外科补液及肠外营养

⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70%
早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤
多发创伤
PN常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ）
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为
30～35kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（EN）
肠外营养（PN） PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天 消化吸收功能障碍
尤其是已存在营养不良者
PN常用适应证(1)
补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算
当天只补1/2量
特殊的已丧失量
有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？ >0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?
生理需要量
总液体量2000ml
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它
平均氮丢失（g）
18 49 54 114 136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 热氮比为：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
普外科补液与肠外营养 支持
临沂市肿瘤医院腹外二科 张玉良
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。
其它营养物质
Ca、Mg、P 多种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素பைடு நூலகம்
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法
又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展
TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注