胆囊癌指南解读共74页
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。
肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。
晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。
胆囊癌指南解读74页PPT
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
胆囊癌指南解读
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
胆囊癌诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会2019版)
（二）术中再次分期评估
● 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰 冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴 结的病理学检查，16 组淋巴结阳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可作为放弃根治术的依据。
● 对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏 远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。
● （1） Ⅰ型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧， 未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯 邻近器官或结构；
● （2）Ⅱ型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；
● （3）Ⅲ型：肝门型；T2 期包括颈部及胆囊管癌， T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或） 肝门血管结构；
癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。
6.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆 囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。
7.遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石 家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
8.吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。
4.“保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。
（二）可能的危险因素
1.先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种 先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激 引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约
10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。
2. 胆囊腺肌症：约 6% 的胆囊腺肌症患者合并胆囊 癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学 检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊
胆囊癌的诊治指南
心理支持与护理
心理咨询
提供心理咨询，帮助患者处理情绪问 题。
家庭支持
鼓励家庭成员提供情感支持，帮助患 者应对疾病。
应对策略指导
指导患者采用积极的应对策略，如放 松技巧和积极思考。
定期复查与随访
定期复查和随访，监测病情变化，及 时调整治疗方案。
05
胆囊癌的预防与筛查
预防措施
保持健康的生活方式
01
患者缺乏意识
部分患者对胆囊癌的认知不足，未能及时察觉早期症状，错过最佳治疗时机。 因此，公众应加强胆囊癌的宣传教育，提高自我保健意识。
03
胆囊癌的治疗方法
手术治疗
01
02
03
04
手术切除
对于早期胆囊癌，手术切除是 首选治疗方法，包括胆囊切除
术和扩大胆囊切除术。
淋巴结清扫
手术时应彻底清扫淋巴结，以 降低复发和转移的风险。
02
胆囊癌的早期诊断
早期诊断的重要性
提高治愈率
早期胆囊癌的治愈率相对较高， 因此早期诊断对于提高治愈率至
关重要。
减轻治疗负担
早期胆囊癌的治疗相对简单，对患 者身体损伤较小，有助于减轻治疗 负担。
提高生存质量
早期诊断有助于患者在最佳状态下 接受治疗，从而提高生存质量。
早期诊断的方法
01
02
03
体检
支持治疗
对于晚期患者，支持治疗也是 非常重要的，包括疼痛控制、 营养支持等。
随访观察
治疗后患者需定期进行随访观 察，以便及时发现复发和转移
，采取进一步的治疗措施。
04
胆囊癌的预后与康复
预后影响因素
肿瘤分期
早期胆囊癌的预后通常 较好，而晚期胆囊癌的
胆囊癌解读
• AJCC第7版胆囊癌TNM分期的改变包括：T3重新回到了III
期，T4重新回到了IV期，N1作为IIIB期的标志（与第5版相 比较，更加强调了淋巴结分站在胆囊癌分期中的特殊生物源自学表现），N2作为IVB期的标志。
NCCN V2 2012解读
• 截止2012年12月7日，NCCN Version 2 2012版本为最
• AJCC肿瘤分期第7版将胆囊癌淋巴结重新分为两站，与第5
版淋巴结分站相似（但是具体淋巴结的归属略有不同。门 静脉旁淋巴结从第5版的N2变成了第7版的N1）。同时将N1 、N2分别并入IIIB、IVB期。
• N1作为IIIB期，说明AJCC认为第一站淋巴结转移仍然可
能达到根治性切除的目的，并且其预后与IIIA期（T3N0） 相似，但是强调了出现淋巴结转移表明有其特殊的生物学 特性，同时也表明了淋巴结分期与手术方式选择的关系， 因为IIIB期的根治手术一定要联合规范的淋巴结清扫。
新版本。
Thank for Your Attentions
• TNM Staging for Gallbladder Cancer • T1 Tumor invades lamina propria (T1a) or muscular (T1b) layer • T2 Tumor invades perimuscular connective tissue, no extension beyond
• Yokoyama的诊断标准即瘤体中心位于胆囊管的即可诊断为
胆囊管癌，并随后将其分成肝门型（HH）、胆囊管汇合型 （CC），对其病理分型、手术方式、神经侵润、淋巴结转 移及预后等进一步分析，指出胆囊管癌有其特殊的生物学 特性。从临床首发症状，生物学特性，手术方式的选择， 胆囊管癌倾向于胆管癌的范畴。
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。
肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。
晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。
《胆囊癌诊断和治疗指南》要点
《胆囊癌诊断和治疗指南》要点【摘要】为规范胆囊癌的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因、胆囊癌的TNM分期、病理学类型、诊断依据、术前和术中评估、治疗原则与方法、随访等方面进行了全面论证。
强调术前应根据多排螺旋CT和（或）MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断；术中需结合快速冷冻切片病理学检查、淋巴结活组织检查（13ａ组、16组）再次进行胆囊癌TNM分期，以指导治疗方式的选择；并建立基于T分期选择肝切除范围、基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围，基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则。
1 主要流行病学危险因素及病因1.1 胆囊结石约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。
1.2 胆囊慢性炎症胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。
1.3 胆囊息肉近5％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能。
胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：⑴息肉直径＞10ｍｍ（约1/4发生恶变）；⑵息肉直径＜10ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；⑶单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3ｍｍ/6个月）。
年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察1.4 胰胆管汇合异常1.5 遗传学1.6 胆道系统感染1.7 肥胖症和糖尿病1.8 年龄和性别推荐１：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：⑴直径＞3cm的胆囊结石；⑵合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；⑶胆囊息肉直径＞10mm；胆囊息肉直径＜10mm 合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞3mm/6个月）；⑷合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；⑸胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；⑹胆囊结石合并糖尿病。
（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐2：出现下列情况时，建议间隔6～12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：⑴胆囊息肉；⑵年龄超过50岁，特别是女性；⑶肥胖症；⑷有胆石症或胆囊癌家族史。
胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点
胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点胆囊癌是指发生在胆囊的恶性肿瘤，我国的胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%到3.8%，排名第六位。
胆囊癌患者的5年总体生存率仅为5%，因此亟需加强对胆囊癌的预防和早期诊断。
为此，需要科学普及胆囊癌预防知识，进行早期干预和对高危人群的密切随访，以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念来提高胆囊癌的整体治疗效果。
胆囊癌的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症和“保胆取石”术后胆囊。
其中，胆囊结石的危险度更高，而具有恶变倾向的胆囊息肉则具有直径大于等于10mm、合并胆囊结石、胆囊炎、单发息肉或无蒂息肉、息肉生长速度快（生长速度大于3mm/6个月）和腺瘤样息肉等特征。
胆囊癌的TNM分期、病理学类型和临床分型是诊断胆囊癌的重要依据。
胆囊癌的TNM分期包括T（原发肿瘤）、N （淋巴结转移）和M（远处转移）三个指标。
胆囊癌的大体类型包括浸润型、息肉型、状型和黏液型等。
而胆囊癌的组织病理学分型则包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。
此外，XXX提出了胆囊癌的临床分型，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型。
最后，胆囊癌的临床表现也是诊断胆囊癌的重要依据之一。
常见的症状包括右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸和体重减轻等。
在临床实践中，医生需要综合分析患者的病史、体征和检查结果，以确定胆囊癌的诊断。
胆囊癌通常没有特异性临床症状，容易被其他疾病掩盖，例如胆囊炎、胆囊结石等。
当出现明显临床症状时，多数情况下已经是中晚期，表现为黄疸、发热和腹痛等。
在体检中，可以发现黄疸和右上腹包块等症状。
肿瘤标志物检查是诊断胆囊癌最常用的方法之一。
血清CA19-9和（或）癌胚抗原的升高是常见的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。
但是，在合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性较低。
影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段之一。
超声检查是筛查和观察的首选方法。
《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读·《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读最新版[关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。
2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。
本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。
明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。
和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。
可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症等。
指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。
若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。
对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。
指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。
胆囊癌的临床分期和分型。
本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。
(2020年)胆囊癌的诊治指南(最新课件)
2020-11-23
10
淋巴结清扫
• 根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3， 区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区 域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不 准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
2020-11-23
2
胆囊癌的诊断
• I类推荐：B超、CT、MRCP • IIA类推荐：ERCP、PTCD • IIB类推荐：PET-CT
2020-11-23
3
胆囊癌的病理类型
2020-11-23
4
TMN肿瘤分期 -- T
• Tx原发肿瘤无法评估
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• T0无原发肿瘤证据
• Tis原位癌
• T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
2020-11-23
14
肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
2020-11-23
15
意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。
T1a肿瘤侵及固有层
T1b肿瘤侵及肌层
• T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏
胆囊癌诊断和治疗指南讲课文档
现在一页，总共八十八页。
• 由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗
规范，目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的 认识和应用仍较为混乱。为此，中华医学 会外科学分会胆道外科学组基于循证医学 原则，通过深入论证制订了本指南，旨在 为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范 化、标准化提供指导性意见。
现在十六页，总共八十八页。
• ２ 胆囊癌的 ＴＮＭ分期和病理学类型
• ２．１ 胆囊癌的 ＴＮＭ分期 • 美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）和国际
抗癌联盟（ＵＩＣＣ）联合发布的ＴＮＭ 分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛 （表 １）［１３－１４］。
现在十七页，总共八十八页。
• 其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标
• ３．３ 多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）检查
现在二十三页，总共八十八页。
• ＭＳＣＴ检查准确率为８３．０％～９
３．３％，动态增强扫描可显示肿块或胆 囊壁的强化，在延迟期达高峰，可显示胆 囊壁侵犯程度、毗邻脏器受累及淋巴结转 移情况［１６－１７］。
现在二十四页，总共八十八页。
• ３．４ 磁共振成像（ＭＲＩ）检查 • ＭＲＩ检查准确率为８４．９％～９
• ３．１ 彩色多普勒超声检查 • 彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用
方法，其表现为：（１）息肉型；（２） 肿块型；（３）厚壁型；（４）弥漫型 ［１５］。
现在二十二页，总共八十八页。
• ３．２ 内镜超声（ＥＵＳ）检查 • ＥＵＳ检查经十二指肠球部和降部直接扫
描胆囊，可精确显示胆囊腔内乳头状高回 声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度， 以及肝脏、胆道受侵犯的情况［１５］。
现在二十九页，总共八十八页。
• Ｔ３期肿瘤 ＭＳＣＴ检查显示：胆囊浆膜