优缺点及使用注意事项
优点
• 长期使用证实的疗效 • 监测指标稳定可控 • 可逆转 • 经济实惠
缺点
• 剂量调整复杂 • 容易与食物、药物相
互作用 • 需要定期检测国际标
准化比值（INR） • 有出血风险
使用注意事项
• 定期监测INR值 • 避免与其他药物相互作用 • 危险情况下，可紧急
使用维生素K拮抗剂 • 临时停药前务必咨询医生
新型口服抗凝药物的选择和使用
药物名称阿哌沙班达比加群利伐沙班索他洛尔
优点无需常规监测使用方便规律活动患者适用最大限度降低出血风险
缺点较高费用没有备选逆转剂长效性需要注意不能用于重度肾功能不全患者
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
冠心病与房颤的关系
冠心病与房颤是两种常见的心血管疾病，二者之间存在一定关联。了解两种疾病的相互影响有助于指导抗凝治疗方案的选择。
抗凝治疗的基本原则
1 减少血栓风险
抗凝治疗的核心目标是减少血栓形成的风险，降低患者的心血管事件发生率。
2 个体化治疗
针对每位患者的病情和危险因素制定个体化的抗凝治疗方案是非常重要的。
抗凝治疗的安全性评估
低出血风险
根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素评估出血风险，选择最适合的抗凝药物。
心血管事件发生率
了解患者的心血管病史、危险因素等，评估治疗的效果和潜在的不良事件发生风险。
合理化应用
根据患者的病情、意愿、资源等因素，制定个性化的安全合理的抗凝治疗方案。
抗凝治疗的合理化应用
1
患者教育
向患者普及抗凝治疗的必要性、注意
个体化管理
2