食管癌根治术后并发吻合口瘘患者的护理对策

食管癌根治术后并发吻合口瘘患者的护理对策

【摘要】目的探讨食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因及护理对策。方法对2005年8月至2009年6月我院256例食管癌根治术后患者的治疗护理进行系统回顾。术前给予充分准备，加强全身营养支持，术后做好口腔护理，实行有效的胃肠减压，保持胸腔引流管通畅，加强颈部伤口及病情的观察，指导合理饮食。结果256例患者术后并发食管胃吻合口瘘3例，颈部吻合口瘘12例，均采取保守治疗，死亡4例，余均治愈。结论完善术前及术后护理，能有效的降低吻合口瘘的发生率。

【关键词】食管癌；吻合口瘘；预防；护理对策

1 临床资料

2005年8月至2009年6月在我院进行食管癌根治术患者共256例，其中男188例，女68例，年龄36～79岁，平均593岁，手术方式为剖左胸根治术211例，剖右胸颈、胸、腹联合三切口45例，术后并发颈部吻合口瘘12例，占47%，食管胃吻合口瘘3例，占12%。以上患者均采取保守治疗，死亡4例，病死率为267%，其余均治愈。

2 吻合口瘘发生的原因

21 吻合技术手术3 d后出现的早期瘘多与吻合技术及手术中操作失误有关[2]。采用吻合器经胸进行食管胃胸内吻合，在减少吻合口瘘方面有良好的效果。

22 患者的全身营养状况差糖尿病、贫血、营养不良、低蛋白血症、食管贲门梗阻严重的患者是吻合口瘘的高发人群，也是护理的重点对象。

23 吻合口周围组织感染手术后吻合口处正常的黏膜屏障功能被破坏，口腔内的细菌进入吻合口周围；胸腔闭式引流不畅；或者抗生素使用不规范等都可以引起局部组织水肿、感染、糜烂，发生吻合口瘘。

24 吻合口张力过大食管癌根治术后具有抗返流功能的食管下括约肌被破坏，再加上胃上提至胸腔及吸气的负压作用，可使胃内的胃酸、胃酶、甚至胆汁、小肠液等返流至食管，以及胃排空缓慢，增加了吻合口的张力，引起吻合口瘘。

3 预防及护理对策

31 营养支持护理改善患者营养状态，提高机体抵抗力。手术前对于梗阻症状轻微的患者，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食避免进食粗、硬、刺激性食物，对于进食困难的患者，要了解有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，按医嘱予以输液、输血、补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。糖尿病患者因血糖过高，对低血糖耐受力差，造成切口愈合不良，易致吻合口瘘，

术前严格按照制定的食谱进餐，静脉滴注胰岛素，定时检测血糖，术前血糖控制在理想范围（7～9 mmol∕L）。术后采取胃肠外营养与内营养相结合，满足机体所需[3]。

32 口腔护理指导患者正确刷牙，予以朵贝氏液或淡茶水漱口。观察有无口腔内感染，治疗口腔溃疡、龋齿、牙周脓肿等，保持口腔清洁。术后每天口腔护理2～3次，指导患者咳痰后随时漱口，不宜将口水下咽。

33 胃肠减压的护理保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，改善吻合口血供，防止残胃扩张，减少消化液的浸泡和外漏，预防吻合口瘘至关重要。手术前插胃管要求与剖胸手术的位置同侧。如剖左胸手术时，胃管从左侧鼻腔插入，以利于管道的观察及护理，更有利于患者翻身。留置胃管的测量方法为从前额郑重发际至剑突，长度55 cm左右。术中因为食管胃吻合，胃被提升至胸腔，胃管的位置过深，可进入十二指肠，引流液呈深绿色或深黄色，可适当拔出少许胃管，经常用生理盐水冲洗管腔，定时挤压，使用一次性负压引流瓶，维持负压值在147～294 kPa。妥善固定胃管，每天更换固定胶布，及时擦去油渍、汗渍，观察并记录引流液的量、颜色、性质。胃管不慎脱出后不应重插，容易损伤吻合口[4]。胃管在术后第6天有肛门排气后拔出。

34 胸腔闭式引流管的观察及护理术后胸腔内感染、肺不张和胸腔积液等均可引起吻合口瘘。应保持引流通畅，每30 min挤压引流管一次，检查引流管内水注是否随呼吸液波动，密切观察引流液的量、颜色和性质。每天用生理盐水更换水封瓶内液体，严格无菌操作，防止逆行感染和气胸发生。做好留置管道的告知宣教。如发现引流液变浑浊或有唾液、乳糜液及胃肠液成分，引流液大于200 ml∕h，体温突然升高，不能缓解，全身大汗淋漓，脉搏细速，呼吸音减弱，白细胞计数升高征象时，应警惕有胸部吻合口瘘发生[5]，及时报告医生处理。

35 颈部伤口的观察及护理对行颈部吻合术的患者，指导患者取半卧位，头偏向患侧，头部垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动，翻身时注意头、颈、身成一直线。咳嗽时轻按压伤口，防止痰液污染伤口，可改善局部血液循环和减轻吻合张力。及时换药，如患者出现烦躁不安，持续发热，白细胞增多，颈部伤口红肿，压痛，皮下气肿，有水或食物外溢时即可确诊为颈部吻合口瘘[6]，应及时报告医生处理。

36 饮食护理食管癌根治术后的饮食护理是关键，术后过早进食，进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生。应指导患者严格遵守循序渐进的饮食原则。胃管拔出后第2天开始进食少量流质，温度适宜，细嚼慢咽，少量多餐，进食半小时以上方可平卧。按照流质3 d→少渣半流两天→半流两个月→软食→普食逐渐过渡，切忌暴饮暴食，禁烟、酒，禁食干、硬、刺激性食物，药片应粉碎后服用，睡觉时床头抬高10°～15°，防止反流性食管炎发生。

4 总结

食管癌根治术后最严重的并发症之一是吻合口瘘，一旦发生给患者的身心、

家庭、经济带来很大的负担[7]。护理的重点在于早期预防、早期发现、早期治疗，护士应具有扎实的专科理论知识和技能，及时发现吻合口瘘征象，采取有效的护理对策，就能有效的降低吻合口瘘患者的死亡率。

参考文献

[1] 邹卫普胸外科围手术期处理.南京：江苏科学技术出版社，2000：162163.

[2] 于长河，孙玉颚经胸腔食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的应用.中华胸心血管外科杂志，2000，16（2）：114115.

[3] 张秀玲，梁宏伟，郑丽娟食管癌术后食管胃吻合口瘘的预防护理对策.中国民族医药杂志，2008，14（11）：6869.

[4] 王玉玖，董圣军，刘典晓，等胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘.滨州医学院学报，2009，32（6）：9596.

[5] 刘亚丹25例食管癌术后胸腔吻合口瘘的护理体会.中国医学创新，2009，6（24）：103104.

[6] 楚娜莎浅谈中上段食管癌术后颈部吻合口瘘的原因及预防性护理.医学理论与实践，2009，22（3）：220221.

[7] 何海英食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因及护理对策.黑龙江医学，2004，28（11）：860861.